心肌梗死患者的护ppt课件.ppt

心肌梗死患者的护理,刘岩,定义,心肌梗死是心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。 临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，发热，白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。,病因及,基本病因：冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞 痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足而侧支循环尚未建立。,病因及诱因,临床表现,先兆 症状 体征,疼痛症状 全身胃肠道症状 心律失常、休克、心衰,24h内最多见,室性心律失常多见,心界增大 心率增快，多种心律失常 S1减弱、心包摩擦音 心尖部SM 全身表现,并发症,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合症,心肌梗塞诊断,一、病史：典型或不典型； 二、心电图：诊断MI价值： 四定 (一)定性：MI特征性图形。 1、坏死型改变(异常Q波或QS) 2、损伤型改变 (ST段弓背向上抬高或与T波呈单向曲线) 3、缺血型改变(T波 或冠状T波) (二)定时：MI分期与演变 (三)定位：MI定位。 (四)定情：MI预后估计,1、AMI的特征性图型,(1)坏死型：异常Q波(病理Q波) q(Q)波宽度0.04S, q(Q)深度：胸导1/4R、avL1/2R、avL1/2R、avf2/3R (2)损伤区：ST段弓背向上 或与T呈单向曲线。 (3)缺血区：T 或呈冠状T(Coronary T Wave)倒置T波尖而深，双肢对称。,2、MI分期及波形的动态演(衍)变 由于Q波出现后多数不再消失，分期主要根据ST-T的变化,早期 (超急性期) 急性期 近期(亚急性期) 陈旧期(疤痕期) 时间几分-几小时 几天-几周 几周-几月 6个月 ECG无异常或巨大 可有异常Q波,ST ST段基本恢复至基 多留,急 性 期,亚急性期,陈旧期(,（2） 定位诊断,心肌梗死特征性心电图改变出现的导联 下壁：II，III，avf，前间壁：V1-3，前壁V1-4 广泛前壁：V1-6或I，avL,（3）实验室检查,血液检查：起病2448小时后白细胞计数增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高可持续13周。 血清心肌坏死标志物增高 肌红蛋白于起病后2小时出现，12小时达高峰，2448小时恢复正常。 cTnT或cTnI于起病34小时后升高，cTnI于1124小时达高峰，710天降至正常；cTnT于2448小时达高峰，1014天降至正常。 肌酸肌酶（CK)在起病后6小时升高，12小时达高峰，34天降至正常。肌酸激酶同工酶（CKMB)在起病后4小时内升高，1624小时达高峰，34天恢复正常。,急性心肌梗死的诊断标准,1 胸痛症状 2 典型心电图改变 3 心肌坏死标记明显增高,治疗,一、治疗原则 1、挽救濒死心肌、防止MI扩大、缩小缺血范围、保护维持心功能 增加心肌供氧量 降低心肌耗氧量 改善代谢 吸氧 休息 FDP 再灌注（溶栓，PTCA) 止痛药物 极化液 主动脉球囊反搏，抗凝， 降低心肌做功药物 促进心肌 抗血栓治疗 如B受体阻滞剂，钙离子通道 代谢药 阻滞剂和ACEI 物万爽 力,2、防治三大合并症，防止猝死的发生,二、具体措施,一) 监护和一般治疗 (1)休息 1W：绝对卧床 2W：站立/室内缓走 3W：室内-室外慢走 4W：出院 (2)监测 ECG、血压、呼吸、血氧等。 (3)吸氧 24-40%浓度，3-5L/min，鼻管、面罩吸氧。一 般头几天(2-5d) (4)护理 少食、多餐(低Na 、低脂、少胀气饮食为宜)。 保持通便 (5)阿司匹林 150-300mg/天，3天后改为75-100mg，长期 服用,二) 解除疼痛 吗啡、哌替定(度冷丁)、NG、安定等 (三) 心肌再灌注 (1)溶栓疗法 (2)介入治疗（PCI) (3)冠脉搭桥,溶栓疗法 适应症,(a)持续胸痛1/2h，用NG症状不缓解； (b)相邻两个或更多导联ST(肢导0.1mV，胸导0.2mV； (c)发病 75岁，因人而异。,禁忌症,(a) 近期(2-4周)有活动性内脏出血或近期(180/110mmHg)者； (c)高度怀疑夹层分离者； (d) 脑出血史，1年内发生过缺血性脑卒中； (e) 出血性视网膜病史； (f) 各种血液病、出血性疾病或出血倾向者； (g) 严重肝肾功能损害或颅内肿瘤者。