咳血.pptx

咳血,任丘市人民医院 急诊科 杨大雍,咳血：,占呼吸内科门诊量的7%-15%,也是呼吸内科常遇到急症之一,5%的咯血来自肺动脉系出血,由于肺循环压力低,多数出血量不大,95%咯血来自支气管动脉出血由于支气管属于体循环,其血管压力高,因此常常出血量大。 咯血的最常见原因是感染，占60%-70% 美国资料：感染性支气管炎26%、肺炎10%、 结核8% 南非：感染性支气管炎73%,一、咳血的定义,喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。, 大多为呼吸和循环系统疾病所致 咯血量与病变的严重程度并不完全一致 病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现,“痰” 颜色与性状： 鲜红色： 肺结核、支气管扩张、 支气管内膜结核。 粉红色： 急性左心功能不全。 暗红色： 肺梗塞。 铁锈色： 肺炎（肺炎双球菌性肺炎）。 砖红色胶冻样：肺炎（克雷白杆菌肺炎）。,根据咳血量的多少：,痰中带血：（丝、片、点、小块状） 血痰：（血与痰融合） 咳血：（主要为血液成分）,咳血量：,小量： 100ml/24小时 中等量：100-500ml/24小时 大量：标准不一，常用标准：500ml/24小时以上或一次咳血100500ml,伴随症状： 1、咳血伴发热多见肺结核，肺炎，肺脓肿，流行性出血热，肺出血型钩端螺旋体病，支气管肺癌等 2、咳血伴胸痛 多见于肺炎球菌肺炎，肺结核，废酸噻，支气管肺癌等 3、咳血伴呛咳多见于支气管肺癌，支原体肺炎等 4、咳血伴浓痰多见于支气管扩张、肺脓肿，空洞性肺结核继发细菌感染等 5、咳血伴杵状指多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等 6、咳血伴黄疸需注意钩端螺旋体病、肺栓塞、肺炎球菌肺炎等,二、咳血的常见病因,（一）呼吸系统疾病： 1. 气管、支气管疾病 气管、支气管肿瘤 支气管异物 （良性或恶性） 支气管扩张 支气管结石 支气管内膜结核 支气管腺瘤 急、慢性支气管炎 支气管囊肿,2.肺部疾病： 肺结核 肺隔离症 肺脓肿 肺曲菌病 原发性或转移性肺癌 肺挫伤 肺炎 特发性含铁血黄素沉着症 尘肺 肺吸虫病 肺血吸虫病,（二）循环系统疾病： 肺栓塞 左房粘液瘤 原发性肺动脉高压 纤维性纵膈炎伴肺静 肺动静脉瘘 脉阻塞 急性左心功能衰竭 结节性动脉周围炎 二尖瓣狭窄 高血压,常见病因,（三）其他疾病： 血小板减少 Wegener肉芽肿 白血病 遗传性毛细血管扩张症 再生障碍性贫血 白塞病 血友病 子宫内膜异位症 弥漫性血管内凝血 抗凝剂使用过量 流行性出血热 肺出血性钩端螺旋体病 肺出血-肾炎综合症,年龄： 青年人：肺结核、支气管扩张、 肺脓肿、风心病。 老年人：多考虑支气管肺癌。,三、咳血的机制： 支气管疾病： 结核 支气管扩张 支气管癌 炎症病变 侵蚀大血管壁 邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤 咯血,机制,肺部疾病： 肺结核 肺脓肿 肺癌 侵蚀、破坏血管（小动脉） 空洞内假性动脉瘤 咳血,机制,心血管疾病： 二尖瓣狭窄、左心衰 肺栓塞 肺静脉压力升高 肺动脉高压 静脉曲张破裂 支气管动脉扩张、破裂 咳血,四、咳血的病因诊断,1、病史 、症状（伴随症状）： 2、体检： 3、辅助检查：,咯血需要进行的基本实验室检查,外周血细胞计数、分类计数、血小板计 凝血功能测定：凝血酶原时间、部分凝血活原时间、 国际标准化比值 尿常规 痰细菌、真菌培养、痰病理细胞检测 PPD 血气分析 胸部X线、胸部CT 纤维支气管镜,（1）胸部X线,为诊断咳血的第一步，大约50%的病人胸片可呈非特异性的表现。 常规胸片 胸部高千伏摄影 气管、支气管体层摄影,（2）胸部CT 检查技术：,1. 常规CT扫描 2. 高分辨率CT扫描（HRCT） 3. 螺旋CT扫描 4. 