镇静的临床应用ppt课件.ppt

镇静的临床应用,安医大二附院麻醉科 蒋玲玲,第一节 镇静对生理的作用,镇静对生理的作用取决于镇静的深度。,第一节 镇静对生理的作用,美国麻醉医师协会（ASA）将镇静的程度分为：最小镇静（抗焦虑）、适度镇静（催眠）、深度镇静镇痛和全身麻醉。,全身麻醉,深度镇静镇痛,适度镇静,最小镇静,第一节 镇静对生理的作用,最小镇静：镇静药可抑制患者的认知功能，但对口头指令反应正常，对呼吸和循环功能几乎不影响。 适度镇静：镇静药适度抑制患者的意识状态，仍可保持对口头指令的反应，其呼吸和循环功能通常可以维持。 深度镇静镇痛：镇静药对患者的意识深度抑制，不易被唤醒但是能对疼痛刺激反应，其呼吸功能可能需要辅助支持措施，循环功能通常可以维持。 全身麻醉：药物导致患者意识丧失，不能被唤醒，对疼痛刺激无反应，呼吸功能需要辅助支持，循环功能可能受到一定的抑制。,1.对中枢神经系统的影响抑制作用 小剂量 镇静作用 大剂量 催眠、麻醉作用 主要表现：影响脑血流量（CBF）、脑代谢率（CMR）和脑电图（EEG），随着剂量增加脑电活动下降。,第一节 镇静对生理的作用,第一节 镇静对生理的作用,临床上常用脑电图（包括BIS、熵指数等）来监测患者的镇静程度，也可通过患者对刺激的反应来评价镇静药对中枢神经系统的抑制程度，如Ramsay评分。,第一节 镇静对生理的作用,第一节 镇静对生理的作用,2. 对呼吸系统的影响剂量依赖性抑制 潮气量 每分通气量 对缺氧和CO2升高的反应 一过性呼吸暂停，低氧血 症和高碳酸血症,第一节 镇静对生理的作用,临床上可以通过观察患者的通气/呼吸模式来评价镇静药对呼吸系统的抑制程度，并指导镇静药物剂量的调节。,第一节 镇静对生理的作用,对于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）的患者和某些存在潜在通气功能障碍者，应谨慎地使用镇静药，必要时需要建立人工气道（气管内插管、喉罩等）。,第一节 镇静对生理的作用,3.对心血管系统的影响剂量性抑制 主要表现为对心肌收缩力、全身血管阻力、交感神经活性的影响。 因此，施行镇静者必须监测心率、血压，必要时应补充液体和应用血管活性药物治疗。,第二节 常用镇静药和拮抗药,理想的镇静药物应具备的条件是： 起效快，剂量-效应可预测； 半衰期短，无蓄积； 对呼吸、循环抑制小； 代谢方式不依赖肝肾功能； 抗焦虑与遗忘作用可预测； 停药后能迅速恢复； 价格低廉等。,第二节 常用镇静药和拮抗药,（一）苯二氮卓类镇静药及拮抗药 1.咪达唑仑（midazolam） 具有典型的苯二氮卓类药理活性抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，可产生暂时的顺行性遗忘作用。 对呼吸、循环有轻度的抑制，可使血压下降，心率增快，降低潮气量，增快呼吸频率，缩短呼吸时间。,第二节 常用镇静药和拮抗药,2.地西泮（diazepam） 又名安定，具有抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。 单次给药有起效快、苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗。,第二节 常用镇静药和拮抗药,3. 氟马西尼（flumazenil） 是苯二氮卓类药物的竞争性拮抗药，可使患者术毕尽快清醒，提高术后的安全性；对循环、呼吸的影响小，对肝肾功能影响小。 注：应注意两者的药效学和药 动学差异，避免拮抗后再度镇静而危及生命； 应警惕长时间镇静者拮抗过度导致的躁动。,第二节 常用镇静药和拮抗药,（二）2肾上腺素受体激动剂 右美托咪定(dexmedetomidine) 对2受体具有高选择性，是目前唯一兼具有镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显的心血管抑制及停药后反跳作用。