调脂在冠心病一二级预防的地位ppt课件.ppt

调脂在冠心病一二级预防的地位 十个常见问题及答案探讨,心内科 常炳习,Q & A 问题与答案,问 题 1,Is cholesterol our foe or friend? 胆固醇是人类的朋友还是敌人？,2,血脂相关的定义,脂肪,类脂,甘油三酯,胆固醇,1 分子甘油 + 3 分子脂肪酸,3,脂类,脂肪酸的分类和特点,4,脂肪酸,饱和脂肪酸,单不饱和脂肪酸,多不饱和脂肪酸,欧米伽3,欧米伽6两类,反式脂肪酸,顺式脂肪酸,血脂的来源,血 脂,甘油三酯,胆固醇,食物摄取（大部分） 机体合成（少部分）,食物摄取（少部分） 机体合成（大部分）,外源性 血脂,内源性 血脂,5,脂肪酸,“饱和脂肪酸”、“反式脂肪酸”、“欧米伽3脂肪酸, 脂肪由脂肪酸和甘油结合而成。脂肪酸的样子像一条长长的链条，它是由一个个碳原子串起来的，碳原子上面还有氢原子与之相连。根据链条的结构，把脂肪酸分成三大类：链条上每个碳原子都尽可能多地与氢原子结合，达到“饱和状态”的，就是“饱和脂肪酸”。有的脂肪酸的链条中间，还有可以和氢原子结合的位置空着，处于“不饱和状态”，就是“不饱和脂肪酸”，少了一对氢原子，称为“单不饱和脂肪酸”，少了多对氢原子，就叫做“多不饱和脂肪酸”。根据氢原子的缺失位置，多不饱和脂肪酸又分成欧米伽3和欧米伽6两类。根据碳链上氢原子的位置，不饱和脂肪酸又可以分成两种，如果氢原子都位于同一侧，叫做“顺式脂肪酸”，链的形状曲折；如果氢原子位于两侧，叫做“反式脂肪酸”，是直链。反式脂肪酸的性质类似于饱和脂肪酸。,6,脂质的作用和生理功能,能量储存,能量产生,甾体激素合成,细胞膜,胆酸,甘油三酯,胆固醇,近百年最大的食品灾难 -反式脂肪酸的来源及危害,8,来 源 原理：加热含不饱和脂肪酸多的植物油时，加入金属催化剂（镍系、铜铬系等），通入氢气，使不饱和脂肪酸分子中的双键与氢 原子结合成为不饱和程度较低的脂肪酸，其结果是油脂的熔点升高（硬度加大）,危 害 无法被分解，无法被代谢出去。囤积在细胞或血管壁上。1、增加血液黏稠度，促进血栓形成。2、升高LDL-C, 降低HDL-C，促进动脉硬化。3、增加糖尿病和乳腺癌。4、影响中枢神经系统发育,Q & A 问题与答案,问 题 2,胆固醇与心血管疾病的关系？ 降低胆固醇可否降低心血管疾病？,9,Atherosclerosis（AS）:动脉硬化 Cholesterol hypothesis 胆固醇假说,胆固醇升高 导致动脉硬化,降低胆固醇 降低动脉硬化,Two-part hypothesis 假 说,10,血清胆固醇升高 是冠心病独立危险因素之一,血清胆固醇 (mg/dl),血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%,总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,Circulation.1990;81:1721-1733.Am J Med.1984;76:4-12.,11,动脉粥样硬化与危险因子的关系,12,At lowrisk of CAD,At moderate risk of CAD,At high risk of CAD,The cascade risk factors of AS,Major risk factors,Q & A 问题与答案,问 题 3,何为治疗性生活方式改变？ 其临床效果如何？,13,TLC/PREVENT生活方式,PREVENT P: Plant-based diet R: Roughage E: Eat less saturated V: Variety E: Exercise N: Natural T: Tobacco,14,PREVENT预防性生活方式,PREVENT P: 植物为主饮食 R:含麸皮的食物 E: 少食油腻食物 V: 食物要多样化 E: 每日参加锻炼 N: 尽量风吹日晒 T: 戒烟、保健康,每天参加锻炼，保持身体健康,15,Q & A 问题与答案,问 题 4,第一个里程碑式降脂试验是那个？ 其临床指导意义如何？,16,The landmark of cholesterol-lowering therapy 降脂治疗里程碑式的试验,The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S),4S试验：调脂黑夜中的一缕曙光,17,Patients: Age 35-69 years. Sex both Diagnosis OMI or AP Tch 5.5-8.0mmol/dl Dosage 20mg/d 40mg/d Follow-up 5.4 years (4.9-6.3),18,Results Lipid profile: Tch -25% TG -9% HDL-C +8% LDL-C -34%,19,All-cause mortality30% P=0.0003 CHD mortality 42% P 0.00001,20,Q & A 问题与答案,问 题 5,他汀类在心血管疾病一二级的地位？,21,Rosensen RS. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9(2):269-79. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352(14):1425-35. Nakamura H, et al. Lancet. 2006;368(9542):1155-63.,For CAD LDL-C the lower, the better,22,他汀循证的启示及指南策略,23,Q & A 问题与答案,二级预防,一级预防,减轻症状 减少心血管事件 降低死亡率,60人(欧洲） 119人（日本）5年 他汀治疗 预防1个心血管事件,24,Q & A 问题与答案,问 题 6,在临床中如何判断适合服用他汀的人群？,25,血脂异常危险分层,*危险因素包括: 年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖 危险：括号内百分数指1名50岁人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险,26,症开始治疗标准值及治疗目标值,中国成人血脂异常防治指南.