腹腔感染中的多重耐药问题.pptx

腹腔感染中的多重耐药问题,Multidrug-Resistant Bacteria in Intra-Abdominal Infection,腹腔感染,Intra-abdominal infections (IAIs) 发生在腹腔内的感染，通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。,Classification scheme for intra-abdominal infections. Intra-abdominal infections are classified based on both the circumstance of origin (healthcare-acquired vs. community-acquired) and the extent of infection (uncomplicated vs. complicated).,分类,Pieracci, F.M. and P.S. Barie. Scand J Surg, 2007. 96(3): p. 184-96.,分类,分类,Dietmar H. Wittmann, Intra-abdominal Infections. 2010,1901-2000年由腹腔感染导致的死亡率,Dietmar H. Wittmann, Intra-abdominal Infections. 2010,正常肠道内细菌,Weigelt, J.A. Cleve Clin J Med, 2007. 74 Suppl 4: p. S29-37.,病原学,Dietmar H. Wittmann, Intra-abdominal Infections. 2010,Morrissey, I., et al. Pharmaceuticals (Basel), 2013. 6(11): p. 1335-46.,Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends,Hospital acquired IAI,Community-associated IAI,腹腔感染相关的五大首要革兰氏阴性细菌,Morrissey, I., et al. Pharmaceuticals (Basel), 2013. 6(11): p. 1335-46.,Chen, Y.H. and P.R. Hsueh. Curr Opin Infect Dis, 2012. 25(5): p. 590-5.,耐药菌的出现,Tangden, T. Ups J Med Sci, 2014.,腹腔感染多重耐药肠杆菌,多重耐药（multi-drug resistant, MDR):一种微生物对三类或三类以上抗生素同时耐药 产超广谱 -内酰胺酶(ESBLs)的肠杆菌 产碳青霉烯酶的肠杆菌,超广谱 -内酰胺酶(ESBLs),大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等通常最易生产。 其特点是可以水解灭活青霉素类抗生素、头孢菌素（主要为第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢哌酮等，马斯平等除外）和单环-内酰胺类抗生素（氨曲南、卡芦莫南等）。 我国的产ESBLs菌株主要是分解头孢噻肟的CTX-M型。,ESBLs,T M Coque, F.B., R Canton. EUROSURVEILLANCE, 2008.,T M Coque,F Baquero,R .Eurosurveillance 2008;1-11.,Proportion of invasive Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolates resistant to third generation cephalosporins in 2006 (EARSS study),2002-2011的SMART 研究显示ESBLs在大肠杆菌，肺炎克雷伯菌，产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中的比例,Morrissey, I., et al. Pharmaceuticals (Basel), 2013. 6(11): p. 1335-46.,各地区从腹腔感染中分离出来的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中产ESBLs菌的比例,Chen, Y.H. and P.R. Hsueh. Curr Opin Infect Dis, 2012. 