护肝药.pptx

护肝药,纪东海,病因,非酒精性脂肪肝 注重饮食与运动 酒精性肝病 戒酒 慢性病毒性肝炎 抗病毒、抗炎治疗 药物性肝病 立即停用有关或可疑的药物并 促进体内该药物的清除,分类,维生素及辅酶类 必需磷脂类 免疫调节类 解毒保肝类 抗炎保肝类 利胆保肝类 降酶保肝类 中草药类,维生素及辅酶类,促进物质代谢和能量代谢，保持代谢所需各种酶的活性。 酯溶性维生素剂量大时可能加重肝脏负担，一般不用 。,维生素及辅酶类,门冬氨酸钾镁（潘南金）,参与三羧循环和鸟氨酸循环，促进细胞除极化和细胞代谢，维持正常功能。 用法用量：将1-2支潘南金溶于5%葡萄糖溶液中缓慢滴注 。 滴注过快可能引起高钾血症和高镁血病,水溶性维生素（Vit B、C）； 复方氨基酸制剂 3AA（支链氨基酸)； 门冬氨酸鸟氨酸（瑞甘）； 肌苷、ATP、FDP,必需磷脂类（肝细胞膜保护剂）,细胞膜的重要组分，促进肝细胞膜再生，降低脂肪浸润。 可以分泌入胆汁，改善胆汁中胆固醇和磷脂的比值，增加胆汁成分的水溶性，降低胆结石形成指数。 能明显改善营养物质和电解质的跨膜过程，增加磷脂依赖性酶类的活性。 高能量的必需磷脂分子与肝细胞膜或细胞器膜相结合，能为患病肝脏提供大量的能量。,必需磷脂类,多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）,辅助改善中毒性肝损伤； 口服剂量：12岁人，2粒，tid；静脉：20-40ml/d，维持量均减半； 吸收迅速，经肝代谢，大部分为机体利用，代谢物自尿液排出； 妊娠及哺乳期禁用。,免疫调节类,增进免疫系统反应性类免疫调节药物。,免疫调节类,胸腺五肽注射液（和信）,18岁以上的慢性乙型肝炎患者，肿瘤的辅助治疗，各种原发性或继发性T细胞缺陷病，某些自身免疫性疾病等； 肌肉注射或加入 250ml 0.9%氯化钠注射液静脉慢速单独滴注。一次1支，一日1-2次；15-30日为一个疗程；,解毒保肝类,可以提供巯基或葡萄糖醛酸，增强解毒功能； 络合重金属，形成稳定的水溶性物由尿排出，增强解毒功能；,解毒保肝类,还原型谷胱甘肽粉（绿汀诺）,还原型谷胱甘肽与体内过氧化物和自由基结合，对抗氧化剂对巯基的破坏，保护细胞中含巯基的蛋白和酶，对抗其对脏器的损伤。 肝脏疾病的辅助治疗。对于病毒性肝炎，1.2g，qd，iv，30天；重症肝炎：1.2-2.4g，qd，iv，30天；活动性肝炎：1.2g，qd，iv，30天；脂肪肝：1.8g，qd，iv，30天；酒精性肝炎：1.8g，qd，iv，14-30天；药物性肝炎：1.2-1.8g，qd，iv，14-30天；滴注时间为12小时。,青霉胺片（北京嘉林）,络合重金属，形成稳定的水溶性物由尿排出，用于重金属中毒及肝豆状核变性（wilson病）导致的铜在组织中的沉积。 口服，一日0.5g-1.5g（4-12片），分次服用。治肝豆状核变性病为每公斤体重每日20mg，分3次服用。用于慢性铅、汞中毒为每日1g（8片），分3-4次服用，5-7日为1疗程，停药2天后开始下一疗程，一般用1-3个疗程。治疗免疫性疾病为每日1.5g（12片），分3-4次服用。儿童用量酌减，,解毒保肝类,水飞蓟宾胶囊（水林佳）,限制某些肝毒性物质穿透进入肝细胞内部；刺激RNA聚合酶I的活性，促进肝细胞的修复和再生；清除自由基，减轻其介导的肝细胞损伤和肝组织炎症； 间接和直接的抗纤维化。 用于急、慢性肝炎、初期肝硬化、脂肪肝、中毒性肝损伤， 口服，成人每日三次，每次24粒。