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PCI围手术期管理及随访,山东大学齐鲁医院 李传保,内容,PCI围术期管理 PCI术前的风险评估 PCI围术期的抗栓药物应用 其他冠心病二级预防用药 PCI术后随访 建立冠心病介入术后随访门诊 加强冠心病二级预防服务网络,PCI术前准备,完善各项辅助检查 三大常规 肝、肾功能、血脂、血糖、生化 凝血四项 乙肝五项 心电图 胸透 心脏彩超,PCI术前风险评估,PCI的围术期风险包括了死亡、心梗、无慢复流、血栓形成、恶性心律失常、造影剂肾病和出血等 有必要早期评估，最大限度地避免围术期风险,冠心病患者血运重建常用危险分层评分,NSTE-ACS患者进行危险分层,内容,PCI围术期管理 PCI术前的风险评估 PCI围术期的抗栓药物应用 其他冠心病二级预防用药 PCI术后随访 建立冠心病介入术后随访门诊 加强冠心病二级预防服务网络,PCI围术期的抗栓治疗,PCI围术期的抗血小板治疗 时机、负荷量及持续时间 是否需要更大剂量？ 强化抗血小板是急诊PCI的基础治疗 PCI围术期的抗凝治疗 抗凝治疗的时机及时间 抗凝药物的选择 抗凝同时预防出血,2009中国PCI介入治疗指南阿司匹林,2009中国PCI介入治疗指南氯吡格雷,2009中国PCI介入治疗指南b/a受体拮抗剂,2012中国PCI介入治疗指南-抗血小板药物推荐,new,STEMI治疗的再灌注策略-ACC2007,STEMI,就诊时间和医院条件决定治疗策略,3小时以上 90分钟内不能PCI,立刻溶栓？ 随后PCI,12小时内,3小时内,立刻溶栓，随后PCI (除非能立刻PCI),送就近成熟的PCI中心,3小时以上 90分钟内能实施PCI,直接PCI,2/3拮抗剂,尽早双联抗血小板/抗凝/BB/ACEI,接受急诊PCI术的STEMI患者 均需强化抗血小板治疗,2/3拮抗剂,PCI围术期的抗栓治疗,PCI围术期的抗血小板治疗 时机、负荷量及持续时间 是否需要更大剂量？ 强化抗血小板是急诊PCI的基础治疗 急诊PCI围术期的抗凝治疗 抗凝治疗的时机及时间 抗凝药物的选择 抗凝同时预防出血,NSTE-ACS治疗指南(ESC),NSTE-ACS患者,ASA /氯吡格雷 /UFH /LMWH/硝酸甘油/阻滞剂,高危,低危,初步计划介入治疗,初步计划保守治疗,计划马上 （120min） 行血管成形术,计划早期 （72 h） 行血管成形术,早期行非介入的应激试验,PCI+阿昔单抗或epifibatide,PCI+替罗非班 或epifibatide,PCI 临时给予阿昔单抗或epifibatide,药物 治疗,危险分层之前 开始抗凝治疗,不论将选择介入还是保守策略， 首先必须进行抗凝治疗,急诊PCI抗凝时机 越早越好,2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南 保守治疗： 初始抗凝治疗（Class I,LOE:A): 依诺肝素或UFH （Class I,LOE:A) 或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B) 依诺肝素或磺达肝癸钠更好 有创性治疗： 初始抗凝治疗（Class I,LOE:A) ： 依诺肝素或UFH（Class I,LOE:A) 比伐卢定或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B),2007 ACC/AHA STEMI 指南 溶栓后28d内给予辅助抗凝治疗(Class I,LOE:C) UFH （Class I,LOE:C) 依诺肝素（Class I,LOE:A) 磺达肝癸钠（Class I,LOE:B) 接受PCI的患者： UFH或比伐卢定（Class I,LOE:C) 依诺肝素（Class I,LOE:B) 磺达肝癸钠（Class I,LOE:C),ACC/AHA2007 UA/NSTEMI和STEMI抗凝推荐,ACC/AHA. Circulation 2007;116;e148-e304 ACC/AHA. Circulation 2008;117;296-329,ACCP8: NSTE-ACS,早期介入策略 肝素优于LMWH及磺达肝癸钠 