25(5): p. 590-5.,腹腔感染多重耐药肠杆菌,多重耐药（multi-drug resistant, MDR):一种微生物对三类或三类以上抗生素同时耐药 产超广谱 -内酰胺酶(ESBLs)的肠杆菌 产碳青霉烯酶的肠杆菌,产碳青霉烯酶的肠杆菌,碳青霉烯酶，即类金属酶,对碳青霉烯酶的水解活力高于其他的广谱-内酰胺类抗生素。 产碳青霉烯酶的肠杆菌(NmcA)最早是在1993年发现的。 碳青霉烯酶可以分为3类： A类碳青霉烯酶：NmcA, Sme, IMI-1, SFC-1, KPC, IMI-2, GES B类碳青霉烯酶：VIM，IMP ，NDM-1 D类碳青霉烯酶：OXA-48, OXA-181,Nordmann, P., T. Naas, and L. Poirel. Emerg Infect Dis, 2011. 17(10): p. 1791-8.,产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌在全球的分布,2011年6月NDM1在全球的分布,Nordmann, P., T. Naas, and L. Poirel. Emerg Infect Dis, 2011. 17(10): p. 1791-8.,Payal Deshpande, C.R. Journal of Association of Physicians of India, 2010.,ICU患者血培养所得细菌中耐碳青霉烯类抗生素的比例,SMART研究：各地区从腹腔感染中分离出来的大肠杆菌对亚胺培南敏感的比例以及产ESBLs菌的比例,Morrissey, I., et al. Pharmaceuticals (Basel), 2013. 6(11): p. 1335-46.,各地区从腹腔感染中分离出来的肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感的比例以及产ESBLs菌的比例,Morrissey, I., et al. Pharmaceuticals (Basel), 2013. 6(11): p. 1335-46.,各地区从腹腔感染中分离出来的铜绿假单胞菌对亚胺培南敏感的比例,Morrissey, I., et al. Pharmaceuticals (Basel), 2013. 6(11): p. 1335-46.,特殊类型腹腔感染,胆道感染： 大肠杆菌，克雷伯菌属，肠球菌属 原发性单一菌血症细菌性肝脓肿： 肺炎克雷伯菌（高黏性K1菌株） 自发性细菌性腹膜炎： 肠杆菌属 医源性：肠球菌和MRSA的比例也在升高,Wiest, R., A. Krag, and A. Gerbes. Gut, 2012. 61(2): p. 297-310.,多重耐药菌引起的自发性细菌性腹膜炎患者的死亡率是非耐药菌引起的4倍。,耐药性对临床实验室标准的影响,CLSI和EUCAST最新推荐的肠杆菌绿脓杆菌和鲍曼不动杆菌对第三代头孢菌素，碳青霉烯类以及喹诺酮类敏感性界点比2009年显著降低。 多重耐药的细菌菌属明显增加。,治疗,复苏 抗生素治疗 感染源控制 手术清创 通畅引流 营养与免疫调控,用药时机,一旦诊断腹腔感染，应立即开始抗菌药物治疗。 起始治疗的及时性与恰当性同样重要，对预后影响极大。 尽早收集标本（腹腔液、血液、脓液）作细菌培养及药敏试验，作为调整用药的依据,经验用药,没有细菌学资料时，所用抗菌药物应能同时覆盖前3种最常见的病原菌（G-肠道杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌） 用药剂量要足够,经验用药社区获得腹腔感染,轻、中度腹腔感染： 3代头孢（头孢曲松，头孢噻肟等） 4代头孢（头孢吡肟） 青霉素类（哌拉西林） 联合用药： 均可加用甲硝唑 原发性腹膜炎： 3代头孢（头孢噻肟，头孢曲松）,经验用药社区获得腹腔感染,严重腹腔感染 单一用药： -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南 联合用药： 头孢菌素类：3代或4代头孢菌素甲哨唑 单环类：氨曲南+甲硝唑（或克林霉素）,大肠杆菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林舒巴坦的敏感性显著降低，尤其是在产ESBLs的菌株中，不推荐使用。,针对性用药,培养结果出来 “降阶梯治疗” 根据细菌的药敏结果，针对用药,多重耐药菌的抗生素选择,任建安. 中国实用外科杂志, 2011, 31(9): 871-873.,抗生素联合方案治疗MDR,临床数据多变 耐碳青霉烯类肠杆菌： 最有效，碳青霉烯类抗生素联合多黏菌素或替加环素。 MDR铜绿假单胞菌： -内酰胺类与氨基糖苷类或喹诺酮类，及以粘菌素为基础的方案。 MDR不动杆菌感染： 多粘菌素，米诺环素，替加环素。,Kmeid, J.G., et al. Expert Rev Anti Infect Ther, 2013. 11(12): p. 1355-62.,疗程,腹腔感染症状完全消除 体温正常3天 WBC正常 胃肠道功能恢复 在使