甲状腺结节超声分级与诊疗专家共识（2026版）

甲状腺结节超声分级与诊疗专家共识（2026版）前言随着高频超声技术的普及与公众健康意识的提升，甲状腺结节的检出率已高达20%至70%，成为内分泌与外科领域最常见的临床问题之一。尽管绝大多数甲状腺结节为良性，但其中仍有约5%至15%为甲状腺癌，且甲状腺乳头状癌的发病率在全球范围内呈显著上升趋势。如何在海量检出的人群中精准识别出具有临床意义的恶性结节，同时避免对低危良性结节进行过度干预，已成为临床诊疗的核心挑战。超声检查作为甲状腺结节评估的首选影像学方法，具有无创、实时、经济及可重复性强等优势。然而，传统超声描述术语的主观性导致不同医师、不同医疗中心之间的诊断一致性存在差异。为了规范甲状腺结节的超声描述与风险评估，国内外相继推出了多个版本的TI-RADS（ThyroidImagingReportingandDataSystem）分类标准。进入2026年，随着人工智能辅助诊断技术的深度融入、弹性成像技术的成熟以及循证医学数据的不断更新，原有的分级与诊疗策略亟需进一步优化与整合。本共识在2017年版及后续相关指南的基础上，结合近五年来最新的临床研究证据与技术进展，旨在建立一套更加科学、规范、可落地的甲状腺结节超声分级与诊疗体系。本共识不仅关注恶性风险的精准分层，更强调“结节-患者”综合评估模式，引入了主动监测策略及微创消融治疗的规范化指征，以期实现甲状腺结节诊疗的精准化与个体化。一、超声检查技术与规范化操作规范高质量的超声图像是准确分级的前提。为了确保诊断结果的可重复性与一致性，必须严格遵循标准化的扫查技术与图像存储规范。1.1仪器设备调节要求进行甲状腺超声检查时，应使用高频线阵探头，建议频率范围为7MHz至15MHz。对于颈部范围较大或结节位置极深（如胸骨后延伸）的患者，可适当降低频率或使用凸阵探头辅助扫查。检查前需根据患者颈部皮下脂肪厚度及腺体实质回声特性，动态调整增益、深度、聚焦区数量及位置，确保甲状腺实质处于图像回声的中间层，且前、后缘清晰显示。1.2标准化扫查切面检查应采取连续扫查法，包括横切面（轴位）与纵切面（矢状位）。横切面：从甲状腺上极向下极逐层扫查，重点观察甲状腺左叶、峡部、右叶的最大前后径、左右径及实质回声水平。同时，需评估双侧颈总动脉、颈内静脉周围及气管旁是否有肿大淋巴结。纵切面：在横切面发现异常区域后，沿甲状腺长轴进行纵切扫查，重点测量结节的最大上下径，并观察结节与颈前肌群及包膜的关系。1.3图像留存与记录规范对于每一个具有临床意义的结节（通常指最大径≥5mm），应至少留存两个典型切面的图像：一个是显示结节最大径及可疑特征的切面，另一个是显示结节与周围组织关系的切面（如纵切面显示包膜受侵情况）。图像存档应包含完整的患者信息、体标、检查参数及测量数据，便于后续随访对比。二、甲状腺结节超声征象解析与恶性风险特征超声征象的准确识别是TI-RADS分级的基础。2026版共识对部分征象的定义进行了精细化修正，以减少主观判读差异。2.1结节成分结节成分分为实性、囊性、囊实性（混合性）及海绵状结构。实性：结节内部几乎全部为实性组织，无或仅有极少量囊性成分。实性结节的恶性风险显著高于囊性或囊实性结节。海绵状：由大量微小囊腔聚集而成，呈蜂房样改变，此为高度特异性的良性征象，几乎可排除恶性可能。2.2回声特征将结节回声与周围正常甲状腺实质及颈前带状肌（胸骨甲状肌）进行对比。高回声：结节回声高于实质，多为良性。等回声：结节回声与实质相似，恶性风险中等，易漏诊，需仔细观察边界。低回声：结节回声低于实质但高于带状肌，是常见的恶性征象之一。极低回声：结节回声低于带状肌，是甲状腺乳头状癌（PTC）的强特异性征象，恶性风险极高。2.3形态与边缘纵横比（A/T）：在横切面或纵切面上，结节的前后径大于左右径或上下径。纵横比>1（即“直立位”）是恶性结节的重要特征，反映了肿瘤突破生长平面限制的生物学行为。边缘：分为光滑、模糊、小分叶、浸润性（不规则）。边缘模糊或浸润性提示肿瘤向周围甲状腺组织浸润，是恶性诊断的重要指标。需注意，边缘模糊也可能见于桥本氏甲状腺炎背景下的炎性结节，需综合判断。2.4钙化与强回声钙化的形态对良恶性鉴别至关重要。微钙化：表现为点状强回声，直径<1mm，后方伴或不伴声影。其为病理上的砂砾体，是PTC最特征性的表现。粗大钙化：直径>1mm的强回声，常伴声影。虽多见于良性结节，但也可见于髓样癌或未分化癌。周边钙化：钙化位于结节边缘，呈弧形或环状。