中-高危患者6h内介入：比伐卢定优于肝素,急诊PCI抗凝药物选择 比伐卢定肝素LMWH,2009中国PCI介入治疗指南普通肝素,2012中国PCI介入治疗指南-抗凝药物推荐,new,肝素的规范用法,介入患者 首剂：30005000U 后续：每h追加1000U维持ACT 225s或300s 术后：无并发症者直接停用，连续使用不宜48h,LMWH的规范使用,使用简单：不同品种均有标准用法 介入术中应用 术前末次给药12h，常规剂量,磺达肝癸钠(安卓)的规范应用,介入术中抗凝：不宜单独使用，必须联合IIa因子抑制剂，磺达肝癸钠剂量为： 联用2b/3a者：2.5mg 未联合2b/3a者：5mg,比伐卢定的规范应用,静脉注射0.75mg/kg 作为负荷剂量，然后立即静脉滴注1.75mg/kg/h维持，直至手术结束，若临床需要，术后维持不超过4小时。,抗凝治疗要注意预防出血,出血史 老年人 肾功能 女性 交叉使用抗凝剂 低体重,肾功能不全患者使用LMWH需注意蓄积效应,普通肝素清除途径： 大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除 肾脏清除 LMWH主要通过肾脏清除 肾功能不全时，GFR导致LMWH不易被清除，在体内产生“蓄积效应” “蓄积效应”引发LMWH的安全性问题,Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005,肾功能与抗凝监测,个体化地平衡抗凝与出血 eGFR: 90 正常 60-90 适当减量 30-60 减量+监测 30 减量+严密监测,避免交叉：SYNERGY结果,TIMI Major Bleeding Among Crossovers,15%,9%,6%,3%,0%,12%,2.5,3.7,8.6,7.8,OR = 3.89 P = 0.002,OR = 2.68 P 0.001,UFH LMWH (n = 70),LMWH UFH (n = 295),White HD et al. Am Heart J 2006;152:1042,内容,PCI围术期管理 PCI术前的风险评估 PCI围术期的抗栓药物应用 其他冠心病二级预防用药 PCI术后随访 建立冠心病介入术后随访门诊 加强冠心病二级预防服务网络,PCI术后二级预防,受体阻滞剂：除非有禁忌，对MI后、ACS、左室功能障碍(无论有无心力衰竭症状)的患者，均应长期应用 ACEI：除非有禁忌证，所有LVEF40%及高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的患者均应开始并长期服用ACEI;不能耐受ACEI者，可以应用血管紧张素受体拮抗剂 醛固酮拮抗剂：建议用于MI后无明显肾功能障碍或高钾血症，且已接受治疗剂量ACEI和受体阻滞剂、LVEF40%、合并糖尿病或心力衰竭的患者,PCI术后二级预防,抗高血压治疗：初始治疗使用受体阻滞剂和(或)ACEI，必要时加用其他降压药物，血压应控制在140/90 mm Hg以内，而对于慢性肾病或糖尿病者应强化降压，血压应低于130/80 mm Hg 调脂治疗：治疗目标为LDL-C 低于2.60 mmol/L ( 100mg/dl)。对于极高危患者(如ACS、糖尿病)LDL-C应低于1.8 mmol/L ( 70mg/dl) 糖尿病治疗：进行生活方式调整和药物治疗以使糖化血红蛋白(HbA1c)6.5%,内容,PCI围术期管理 PCI术前的风险评估 PCI围术期的抗栓药物应用 其他冠心病二级预防用药 PCI术后随访 建立冠心病介入术后随访门诊 加强冠心病二级预防服务网络,建立冠心病介入术后随访体系,2012年6月齐鲁医院PCI术后专门随访门诊正式启动 专职护士 专门的PCI介入医生 专门的随访数据库系统,随访体系,专门的随访门诊，专人负责（医生和专职护士） 智能化的随访数据库系统（具有数据处理、提醒、跟进等功能，可联网，实现资源共享） 意义： 对患者病情的全部掌握，及时调整治疗策略 为医生提供了重要科研资源 提供了我国心血管疾病硬终点循证学证据和临床流行病学证据,PCI患者出院后随访,患者出院前由病房主治医生安排复诊时间和诊治医生,病房负责随访的护士在随访系统中录入患者详细信息,患者第一次复诊后由介入随访医生预约下次复诊时间,病情变化时由随访门诊和随访医生负责联系住院,PCI