人民卫生出版社 2007,5,27,高血压与高脂血症的相互关系,Hypertension 高血压,Dyslipidemia 高脂血症,Atherosclerosis 动脉粥样硬化,28,中国的队列研究：高血压的不同转归,对于一个60岁的非吸烟并有III级高血压者: 10年发生心血管事件的危险,TC5.20mmol/L 20-40%,TC4.15mmol/L 20%,29,胆固醇与血压,结果表明： TC水平均随收缩压（SBP）和DBP增高而显著增加。TC与DBP、SBP呈独立正相关。提示：,Circulation.1991,83:1305-1314,血压越高 高胆固醇血症 致动脉粥样硬化的专用越强,30,降压调脂效果明显,31,风险评估及处理判定,男性，44岁，查体：Wt 80Kg,Ht 175cm, BP150/96mmHg 血脂：TC 5.8mmol/L,TG 3.0mmol/L, HDL-C 0.86mmol/L, LDL-C 4.20mmol/L, GL5.6mmol/L 无任何不适 下一步处理： 1、降压药物： 2、降脂药物：需要？ 3、治疗的基础：健康的生活方式,需要,指南支持用药,32,Q & A 问题与答案,问 题 7,临床调脂持续多长时间？ 医生与患者共同的困惑,33,他汀治疗短期并不能显著获益,CARE,CARDS,TexCAPS,应用他汀治疗 早期不减少 主要血管事件,ASCOT,34,4S及其延长期研究,所有原因死亡,辛伐他汀,累积事件发生率(%),冠脉死亡,心血管死亡,安慰剂,0,5,10,15,20,25,相对危险：0.85 (95%CI:0.74-0.97) P=0.016,0.76(0.64-0.90) P=0.002,0.83(0.71-0.98) P=0.023,2,4,6,8,10,12,0,2,4,6,8,10,12,2,4,6,8,10,12,随访时间(年）,随访时间(年）,随访时间(年）,Strandberg TE, et al. Lancet. 2004,3;364(9436):771-7,两组的差异与吸烟、年龄、性别、基线时诊断无关（心肌梗死、高血压、 PCI/CABG、糖尿病、间歇性跛行等无关），但是与血脂水平有关,延长期,延长期,延长期,35,Q & A 问题与答案,问 题 8,临床他汀降脂常规剂量的选择？,36,Q & A 问题与答案,王先生，67岁，职员 主诉：活动性胸痛、胸闷2个月 查体：Wt 80Kg,Ht 175cm, BP164/88mmHg， 心肺（-） 心电图：窦律，STv3-60.05-0.1 mv 检查：TC 6.12mmol/L,TG 1.67mmol/L, HDL-C 0.92mmol/L, LDL-C 4.34mmol/L, GL6.0mmol/L 处理： 1、生活方式改善： 2、药物：阿司匹林 0.1 qd, 波立维 75mg qd 络活喜 5mg qd, 倍他乐克 25mg bid 科素亚 50 mg qd,舒降之 20mg qn 欣康 20mg bid, 硝酸甘油0.6mg prn,37,Q & A 问题与答案,随访（一个月后） 患者诉胸痛、胸闷明显减轻，活动耐量增加。 查体：BP124/82 mmHg, HR 66bpm 心肺（-） 化验: TC 4.90 mmol/L,TG 1.28 mmol/L, HDL-C 0.93 mmol/L, LDL-C 3.02mmol/L（30.4%） GL 5.6 mmol/L 问题：此患者下一步血脂的治疗？ 1、换用其他他汀类药物 2、加用依折麦步 3、加大舒降之剂量 ,38,2009年1月WHO更新了他汀的“规定日剂量”（DDD系统）： 各他汀的“规定日剂量”均一致增加,http:/www.whocc.no/atcddd/,39,Q & A 问题与答案,临床降脂治疗的策略及目标选择,根本措施 中间替代值 最终目的,Q & A 问题与答案,问 题 9,如何预防、判断、处理他汀的副作用？,41,他汀降脂：疗效与安全的平衡,希波克拉底 要让食物成 你的药物； 不要让药物 成为你的食物,达标 积极,安全 谨慎,42,孤立性肝源性转氨酶升高肝脏损害,转氨酶升高同时伴胆红素升高，才表示肝脏损害。,Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C),Are elevated in serum aminotransferase level associated with Statin therapy? Response: Yes Confidence/level of evidence: IA,Are statin-associated elevation in aminotransferase leveles indicate of liver damage or dysfubction? Response: No Confidence/level of evidence: 2C,43,Q & A 问题与答案,问 题 10,选择何种他汀？ -利益与学术的博弈,44,临床药物的选择原则,45,里程碑式他汀类试验的临床意义,4S （辛伐他汀） ccsps (洛伐他汀),LIPID CARE （普伐他汀）,WOSCOPS （普伐他汀）,AFCAPS/TexCAPS （洛伐他汀）,二级预防,一级预防,高危冠心病患者,大多数冠心病患者,高危易患冠心病的患者,低危易患冠心病的患者,安慰剂组每100例5年的心肌梗死发生率,2.8,7.9,15.9 13.2,22.6,危险性,46,10 Steps before You Refer for: Lipids,1. Repeat the Measurement 2. Identify the Pattern of Lipoprotein Abnormality 3. Exclude a Secondary Cause 4. Confirm Need for Treatment 5. Take a Family History 6. Check Adherence to Lifestyle and Medication 7. Maximize Treatment to Target 8. Repeat Liver Function Tests if Raised 9. Check Creatine Kinase (CK) if Myalgia 10. Communicate Therapies Already Tried and