药品不良反应监测与安全用药.ppt

主要内容 l典型药物不良反应/事件回顾 lWHO国际药物监测合作计划概况 l我国药品不良反应监测工作的现状 l药物不良反应及监测知识学习 l国家药品不良反应通报 典型药物不良反应 已烯雌酚引起少女阴道癌 1966-1969年，美国妇科医师赫伯斯特等发现8 例十几岁少女患阴道癌的罕见病例。 1971年开始,2年时间收集8-25岁的91例阴道癌 患者，母亲在孕期服用己烯雌酚的有49例。 经流行病学研究，母亲在孕期应有已烯雌酚治 疗先兆性流产与其女性后代阴道癌有密切关系。 典型的迟发性药品不良反应：己烯雌酚所致的 阴道癌可迟到13-22年后于子代表现出来。 1961 反应停事件 二十世纪最大的药害事件，引起世界震惊。 l 酞胺哌啶酮即沙利度胺（反应停），药厂宣传它是安全有 效、无毒的催眠镇静药。还特别介绍说，这种药可消除孕妇 常见的恶心、呕吐、乏力、和食欲不振等妊娠反应 l 1956年，联邦德国开始出售格仑南苏药厂生产的新药，上 市后十分畅销。欧洲各国、澳大利亚、加拿大、拉丁美洲与 非洲各国、日本等17个国家采用近100个商品名相继投放市场 出售。 l1961年，联邦德国妇科学会上，有3位医生报 告有很多婴儿发生畸形。 畸形儿的特征：没有臂和腿，手和脚直接连在 身体上，故称为“海豹肢畸形”。这些婴儿有一 半死亡，能生存下来的小孩具有正常的智力。 l1961年11月，西德儿科学会上，连茨教授提出 ，妇女在怀孕期间服用反应停可能是海豹肢畸 形的原因，几乎同时，澳大利亚医师伯力特也 得出同一结论。 根据： 畸形儿的母亲在怀孕期间都服用过反应停。 畸形发生率与反应停销量成正比关系。 销量大的国家，畸形发生率高。 胚胎学证明 可根据妇女受孕后多少天服用反应停，就可清楚的预言可 发生什么样的畸形。比如受孕34-38天服用反应停，可能发 生双耳与颅神经的畸形，在39天服药则缺少腿和臂，在40- 45天服药则发生无胆囊和小肠畸形，及心脏畸形，在50天 以后服药则可不发生畸形。 动物实验： 在兔和猴中，已证明，反应停可引起其后代发生畸形。在 适当的时间内给孕猴一次剂量的反应停就可以使其后代 100%发生畸形。 1956-1962 仅在德国就出现了8816例怪胎， 在日本也有1002例产妇生产了畸胎海豹肢婴 儿，截止1963年全世界共出现了11000多例。由 此，世界各国立即停用，9个月后，海豹肢婴儿才 停止出现，但后果已无可挽回，约半数儿童已死 亡，存活着也给社会和家庭带来深重地负担。这 是发生在二十世纪规模最大的、世界性的、最悲 惨的药物灾难。 PPA事件 PPA（苯丙醇胺） 是一种合成的拟交感胺，为食欲抑制药 和感冒咳嗽药的一种常见成份，每月数百万美国人服用含PPA 的药物。自1979年以来，已发生30余例个案报道，介绍了服 用PPA后出现的颅内出血，受累者大部份是青春期女孩或年龄 17-45岁的年青女性，他们服用含PPA的食欲抑制药，多为首 次服用后引起发生中风。1969-1991年美国FDA收到了22例由 PPA引起出血性中风的自发性报告，其中16例服用食欲抑制药 ，6例服用咳嗽感冒药。 为回应公众对这些病例报道的关注，1992年耶鲁大学与 FDA以及一些PPA药物的生产商进行合作，设计一出血性中 风项目（HSP）。 研究结果表明：对男性：服用含PPA的 感冒咳嗽药未引起出血性中风危险增加，男性无一例使用 食欲抑制药。结果显示：食欲抑制药中的PPA（感冒咳嗽药 中的PPA也有可能）是女性出血性中风的一个独立危险因素 。 2000年11月15日，国家药监局发布“关于暂停使 用和销售含苯丙醇胺的药品制剂的通告”。自此中 美史克公司的康泰克、康得停止了在中国的销售。 “龙胆泻肝丸”事件 龙胆泻肝丸功效：清肝胆，利湿热。内含关木通, 关木通为马兜铃属植物,这种植物中含有马兜铃酸成 分,可引进严重的肾病,称为马兜铃酸肾病。