若周边钙化连续完整多为良性；若周边钙化中断、边缘不规则，则恶性风险增加。2.5结节与包膜关系包膜接触：恶性结节常累及甲状腺前包膜，表现为结节与包膜接触面>25%。包膜外侵犯：突破包膜向周围脂肪或肌肉浸润，是确诊甲状腺癌外侵的重要依据，直接影响分期与手术范围。三、TI-RADS分级标准（2026修订版）本共识推荐采用基于积分制的TI-RADS分类法，该方法将各项超声征象赋予不同分值，根据总分确定结节类别，兼顾了敏感性与特异性，减少了单纯描述法的主观性。3.1TI-RADS超声征象赋分表下表详细列出了各超声征象对应的赋分标准，临床医师可根据此表对结节进行量化评估。超声征象类别定义描述赋分结节成分囊性或几乎完全囊性囊性成分>90%0分海绵状结构由大量微小囊腔组成，聚集融合0分囊实性混合囊性成分占10%-90%+1分实性或几乎完全实性实性成分>90%+2分回声特征高回声或等回声回声高于或等于周围甲状腺实质0分低回声回声低于实质但高于颈前肌肉+1分极低回声回声低于颈前肌肉+2分形态横位/宽大于高在横切或纵切面上，前后径小于左右/上下径0分纵位/大于高在横切或纵切面上，前后径大于左右/上下径（A/T>1）+2分边缘光滑或清晰结节与周围实质分界明确，边缘规整0分模糊或不规则结节与周围实质分界不清，或呈小分叶状+1分浸润性（甲状腺外侵犯）结节突破甲状腺包膜侵入周围组织+2分钙化无钙化或粗大钙化无强回声或直径>1mm的弧形钙化0分微钙化直径<1mm的点状强回声，呈簇状或散在分布+2分伴彗星尾征囊壁或囊内的点状强回声后方伴宽大声影（良性）-1分（抵扣）3.2TI-RADS分类判定标准根据上述表格计算出的总分，将结节归入以下类别：TI-RADS1类：正常甲状腺，无结节。恶性风险0%。TI-RADS2类：良性结节。典型表现为囊性、海绵状结构、伴彗星尾征的囊实性结节或纯实性高回声结节。恶性风险<2%。TI-RADS3类：可疑良性结节（低度可疑）。通常为评分0-1分的实性或囊实性结节。恶性风险<5%。TI-RADS4类：可疑恶性结节。根据恶性风险程度进一步细分为：4a类：低度可疑恶性。评分2-3分。恶性风险5%-10%。4b类：中度可疑恶性。评分4-5分。恶性风险10%-50%。4c类：高度可疑恶性。评分6分及以上。恶性风险50%-90%。TI-RADS5类：高度提示恶性。具有典型的恶性征象组合，如极低回声实性结节伴微钙化、边缘不规则及纵横比>1。恶性风险>90%。四、辅助检查技术的应用与评价除常规二维灰阶超声外，2026版共识强烈推荐将以下新技术作为TI-RADS分级的重要补充手段，尤其是针对3类和4类结节的进一步风险分层。4.1超声弹性成像弹性成像通过评估组织硬度来鉴别良恶性。恶性结节通常较硬，因其细胞密度高、间质纤维化及砂砾体形成。应变弹性成像（SE）：采用评分法（1-4分）或应变率比值（SR）。共识建议，当SR>3.0或评分为3-4分时，应将TI-RADS分级上调一级（如从3类调至4a类）。剪切波弹性成像（SWE）：可定量检测组织杨氏模量值。建议参考阈值：杨氏模量最大值>50kPa或平均值>35kPa提示恶性可能性大。4.2超声造影超声造影通过显示微血管灌注模式，反映结节的血供特征。良性模式：环状高增强、等增强或无增强。恶性模式：不均匀低增强、向心性增强（增强从周边向中心填充）或增强快退。对于常规超声难以定性的囊实性结节，超声造影观察实性部分的微灌注特征具有重要鉴别价值。对于常规超声难以定性的囊实性结节，超声造影观察实性部分的微灌注特征具有重要鉴别价值。4.3人工智能辅助诊断（AI-CAD）2026版共识首次正式将AI-CAD纳入诊疗流程。基于深度学习的AI系统在特征提取方面具有优势。应用原则：AI系统作为“第二阅片人”，其结果需由高年资医师审核。效能：研究表明，AI-CAD能显著提高微小乳头状癌的检出率，并降低观察者间差异。当AI提示恶性概率与医师判断不一致时，建议进行多学科会诊（MDT）或结合弹性成像综合判断。五、甲状腺结节细针穿刺细胞学检查（FNA）策略FNA是评估甲状腺结节良恶性的金标准。合理的FNA指征是避免过度穿刺与漏诊的关键。5.1基于TI-RADS分级的FNA指征本共识不建议对所有结节进行穿刺，而是基于TI-RADS分级结合结节大小制定穿刺阈值：TI-RADS分类建议FNA穿刺的结节大小阈值备注1类/2类不建议穿刺除非有明显的压迫症状或出于患者极度焦虑的特殊需求3类≥2.5cm1.5cm-2.5cm之间可结合弹性成像或风险因素随访；<1.5cm建议随访4a类≥1.5cm1.0cm-1.5cm若合并高危因素（家族史、童年放射史）可考虑穿刺4b类≥1.0cm<1.0cm若形态不规则或患者要求可考虑穿刺4c类≥0.5cm高度怀疑恶性，建议积极穿刺5类任何可见大小只要超声图像清晰，均建议穿刺或直接手术评估5.2.