主动脉疾病ppt课件.pptx

主动脉疾病,主动脉及其分支,升主动脉左右冠脉 主动脉弓 1,头臂干 右锁骨下 右颈总 右椎动脉 2,左颈总 3,左锁骨下 左椎动脉 降主动脉 肋间动脉 腹主动脉 1,腹腔干 2,肠系膜上动脉 3, 双肾动脉 4,腰动脉 5,髂内外 动脉,2 | MDT Confidential,2,10 | MDT Confidential,胸主动脉重要分支-肋间动脉,3 | MDT Confidential,主动脉手术后发生截瘫的频率,4 | MDT Confidential,Gharagozloo, Neville and Cox, 1998,胸主动脉瘤的解剖和病理生理,-当胸主动脉不可逆扩张达正常 胸主动脉直径的1.5倍 主动脉瘤的病变机理: 中膜退行性变 胶原和弹性蛋白缺乏 动脉粥样硬化,5 | MDT Confidential,胸主动脉疾病,主动脉瘤 夹层 附壁血肿 主动脉弓瘤 外伤 假性动脉瘤 穿透性溃疡,6 | MDT Confidential,降胸主动脉瘤,流行病学统计 老年性疾病 (70 岁) 相关因素 吸烟, COPD, HTN, CAD 男女比例=50:50 5% of AAA 合并 TAA 50% of TAA 合并 AAA 20% 一级亲属家族史,7 | MDT Confidential,常见引起TAA的原因,遗传学 马凡氏综合症 非马凡氏综合症患者也显示家族相关性 主动脉粥样硬化,8 | MDT Confidential,绝大多数患者是无症状的 症状 声音嘶哑是由于左侧喉返神经受压 肩背部疼痛,9 | MDT Confidential,TAA的症状,TAA 治疗选择,TAA治疗的首要目的是预防死亡,其次是预防破裂 治疗基于瘤体的大小和位置 内科治疗 血压控制 B 阻滞剂,当降主动脉直径达到7.0cm时,43%的患者将面临破裂和夹层的危险 有症状的主动脉瘤不论大小应该切除,何时干涉治疗?,开放性手术,许多患者是有禁忌症的 超过4小时的手术 胸腹部大切口 30-90 分钟的阻断钳夹 4-7 天重症监护,14-25 天住院, 恢复至少需要两周,11 | MDT Confidential,胸主动脉瘤的腔内修补,微创 腹股沟切口小 局部麻醉 住院不超过24小时 1-2 周康复,12 | MDT Confidential,定义 急性主动脉综合征（acute aortic syndromes,AAS） 临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，主要表现为典型“主动脉性疼痛”,13 | MDT Confidential,（aortic dissection, AD） （intramural aortic hematoma, IMH） (penetrating aortic ulcer, PAU),主动脉夹层 主动脉壁内血肿 主动脉穿通性溃疡 动脉瘤破裂 创伤性主动脉离断,胸主动脉夹层（TD） Thoracic Dissection,定义： 胸主动脉腔内高速高压血流从动脉内膜撕裂处 进入主动脉壁内，使主动脉中膜与外膜分离 （甚至一并撕破外膜而破裂），外膜继而扩张 膨出而形成夹层动脉瘤。 急性主动脉夹层小于14天为急性期，15-90天为亚急性期，大于90天为慢性期,14 | MDT Confidential,胸主动脉夹层分型 DeBakey 分型： I型：破口在升主动脉但累及升主和降主 动脉。 II型：破口在升主动脉，但仅限于升主动 脉 III型：破口在左锁骨下动脉以远 IIIa 从左锁骨下动脉破口向近端和远端 发展 IIIb 仅向远端发展 Stanford 分型： A型：凡累及升主 B型：仅累及降主动脉,15 | MDT Confidential,症状/体征 胸痛： - 胸部和/或背部； - 呈刀割样或撕裂样, 程度剧烈，甚至因疼痛而昏厥； - 多数患者可描述出疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走行向远端发展，甚至至腹、 股部 高血压：DTA最常见的体征 - 在夹层形成后，即使出现休克、面色苍白、及周围性发绀等表现，患者仍可表 现出高血压 主动脉分支缺血症状： 总发生率约10% - 由于患者常以急腹症、急性下肢缺血、休克、截瘫等症状为主诉就诊，误诊率 较高，需加以判别 压迫症状： - 喉返神经压迫导致声音嘶哑；气管、支气管受压形成咳嗽等,16 | MDT Confidential,胸主动脉夹层,急性夹层 死亡率 无合发症 15% 合并症 50% 并发症 假腔破裂 内脏和肢体缺血 截瘫,17 | MDT Confidential,主动脉直径 5.5 cm (AA/AoD) 不稳定的征兆: - 胸痛 - 不能控制的高血压 在近远端有足够的瘤颈长度: - 瘤颈长度 15 mm确(从腹腔干/LSA起) - 第二破口位置在腹主动脉 - 无挂壁血栓和钙化灶 充足的髂/股动脉入路,夹层腔内修复,18 | MDT Confidential,内科治疗 降压药物 受体阻止剂 对症处理:镇痛镇静 外科治疗 / 腔内治疗 有症状的 频临破裂 末稍器官缺血,19 | MDT Confidential,急性B型夹层的治疗策略,支架在急性夹层中的干预治疗,目标 覆盖/封合初始破口 恢复真腔供血 压迫假腔 在DTA中诱导假腔血栓化 稳定夹层动脉壁 预防破口发生,20 | MDT Confidential,病因和病理生理学,主动脉壁内血肿IMH： 发病机制： 主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂 动脉粥样斑块破裂溃疡血液渗中膜层,病理学特点： 血肿位于中膜与外膜之间 无内膜破裂，无血流交通 病因：不明确 高血压 主动脉粥样硬化,21 | MDT Confidential,病因和病理生理学,PAU： 发病机制：粥样斑块溃疡穿透内膜/ 内弹力板,破入中膜, 病因： 高血压 粥样硬化,22 | MDT Confidential,动脉溃疡和壁内血肿,夹层有flap穿越动脉腔而得以区分 破裂的比率在初发症状中是高的 (45%) 进展的速率是高的 (50%) 迟发的破裂是频发的且是致命的 常规外科手术适合于有外科手术指 针的患者,动脉溃疡,23 | MDT Confidential,AAA定义,由各种原因引起的局部腹主动脉 永久性扩张，当扩张的腹主动脉 直径超过正常腹主动脉2倍，称为 腹主动脉瘤。,24 | MDT Confidential,分型 肾下型( 90%): 肾动脉开口下缘距瘤体上缘有 15-20mm非扩张的主动脉 Juxtarenal近肾动脉型 肾上型 胸腹主动脉瘤 20%的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤 (髂总髂内),解剖分型,AAA危险因素 年龄65岁 性别：男性女性(4:1) 家族史： 20%的病人其一代亲属存在腹主动脉瘤表现 吸烟 ：每年大于十包 外周动脉瘤： 股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤 高血压 有无糖尿病 白种人AAA的发生率较高,危险因素,临床表现 大部分病人无症状 通常在使用彩超,CT，MRI或超声对有慢性背痛或肾结 石的患者检查中意外发现 已知AAA或搏动性包块的病人表现为后背，腰背部， 腹部疼痛，此种情况称为有症状的AAA。 物理检查 敏感性和特异性20-90% 根据物理检查确定AAA的大小是不准确的。 筛查方式：彩超,临床表现和诊断,27 | MDT Confidential,快速的循环衰竭导致死亡率很高 动脉瘤直径大于 5.5 cm而未治疗的病人，五年内死亡率高达50%。 50%的急诊病人到达急诊室时是活着的；其中，做常规AAA外科修复手术的病 人，存活率为50%。 破裂的AAA在美国死亡率排名第13位(前几年统计),28 | MDT Confidential,破裂结果,1951年Dubost进行了第一例开放修复手术 并发症（60%） - 假性动脉瘤（3%） 勃起无力(80%) 主动脉肠瘘(12%) 移植物血栓(2%) 移植物感染(1-2%) 危险因素 肾功能不全(Cr 1.8) 充血性心力衰竭 冠心病 慢性阻塞性肺病 年龄每增加十岁 女性,开放手术,治疗,29 | MDT Confidential,治疗 EVAR 1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术 死亡率 择期手术比例：1-2% 破裂比率：15-20% 并发症 20-30% 再次介入治疗 10-15%,30 | MDT Confidential,J Vasc Surg 2005;42:1-10,EVAR,31 | MDT Confidential,缺点 并发症和再次介入的比率较高 内漏 支架移位 支架扭结 大部分并发症是良性的，而且可以用血管内介入技术进行治疗 使用新一代腔内覆膜支架降低了并发症的发生率 长期临床数据有限,内瘘的分型,32,选择标准-解剖学考虑,近端主动脉的瘤颈 支架直径应较近端颈部血管实 际内径大10%20% 近段瘤颈至少要1.5cm长 角度/迂曲 成角的短瘤颈，短而宽的瘤颈 或严重的AAA扭曲将导致不良 的结果 髂动脉的通路 足够的直径保证18F-24F输送 系统可以通过（髂动脉分叉处 直径需要7-8mm）,33 | MDT Confidential,ESC主动