故又将“龙 胆泻肝丸”事件称为马兜铃酸事件。 马兜铃酸肾病的临床表现为：恶心、呕吐、水肿 、少尿，患者受损的肾脏会逐渐硬化、缩小、甚至衰 竭死亡。马兜铃酸对人体产生的严重肾损害不可逆转 。 原因分析 1963年国家药典中收载了三种木通:木通 科木通,毛莨科川木通,马兜铃属关木通,后来因 木通科木通资源短缺,将之删去,由此造成品种 混用问题。经临床试验、流行病学研究证实 ，关木通具有严重肾毒性。 国家药监局监管措施： 将龙胆泻肝丸由非处方药转为处方药管理 关木通不再入药，要求凡生产龙胆泻肝（丸、胶囊 、颗粒、片）的企业务必于2003年4月30日前将处方 中的关木通替换为木通。 含关木通的中药制剂必须在医师的指导下使用；肾 病肾者、孕妇、新生儿禁用。儿童及老人一般不宜使 用，此类制剂不宜长期使用，长期使用者应定期查肾 功能。 这个应用700多年历史的中药为大家敲响了中药不 良反应监测的警钟。 WHO国际药物监测 合作计划概况 n1961 反应停事件发生 n1962 世界卫生大会要求WHO总干事采取 措施，研究用药更加安全的方法 n1968 WHO制订一项有10个国家参加的国 际药物监测合作试验计划收集和交流 ADR报表、术语、药品目录、发展计算机报 告管理系统。 n1970 世界卫生组织大会认为合作实验计 划已取得成功，决定在日内瓦设立一永久性 的组织WHO药物监测中心（WHO MonitoringCentre ) n1971 该中心开始全面工作 n1978 中心迁至瑞典的东部城市乌普沙拉 （Uppsala),命名为：世界卫生组织国际药物 监测中心（WHO Cellaboreting Centre for Internationnal Drug Monitoring) n 1997 更名：乌普沙拉中心（UMC）（Uppsala MonitoringCentre) n 1968-2000 共有66个国家加入此组织，正式成 员国60个，非正式成员国6个。 n 至2002年，共有70个国家加入此组织，正式成 员国64个，非正式成员国6个。 n UMC已收到60个成员国的ADR报告成为了解和 评价药物安全的依据。 我国药品不良反应 监测工作的现状 n 我国的ADR监测工作始于20世纪80年代。 n 1983年 卫生部起草了药品毒副反应报告制 度， 后改名为药品不良反应监测报告制度 。 n 1984年 国家颁布了药品管理法，该法规定药 品生产、经营、使用单位要经常考察并组织调查 药品的质量、疗效和不良反应。这为我国依法进 行药品不良反应监测工作提供了依据。 n1989年 11月 国家ADR监测中心（原卫生部 ADR监测中心） 成立，并在全国确立了第一 批66个ADR重点监察医院，总后勤部也确立了 19个重点监察医院。 n1998年3月我国正式加入WHO国际药品 监 测合作计划，并开始履行成员国定期向WHO 国际药品监测合作中心报送ADR报告的义务。 n 1998年8月19日，国家药品监督管理（SDA ）正式挂牌成立。国家药品不良反应监测中心 划归SDA，负责组织实施全国ADR监测工作。 n 1998年SDA在北京、上海等10个医疗单位进行了 ADR监测试点工作。 n 1999年11月 SDA与卫生部联合颁布了药品不 良反应监测管理办法（试行）。 n至2002年底，已有31个省成 立了药物不良反应监 测中心。 n 2001年2月新修订的药品管理法也对ADR 监测制度做出明确规定。 n 2001年7月16日国家ADR监测信息网络系统正 式开通。 n 2003年9月1日国家药监局作出决定:从第四期开始不定期向全社会 公布,公众可随时登陆国家ADR监测中心网站 ()进行查询。 n 2004年3月4日, 药品不良反应报告和监测管 理办法正式实施。 