,葡醛内酯（肝泰乐）,葡萄糖醛酸，解毒、降低肝淀粉酶的活性； 临床用于急慢性肝炎、肝硬化等肝脏疾病；用于食物或药物中毒； 口服。成人一次1-2片，一日3次。5岁以下小儿一次半片；5岁以上一次1片，一日3次。,抗炎保肝类（甘草酸类制剂）,抑制细胞膜磷酸酶A2（PL-A2）和前列腺素E2（PGE2）的形成和肉芽肿性反应，有抗炎作用； 抑制自由基和过氧化脂的产生和形成，对肝细胞有保护作用，降低脯氨羟化酶的活性，阻止胶联形成和减少胶原纤维沉积，有抗纤维化作用； 调节钙离子通道，保护溶酶体膜及线粒体，减轻细胞的损伤坏死； 促进上皮细胞产生粘多糖，对治疗和预防呼吸道感染有一定作用。,抗炎保肝类,甘草酸二铵（甘利欣 强力宁 美能）,适用于伴有谷丙氨基转移酶升高的急、慢性肝炎的治疗。 本类药物口服吸收不完全，不受食物影响，主要经胆汁排出。常见副作用低钾、水钠潴留、浮肿； 禁忌：1）严重低钾、高钠；2）充血性心衰；3）肾衰。 慎用于妊娠、新生儿。静脉给药宜以葡萄糖液溶解； 常用剂量口服：甘利欣150mg tid，美能 2# tid：；静脉：强力宁每次40100ml /d；甘利欣150-200mg/d；美能60-100ml/d。,利胆保肝类,促进胆汁分泌，减轻胆汁淤滞；,利胆保肝类,熊去氧胆酸（优思弗）,增加胆汁分泌，抑制肝脏胆固醇合成，减少肝脏脂肪；松弛肝胰壶腹括约肌，促进胆石溶解和胆汁排出；国外研究表明，UDCA对慢性肝脏疾病具有免疫调节作用。 临床：胆囊胆固醇结石一必须是X射线能穿透的结石，同时胆囊收缩功能须正常；胆汁淤积性肝病（如：原发性胆汁性肝硬化）；胆汁反流性胃炎。,熊去氧胆酸是人体内源性亲水性胆汁酸，因最早从黑熊胆汁中分离出而得名 人体内源性胆汁酸以疏水性胆汁酸为主，亲水性胆汁酸仅占很小比例( 1%3% )。疏水性胆汁酸与脂质高度亲和，可溶解破坏细胞膜和线粒体膜结构，致使细胞凋亡或坏死,利胆保肝类,丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉（思美泰）,人体生理活性物质。它作为转甲基和转巯基作用参与体内重要的生化反应，调节肝脏细胞膜的流动性，促进肝解毒过程中硫化产物的合成，有助于防止肝内胆汁淤积。 临床用于肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积，用于妊娠期肝内胆汁淤积。,临用前用所附溶剂溶解，不可与碱性液体、含钙离子的溶液及高渗溶液(如10%葡萄糖溶液)配伍。有血氨增高的肝硬化前及肝硬化的患者，应用本药时应注意监测血氨水平。 S-腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性肝病患者的临床症状和生化指标 。,降酶保肝类,均为合成五味子丙素的中间体，对细胞色素P450酶活性有明显诱导作用，从而加强对四氯化碳及某些致癌物质的解毒能力。 联苯双酯特出优点是降酶效应迅速，应用方便，罕有不良反应。因对天冬氨酸氨基转移酶AST作用不明显，有学者认为无保肝作用。多联合用药。,降酶保肝类,联苯双酯,保肝降酶作用显著； 临床用于慢性迁延性肝炎伴谷丙转氨酶（ALT）升高者，也可用于化学毒物、药物引起的ALT升高； 口服：滴丸剂，5粒/次，每日3次，必要时6-10粒/次，每日3次，3月，ALT正常后改为5粒/次，每日3次，连服3月。儿童口服：0.5mg/Kg，每日3次，连用3-6个月。,双环醇片（百赛诺）,保肝降酶兼具抗病毒作用； 用于治疗慢性肝炎所致的氨基转移酶升高。 口服，成人常用剂量一次25mg，必要时可增至50mg，一日3次，最少服用6个月或遵医嘱，应逐渐减量。