超高速CT扫描,常规CT扫描：,适应症： 常规X线已发现病变，需进一步定位、定性诊断 常规X线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者 有助于选择活检部位，引导穿刺活检 增强扫描：静脉注射造影剂，增加对比度，有利于 血管和非血管组织或病变的鉴别。,螺旋CT扫描：,1、检查时间短，适用于急危重 2、对气管、支气管树及管腔有清楚的显示 3、对于微小病和转移病有较好的发现 4、减少造影剂的用量 5、展现出病变的立体方位、深浅度便于定 位和手术,（3）纤维支气管镜： 明确出血的部位和出血的原因, 在咯血减少或少量咯血可随时实行，大 量咯血时一般不宜进行检查。 止血后1周内进行，时间太长不利于确定 出血部位。,纤维支气管镜检查的作用：, 可确定病灶及出血部位。 对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。 对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片 或CT定位后经支气管肺活检也能明确诊断。 对一些少见病有重要价值，如支气管异物、 支气管内血管瘤等。 治疗。,纤维支气管镜检查： 高度怀疑有肺癌可能的及早行检查,男性 年龄大于40岁 胸片或CT上有异常 有40年以上的吸烟史 每日咯血量大于30ml或咯血已持续1周以上,五、鉴别诊断,与呕血的鉴别,咳血和呕血的鉴别要点,咳血 呕血 病史 呼吸道、肺或心脏病史 胃病、肝疾病史 症状 咯血前有喉痒感、异物感， 呕血前常感上腹不适 伴咳嗽咯血数天后仍有血痰 伴呕吐、呕吐后无血痰 出血方式 咳出 呕出，可为喷射状 血液性质 呈鲜红色，常带泡沫， 呈暗红色常混有食物 有痰液混合，呈碱性 呈酸性 粪便颜色 一般正常，当咯血咽下时 呕血数天内常见黑便 有便,六、咳血的治疗:,一般治疗 药物治疗 非药物治疗 大咯血并发症的治疗,一般治疗,1.卧床休息：避免搬动、颠簸、患侧卧位 2.镇静：选择地西泮、舒乐安定、苯巴比妥 3.镇咳：选择可待因、苯丙哌林、右美沙芬 4.加强护理：观察出血量、生命体征、预防 大咯血的并发症 5.吸氧：低流量吸氧,药物治疗： 1. 垂体后叶素 2. 血管扩张剂 3. 促凝血(止血)及抗纤溶药,垂体后叶素：,是大咳血的首选药物，疗效迅速而显著，故有“内科止血钳”之称。,用法：,大咳血： 25%葡萄糖液2040ml 垂体后叶素612U 缓慢静注 咯血持续: 5%葡萄糖液200500m1 反复咳血: 垂体后叶素1224U 缓慢静滴 用药的速度根据临床情况适当的调整,副作用： 头痛、面色苍白、心悸、恶心、 腹痛、排便感觉和血压升高。 禁忌症： 对高血压、冠心病、肺心病、心功能不全、孕妇及对本药有严重副反应的患者应慎用或忌用。,血管扩张剂：,普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱药 、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨酯等。,促凝血(止血)及抗纤溶药:,血凝酶 鱼精蛋白 酚磺乙胺 维生素K1 氨基己酸 对羧基苄胺 肾上腺色腙 中药(三七、云南白药)等。,外科治疗：,适应症： 24小时咳血量超过600m1，经内科治疗无效 反复大咳血，有发生窒息可能的患者 病变局限于一侧肺，而另一侧肺无病灶或病 灶稳定的患者 一般状态可接受手术治疗 有明确的出血部位 禁忌证: 出血部位不能确定 全身有出血倾向 全身状态差，肺功能代偿不全，肺活 量40% ，FEV1 40 。,大咯血并发症的治疗：,咳血并休克的抢救 咳血窒息的抢救 咳血后肺不张的抢救,咳血并休克的抢救：,建立静脉通路 检查血型、配血 对于大咯血病人即刻使用垂体后叶素等药物治疗 补充血容量 辅助应用升压药物 对有发生咯血休克危险的病人，早期考虑其它有效的止血措施，如手术治疗、支气管动脉栓塞等治疗措施。,咳血窒息的抢救：,排除积血、保持呼吸道通畅 应用阿托品预防咯血窒