药物不良反应及监测知识学习 药物不良反应术语及其定义 药物 不良反应（Adverse Drug Reaction) 药物不良反应(adverse drug reactions, 简 称ADR）系指合格的药品在正常的用法用量 下出现的有害的和与用药目的无关的反应 严重不良反应(Serious adervse effect) 引起死亡 致癌致畸 ,致出生缺陷 对生命有危险并能导致人体永久的或显 著的伤残 对器官功能产生永久损伤; 导致住院或住院时间延长; 不良反应与不良事件区分 不良反应（不良作用）是一种不良的结果，它 是由药物的某种性能引起的，而不良事件是患 者服药时发生的一种不良结果，它的发生不一 定与这种药物有关或根本无关，这是一个重要 区别点。 信号(signal) 对某一不良事件和药物之间可能的因果关系所 作的信息报道，这种因果关系以往完全不清楚 或文字记载不完整。 起动信号通常需要一篇以上报道，取决于事件 的严重性和信息的质量。 药物不良反应如何分类？ 药物不良反应通常按照其与正常药理作用 有无关联而分为两类：A和B型。 A型药物不良反应（Type A adverse drug reactions )又称为剂量相关的不良反应(dose- related adverse reactions )。该反应为药理 作用增强所致。常和剂量有关，可以预测，发 生率高而死亡率低，如苯二氮卓类引起的瞌睡 ，抗凝血药所致出血等。在药物不良反应中， 副作用、毒性反应、过度效应属A型不良反应 。首剂效应、撤药反应、继发反应等属于A型 药物不良反应。 B型药物不良反应（(Type B adverse drug reactions ) 又称剂量不相关的不良反应(non-dose-related adverse reactions)。它是一种与正常药理作 用无关的异常反应，一般和剂量无关联，难于 预测，发生率低（据国外数据，占药物不良反 应的20-25%）而死亡率高，如氟烷引致的恶 性高热，青霉素引起的过敏性休克。药物变态 反应和特异质反应属B型反应。 药物不良反应的发生率有多少? 据国外有关文献报道，药物不良反应发生率如下 ： （1）住院病人： 10-20%； （2）住院病人因药物不良反应死亡者；0.24%- 2.9% ; （3）因药物不良反应而住院的病人：0.3%-5.0%。 药物不良反应发生频率通常如何表示？ 国际医学科学组织委员会（简称CIOMS）推荐用 下列术语和百分率表示药物不良反应发生频率： 十分常见（10%） 常见（1%，10%） 偶见（0. 1%,1%) 罕见（0.01%，0.1%) 十分罕见（0.01%） 为何要加强药品不良反应监测? l药品上市前安全性试验研究的局限性 l病例有限 l研究时间有限观察期短 l试验对象选择范围有限(不包括特殊用药人群) l用药条件控制严格(患有某些疾病不得参试) l研究目的单纯(仅限于试验规定的内容) 因此，加强药品上市后的监测有利于及时发现各种类的 不良反应，特别是严重的和罕见的不良反应。 ADR监测在药品上市后安全性评价中的作用 q及时发现严重罕见的ADR避免重复发生 q药品再评价的依据 q为政府决策提供技术支持 q药物流行病学与临床药理学研究基础 q促进生产商的自律行为 qADR信息通报制度 (马兜铃酸肾毒性警示 ) 如何预防药物不良反应？ l 药物不良反应有些是很难避免的，有些是可以避免的，用 药时注意下述几点可预防或减少不良反应的发生。 l了解患者的过敏史或药物不良反应史。 l老年人病多，用药品种也较多，医师应提醒患者可能出现的 不良反应，至于小儿，尤其新生儿，对药物的反应不同于成 人，其剂量应按体重或体表面积计算，用药期间应加强观察 l孕妇用药应特别慎重，尤其是妊娠头三个月应避免用任何药 物，若用药不当有可能致畸。 l由于一些药物可经乳汁进入婴儿体内而引起不良反应，故 对哺乳妇女用药应慎重选择。 l肝病和肾病患者，除选用对肝肾功能无不良影响的药物外 ，还应适当减量。 l用药品种应合理，避免不必需的联合应用，还应了解患者 自用药品的情况，以免发生药物不良相互作用。 