,中草药类,五味子、茵陈、垂盆草等药物均有明显保肝降酶功效， 许多方剂安全有效，临床应用很广，如茵栀黄等。茵栀黄为茵陈、栀子、金银花、黄芩甙有效成份，有利胆、退黄、降酶、保肝、利尿、解热、提高免疫力等作用。,护肝药物的选择,慢性乙型肝炎 自身免疫性肝病 脂肪肝、酒精肝 先天性疾病 药物性肝损伤,慢性乙型肝炎,急性病毒性肝炎多为自限性经过，保肝药物应用宜遵循简单、安全原则，忌大量、多种滥用。一般给予维生素、肝泰乐，可再选用一种中药如茵栀黄等。 乙肝病毒(HBV)所致的肝脏炎症坏死及肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础。病程迁延，病毒难于清除，肝脏损伤与自体免疫反应相关，保肝治疗是主要手段。 对于谷丙转氨酶（ALT）明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。 甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多烯磷脂酰胆碱以及双环醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标。 抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分,并不能取代抗病毒治疗。,自身免疫性肝病,往往需要应用激素和免疫抑制剂，保肝药物选用有类激素作用的抗炎类为佳，如强力宁、甘利欣或美能等。 本类疾病多有胆汁淤积表现，须加用利胆药物如思美泰、熊去氧胆酸。 中药有辅助治疗作用。,脂肪肝、酒精肝,肝细胞内脂肪堆积，或酒精摄入过多造成肝脏损伤，多因不良饮食生活方式导致，以低脂肪饮食、戒酒等为主，肝功能异常明显者，可应用必需磷脂类如易善复等，熊去氧胆酸也可以试用。疗程通常需要612个月以上。 中药也是比较有希望的药物。,先天性疾病,主要是肝豆状核变性，过多铜沉积于肝组织，应用青霉胺和硫普罗宁等。 对于各种先天性黄疸病人，各种药物效果不理想。,药物性肝损伤,指在治疗过程中，应用治疗剂量的药物，由药物本身或其代谢产物而引起的肝脏损害，临床表现多样。,药物性肝损伤,药物在肝脏的代谢,高水溶性代谢物,第一相反应（氧化）,第二相反应（结合）,脂溶性药物,水溶性代谢产物,P450细胞色素氧化酶,葡萄糖醛酸转移酶 谷胱甘肽S转移酶 环氧化物水解酶,第三相反应（排泄）,结合的产物，排泄到胆汁,通过运载体（MIP2；P糖蛋白）等,药物性肝损伤,药物 肝损害 直接损伤肝细胞 药物在肝内生物转化 肝毒性物质 非特异性肝毒素 特异体质性肝毒素,发病机理,药物性肝损伤,急性药物性肝损伤(90%) 急性肝炎型 急性肝内胆汁淤积型 混合型 急性脂肪肝型 慢性药物性肝损伤(10%) 慢性肝炎和肝硬化 慢性肝内胆汁淤积 肝血管病变 肝脏良性肿瘤和恶性肿瘤,药物性肝损伤的类型,药物性肝损伤,用药与临床症状出现的时间关系； 除外其它原因； 肝外症状； 有意或无意再用药； 所用药物有肝损害报告。,药物性肝损伤的诊断依据,药物性肝损伤,潜伏期：初次用药后出现肝损伤的潜伏期一般在590d内。