它所产生的镇静作用为自然非动眼睡眠（NREM）状态，可以被刺激或语言唤醒，且几乎无呼吸抑制作用。,第二节 常用镇静药和拮抗药,（三）吩噻嗪类 1.氯丙嗪（chlorpromazine） 具有安定和抗精神病作用和镇吐作用，可致血压下降，心率增快，但组织灌注量增加，对心肌收缩力、心电图和呼吸无明显影响。 目前临床主要用于治疗精神分裂症、镇吐、低温麻醉及人工冬眠，与镇痛药合用治疗晚期癌症的剧痛。,第二节 常用镇静药和拮抗药,2.异丙嗪（promethazine） 又名非那根，具有明显的镇静作用，是H1受体拮抗药，具有抗胆碱作用，防止晕动症和镇吐，对心排出量无明显影响，对呼吸无明显抑制作用，对肝肾功能影响很少。 临床主要用于治疗过敏性疾病。临床麻醉中常作为麻醉前用药，也是冬眠合剂的主要成分之一。,第二节 常用镇静药和拮抗药,（四）丁酰苯类 1.氟哌啶醇（haloperidol） 作用与氯丙嗪相似，抗精神兴奋作用强且持久，约为氯丙嗪的50倍。有较强的抗呕吐作用，对顽固性呕吐和持续性呃逆有显著疗效。是临床治疗谵妄的常用药物。,第二节 常用镇静药和拮抗药,2.氟哌利多（droperidol） 与氟哌啶醇相似，起效快，作用维持时间少于24小时；安定作用相当于氟哌啶醇的3倍，有镇吐作用，能增强镇痛药的作用，称神经安定镇痛术。可作为麻醉前给药，具有较好的抗精神紧张、镇吐作用。,第三节 镇静的临床应用,镇静的适应症 1.恐惧、焦虑者 2.躁动、谵妄者 3.刺激性诊疗操作 4.无法配合的患者 5.睡眠障碍的患者,第三节 镇静的临床应用,二.镇静的目标 镇静是在已祛除疼痛因素的基础上，帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的治疗方法，其目标在于： 1.消除或减轻患者的疼痛及不适感，减轻不良刺激及交感神经的过度兴奋。 2.改善睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对检查治疗期间病痛的记忆。 3.减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗。 4.降低患者的代谢速率，减少其氧需、氧耗。,第三节 镇静的临床应用,三.镇静期间的监测 ASA认为，镇静的基本监测必须包括： 专职人员全程监测； 氧合监测； 通气监测； 循环监测； 体温监测。,第三节 镇静的临床应用,镇静一般由麻醉科医师和（或）麻醉护士实施。ASA制定的非麻醉科医师镇静镇痛指南中指出： 进行镇静操作的医务人员，必须掌握中度和深度镇静时基本生命支持的技能（心肺复苏、人工呼吸等）；必须熟悉镇静、镇痛药及其拮抗药的药理特性。,第三节 镇静的临床应用,深度镇静时，必须掌握开放呼吸道和正压通气技术，包括： 复苏措施和各种药物及仪器使用； 气管插管术及呼吸机的使用； 气管拔管的指征和时机； 各种监测指标的临床意义。,第三节 镇静的临床应用,四. 镇静的撤离标准 1.门诊镇静患者撤离标准改良后门诊麻醉后出院评分（modified postanesthetic discharge scoring, mPADS） 生命体征，包括血压、心率、呼吸频率和体温； 行走能力和精神状态； 疼痛程度和恶心呕吐程度； 手术出血程度； 液体摄入量和排出量。 评分9分者，可在成人陪同下出院。,第三节 镇静的临床应用,2.镇静监测医务人员撤离标准改良Aldrete评分9分,第三节 镇静的临床应用,五.常用镇静技术 1.ICU患者的镇静 目的：减少焦虑、躁动、谵妄和睡眠障碍的发生。 要求：保留自主呼吸，维持基本的生理防御反射和感觉运动 功能，实施每日唤醒计划以评估其神志、感觉与运动功能。 注意：药物之间相互作用，药代/药效学的变化