穿刺操作规范与标本处理操作：推荐在超声引导下进行，采用22-25G穿刺针。建议采用“多点、多方向”穿刺法，至少在不同方向进针2-3次，以吸取出足够的细胞成分。对于囊实性结节，应重点对实性部分进行穿刺。标本评估：现场快速评估（ROSE）能显著降低标本不满意率。若无ROSE条件，建议涂片2-3张，剩余标本冲洗入液基细胞学保存瓶中。Bethesda报告系统：细胞学诊断报告应严格遵循Bethesda系统（I-VI类），为后续临床处理提供明确依据。六、结节的治疗决策与路径治疗决策应遵循“因病施治、因人而异”的原则，综合考虑结节的超声特征、细胞学结果、大小、位置以及患者的年龄、合并症和个人意愿。6.1良性结节的处理（BethesdaII类）随访观察：对于大多数无症状的良性结节，首选随访。建议每6-12个月进行一次超声检查，评估结节大小变化。若结节体积增大超过50%或至少两个径线增加20%，且超过2mm，需重新评估或重复穿刺。微创消融治疗：2026版共识明确扩大了热消融（射频/微波/激光）在良性结节中的应用指征。符合以下条件可推荐消融：1.结节引起明显的压迫症状（如呼吸困难、吞咽困难）。2.结节影响美观，患者有强烈治疗意愿。3.自主功能性高功能腺瘤（毒性结节）。4.拒绝手术或存在手术高风险的患者。6.2恶性潜能不确定结节的处理（BethesdaIII/IV类）BethesdaIII类（意义不明的非典型病变/滤泡性病变）：建议重复FNA，或进行分子标记物检测（如AfirmaGEC,ThyroSeqv3）。若分子检测提示良性或低风险，可随访；若提示恶性或高风险，建议手术。BethesdaIV类（滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤）：恶性风险约15%-30%。建议行分子检测或直接行诊断性腺叶切除术。若分子检测提示BRAFV600E等突变，应行甲状腺全切或近全切。6.3确诊恶性结节的处理（BethesdaV/VI类）手术治疗：仍是首选治疗方案。腺叶加峡部切除术：适用于单灶、局限于腺叶内、无颈部淋巴结转移、无童年放射史的低危PTC（直径<4cm）。甲状腺近全/全切除术：适用于多灶癌、双侧癌、伴有颈部淋巴结转移、腺外侵犯或高危病理亚型（如弥漫硬化型、柱状细胞型）。主动监测：针对低危甲状腺微小乳头状癌（PTMC，直径≤1cm），无外侵、无淋巴结转移、且肿瘤位置不靠近气管背侧或喉返神经入喉处的患者，若患者年龄较大、合并严重基础疾病或个人意愿强烈，可选择主动监测。监测期间若结节增大超过3mm或出现可疑淋巴结，则转为手术。消融治疗：对于PTMC的消融治疗目前仍处于临床研究阶段，共识建议仅在严格的临床试验伦理框架下，或患者因绝对禁忌症无法手术时，作为替代方案谨慎使用，并需充分知情同意。七、特殊人群的诊疗管理7.1儿童及青少年甲状腺结节儿童甲状腺结节的恶性率（约22%-26%）显著高于成人。因此，共识建议：对于儿童实性结节，无论TI-RADS分级如何，只要直径>0.5cm即建议FNA。对于儿童实性结节，无论TI-RADS分级如何，只要直径>0.5cm即建议FNA。儿童PTC多伴有淋巴结转移，手术范围通常较成人更积极（倾向于全切+预防性中央区淋巴结清扫）。儿童PTC多伴有淋巴结转移，手术范围通常较成人更积极（倾向于全切+预防性中央区淋巴结清扫）。7.2妊娠期甲状腺结节妊娠期甲状腺结节的处理需平衡母体安全与胎儿发育。FNA时机：若孕前已发现结节，应在孕早期或分娩后进行；若孕期发现且超声提示高危（4c/5类），可在孕中期（13-24周）进行FNA。手术时机：确诊为甲状腺癌若无明显进展，一般建议在分娩后手术。若肿瘤在孕期迅速增大或出现压迫症状，或存在可疑淋巴结转移，可在孕中期进行手术。7.3桥本甲状腺炎背景下的结节桥本背景下，甲状腺实质回声不均，增加了结节检出的难度。鉴别要点：需警惕局灶性的桥本炎性结节与PTC的混淆。PTC在桥本背景下往往表现为“结节中的结节”，即低回声病灶位于不均匀的高回声实质中。处理：对于TI-RADS3类结节在桥本背景下可适当放宽随访间隔，但对于4类以上结节，应严格遵循FNA