停药后出现肝细胞损伤的潜伏期15d，出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期30d； 有停药后迅速恢复：肝细胞损伤型的血清AL丁峰值水平在8d内下降50%(高度提示)，或30d内下降 50%（提示)，胆汁淤积型的血清ALP或TB 峰值水平在180天内下降 50%； 必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤； 再次用药反应阳性：有再次用药后肝损伤复发史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍； 符合 以 上 诊断标准的+，或前3项中有2项符合，加上第项，均可确诊为药物性肝损伤。,2007消化病学分会肝胆疾病组诊断标准,药物性肝损伤,不符合药物性肝损伤的常见潜伏期。即服药前已出现肝损伤 或停药后发生肝损伤的间期15d,发生胆汁淤积型或混合性肝损伤 30d(除慢代谢药物外)； 停药后肝脏异常升高指标不能迅速恢复。在肝细胞损伤型中，血清ALT峰值水平在30 d内下降 50%,在胆汁淤积型中,血清ALP或TB峰值水平在 180 d内下降 50%； 有导致肝损伤的共他病因或疾病的临床证据； 如果具备第项，且具备第、项中的任何1项，则认为药物与肝损伤无相关性，可临床排除药物性肝损伤。,2007消化病学分会肝胆疾病协作组排除标准,药物性肝损伤,主要包括下列2种状况 用药与肝损伤之间存在合理的时序关系，但同时存在可能导致肝损伤的其他病因或疾病状态； 用药与发生肝损伤的时序关系评价没有达到相关性评价的提示水平，但也没有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据； 对于疑似病例，建议采用国际共识意见的1993年改良Danan评分表（RUCAM评分表）量化评分。,2007消化病学分会肝胆疾病协作组疑似病例,药物性肝损伤,用药与临床症状出现的时间关系 计分 用药至症状出现或检查异常时间 4天至8周（再用药时4天以内） 3 4天以内或8周以后 1 从停药至症状出现时间 07天 3 815天 0 16天 3 停药至检查正常的时间 胆汁淤积2个月 0 除外其它原因 病毒性肝炎（HAV、HBV、HCV、CMV、EBV)、酒精性肝炎、阻塞性黄疸、其它（妊娠、血压低下） 完全除外 3 部分除外 1 可能有其它原因 1 可疑其它原因 3,急性药物性肝损害的诊断标准（1997，Maria),药物性肝损伤,肝外症状 评分 出疹、发热、关节痛、白细胞减少、嗜酸性粒细胞增多（6%） 4项以上阳性 3 23项阳性 2 1项阳性 1 无 0 有意或无意再用药 出现症状 3 无症状或未再给药 0 所用药物有肝损害报告 有 2 无（上市5年内） 0 无（上市5年以上） 3,急性药物性肝损害的诊断标准（1997，Maria),药物性肝损伤,用药与临床症状出现的时间关系； 除外其它原因； 肝外症状； 有意或无意再用药； 所用药物有肝损害报告。,药物性肝损伤的诊断依据,药物性肝损伤,17 确定 14-17 可能性大 1013 有可能 69 可能性小 6 除外,药物性肝损伤的诊断评分,药物性肝损伤,此表简单易行,但对长潜伏期、胆汁淤积型，停药后演变为慢性和死亡者与Danan评分表一级不符合达47%，二级不符合达31%。,Maria评分表的缺点,药物性肝损伤,雷公藤 昆明山海棠 千里光 苍耳子 艾叶 蓖麻子 一叶秋 油桐子 黑面叶 相思子 望江南子 野百合 鱼藤 合欢皮 猪屎豆 何首乌 蜈蚣 苦楝子 苦楝皮 贯众 钩吻 及己 黄药子 藤黄 大风子 常山 薄荷 棉花子 喜树 马桑叶 冬青叶 地榆 小柴胡汤 麻黄 大白屈菜 石蚕属植物 金不换 阔叶灌丛叶 鼠李糖 番泻叶 芫花 土荆芥 萱草根 丁香 天花粉,常见损害肝脏的中草药,药物性肝损伤,立即停用有关药物和可疑药物；