,药物及用法,尿激酶及链激酶 组织性纤溶酶原激活剂 重组织型纤溶酶原激活剂 瑞体普酶,疗效判断： (1)CAG(直接法)； (2)间接法：a、ST于2h内回降50%；b、胸痛于2h内基本消失；c、2h内出现再灌注性心律失常；d、CK-MB峰值提前出现(14h,三、防治三大合并症，预防卒死发生,心律失常 心泵衰竭 心源性休克,四、 特殊心肌梗死的处理,右心室心肌梗死 扩张血容量 不宜使用利尿剂 伴有房室传导阻滞者予以临时起搏 非ST段抬高心肌梗死 不宜溶拴治疗 低危者：抗血小板和抗凝治疗 中、高危着：以介入治疗为首选,常用护理诊断,胸痛：与心肌缺血坏死有关 活动无耐力 ：与心肌氧供需失调有关 有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关 潜在并发症：心力衰竭，心律失常,护理措施,疼痛：胸痛 （1）休息与饮食：发病12小时绝对卧床休息，保持环境安静，减少探视，降低心肌耗氧。给予低脂低胆固醇饮食，提倡少量多餐。 （2吸氧： 增加心肌氧的供应 (3)心理护理 疼痛发作时有专人陪护，给与心理支持，鼓励病人树立战胜疾病的信心。 （4止痛药物护理：遵医嘱应用吗啡等镇痛药物，注意观察有无呼吸抑制等不良反应。 （5）溶栓药物护理,溶栓治疗的护理,建立静脉通道,询问病史,溶栓前检查,观察用药后反应,溶栓,2：活动无耐力,（1）评估进行康复训练的适应症,生命体征平稳，无明显心绞痛，安静心率低于110次分，无严重心律失常、心力衰竭和心源性休克,(2)解释合理运动的重要性,急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗死范围，有利于心功能的恢复；病情稳定后可逐渐增加活动量，促进侧支循环形成，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成，便秘及肺部感染等并发症。,（3）制定合理运动计划,24小时内绝对卧床休息 床边活动 57天室内行走，室外走廊散步， 做医疗操 上下一层楼梯 若有并发症，可适当延长卧床休息,活动时的监测,心电监测,心率,心电图,血压,出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：,胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等； 心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg； 心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。,3.有便秘的危险,评估排便 情况,指导采取 合理 措施,进食清淡易消化含纤维素丰富的食物；每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；遵医嘱给予通便药物如麻仁丸、果导等。嘱病人勿用力排便，病情允许时，尽量使用床边坐便器，必要时含服硝酸甘油，使用开塞露,4.潜在并发症 心律失常,急性期持续心电监护，发现频发室性期前收缩，多源性的、成对的、呈R on T现象的室性期前收缩或严重的房室传导阻滞时，应立即通知医师，遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发生。监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时，更容易并发心律失常。准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等，随时准备抢救,5.潜在并发症 心力衰竭,急性心肌梗死病人在起病最初几天内甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、尿少等表现，听诊肺部有无湿性啰音；避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素；一旦发生，则按心力衰竭进行护理,护理评价,病人主诉胸痛消失 能叙述限制最大活动量的指征，参与制定遵循活动计划，活动过程无并发症，主诉活动耐力增强。 能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。 无心律失常，心力衰竭等并发症的出现,健康指导,1.饮食及排便指导 给予低脂，低胆固醇，清淡易消化的食物。不宜过饱，不宜进食产气过多的食物，避免加重心脏负担，从而增加心脏耗氧量，忌烟限酒，忌咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。如合并高血压或心力衰竭，应适当控制钠盐、水分。勿用力排便，或在排便时给予舌下含服硝酸甘油片，必要时给予缓泻剂或开塞露通便，防止过度用力排便增加心脏耗氧而诱发性心律失常。,2.心理指导 出院意味着患者将逐步恢复家庭及社会角色。对于不久前才接受急性心肌梗死现实的患者来说，十分担心出院后病情复发及有无生命危险。他们大多表现为紧张、焦虑、情绪低落、悲哀、对生活失去信心。因此护理人员要适时地开导患者，告诉患者可从事的活动及工作，使患者感到自己仍然是有用之人。鼓励家属充分理解患者的心情和痛苦，经常给患者以精神支持和心理上的安慰。,3.康复指导,建议病人出院后进行适度的康复训练，运动中以达到病人最大心率的60%65%的低强度长期锻炼是安全有效的。散步是简单易行的运动方式，可早晚各1次逐渐增加距离和速度，还有太极拳、气功等都可采用。运动应循序渐进，以心率不过慢或过快，此活动前相差不超过20次/min为宜。坚持体育锻炼注意“三不”:不饱餐后