l应用新药时，必须掌握有关资料，慎重用药，严密 观察 。 l应用对脏器功能有损害的药物时，须按规定检查 器官功能，如应用利福平、异烟肼时检查肝功能 ，应用氨基糖苷类抗生素时检查听力、肾功能， 应用氯霉素时检查血象 l注意药物不良反应的早期症状，以便即时停药和 处理，防止进一步发展。 l应注意药物的迟发反应（delayed effet) ,这种反 应常发生于用药数月或数年后，如药物的致癌、 致畸作用。 ADR监测的主要方法有哪些? 自发报告系统(spontaneous reporting system） 处方事件监测(prescription event monitoring) 医院集中监测(intensive hospital monitoring) 病例对照研究(case-control studies) 队列研究(co- hort studies) 医学记录链(record linkage)等。 ADR监测方法中哪种最常用? 有什么优缺点 ？ 以自发报告系统最为常用。 优点： 监测范围广，能监测所有的患者(包括住院和门诊患者，以及 所有上市药品，不受时间限制，可作长期观察)； 最为经济，不需要昂贵设备，耗资少，便于推广; 可发现罕见的、新的不良反应，以及特殊人群和药物合用发 生的ADR； 可以及早发现潜在的ADR问题的信号，从而形成假说，提 出早期警告。 自发报告系统的主要缺点：漏报和不报 迄今为止，自发报告系统仍然是上市药品 安全性监测的最主要方法，是WHO国际药物 监测合作计划大多数成员国采用的基本方法。 对可疑不良反应的因果关系如何分级？ 肯定(certain) 很可能(probable/likely) 可能(possible） 可能无关(unlikely) 待评价 无法评价 5和6均不属于因果关系的正式术语，前者 是指报告资料有待作进一步的补充和评价，然 后再决定其级别；后者是由于报告资料不足或 存在矛盾而无法评价。 ADR因果关系评价的常用方法有哪些？ ADR因果关系评价(causality assessment)是药物 安全性监测管理中一项十分重要而复杂的步骤。目 前，国际上对ADR因果关系评价有多种方法，如: Karach和Lasagna方法 计分推算法 贝叶斯不良反应诊断法等 其中以Karach和Lasagna方法为最常用. Karach和Lasagna方法的评价准则 用药与反应出现的时间顺序是否合理 以往是否有该药反应的报道； 发生反应后撤药的结果； 反应症状清除后再次用药出现的情况 有否其它原因或混杂因素。 肯 定（definite）： 用药以来的时间顺序是合理的 该反应与已知的药物不良反应相符合 停药后反应停止 重新开始用药，反应再现 很可能 (probable)： 时间顺序合理 该反应与已知的药物不良反应相符合 停药后反应停止 无法用患者疾病来合理地解释 可 能 (possible)： 时间顺序合理 与已知的药物不良反应符合 患者疾病或其他治疗也可造成这样的结果 可能无关(unlikely) 时间顺序合理 与已知的药物不良反应不符合 不能合理地以患者疾病来解释 国家药品不良反应信息通报是很多 国家尤其是一些发达国家药品不良反应 监测机构反馈药品安全信息的有效方式 。通过这种方式提示药品生产企业、医 务工作者及公众注意某些药品存在的安 全性问题。 国家药品不良反应通报 l美国的/cder/drug/ l澳大利亚的AUSTRALIAN ADVERSE DRUG REACTIONS BULLETIN l英国的CURRENT PROBLEMS in pharmacovigilance l加拿大的Canadian Adverse Drug Reaction Newsletter 通报性质 技术性通报，属于告知性质； 通报目的 避免严重药品不良反应的重复发生，为安全用药 筑 起一道有效屏障； 注意的问题 被通报的药品并不表明是不合