外科学绪论,无菌术ppt课件.ppt

外科学绪论 Introduction of the Surgery,一、外科学范畴及分类 二、外科发展史 三、怎样学习外科,一、外科学范畴及分类,Surgery（英语） Chirurgia（拉丁语） Cheir ergon（希腊语） 手 工作,外科学是研究需要手术治疗疾病的临床及相关基础理论的学科。包括外科疾病的诊断、治疗及与之相关的方法和技能。,什么是外科学,当时的外科强调通过动手（换药、手术和手法）来治疗伤病，以区别通过药物治疗疾病的内科。 在古老的外科中，手术突出的是技巧。 在现代外科中，手术是科学。也就是说，当今外科医生不但要作手术，还要研究与外科相关的基础理论，包括病因、病理、发病机制、诊断、预防和治疗等。,外科学的分类,（1）损伤： 各种机械或者暴力原因引起机体组织结构的破坏或功能障碍，如机体开放性损伤、闭合性损伤、内脏破裂、骨折、血气胸、出血性休克等。此类伤多需要通过外科手术治疗达到功能恢复。 物理、化学烧伤（电流、高热、化学物质等） 冷冻伤：过度的低温造成。 兽类、爬虫的叮咬伤。,烧伤,骨折,（2）感染,由细菌、病毒、寄生虫等作用人体致病。分为 特异性、非特异性 特异性感染是指破伤风杆菌、结核杆菌、真菌等一些特殊性的感染。 非特异性感染是指化脓性或一般性感染。,痈,对恶性肿瘤，手术能达到延长生存时间、缓解症状、甚至根治的效果,直肠癌,肝癌,（3）肿瘤,良性肿瘤 ： 神经纤维瘤、脂肪瘤、腺瘤等 恶性肿瘤 ： 癌、肉瘤和间质瘤等,胃癌,（4）畸形,先天性畸形、后天性畸形（疤痕挛缩）,非感染性炎症：腱鞘和筋膜的非感染性炎症、炎症性肠病和胰腺炎等。 梗阻性疾病：肠梗阻、结石梗阻。 血管性疾病：动脉瘤、静脉曲张、血栓疾病等。 内分泌性疾病：甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能亢进。 增生性疾病：如骨质增生、前列腺增生、乳腺增生等。 寄生虫病：如肝包虫病和胆道蛔虫症等。,（5）其它方面,足内翻,胆囊结石,下肢静脉曲张,外科疾病和内科疾病许多情况下是相对的。 外科疾病并不一定都要手术治疗（例如如无手术指征的胰腺炎） 有些内科疾病在一定的发展阶段也可能需要手术（例如局部感染，药物治疗；形成脓肿，切开或穿刺引流。胃十二指肠溃疡并发穿孔或大出血时，常需要手术 ） 。 由于医学科学的进展，有的原来认为应当手术的疾病，现在可以改用非手术治疗（例如大部分肾结石可以应用体外震波，使结石粉碎排出）。,有的原来不能施行手术的外科病，如某些先天性心脏病，现在可以在低温麻醉或体外循环下，用手术方法来纠正。 有些过去完全属于内科治疗的疾病，如肝豆状核变性，现在可以施行肝移植治疗。 特别是近几年，由于微创外科技术的迅速进展，使外科与内科以及其他专科更趋于交叉。,腹腔镜手术设备,3D腹腔镜技术,达芬奇手术机器人,外科所属分科（专科）,疼痛、感染、出血和休克是外科发展中四个难题。每解决一个问题，外科的范围就随之扩大。随着外科范围的扩大，外科医生个人的工作范围却变得越来越小。 特别是近年来外科学在广度和深度方面的迅速发展，任何一位外科医生现在已不可能掌握外科学的全部知识和技能。外科学向专业化发展已成为必然。,分科的方法,根据工作对象和性质：分为实验外科和临床外科。 在临床外科，根据人体的系统又分为：胃肠外科、肝胆外科、骨科、泌尿外科、神经外科、血管外科； 按人体部位分：头颈外科、胸心外科、腹部外科； 按年龄特点：小儿外科、老年外科； （现在可为胎儿作手术，但尚未成为专科） 按手术方式：整复外科、显微外科、移植外科； 按疾病性质：肿瘤外科、急症外科； 按器官功能分出内分泌外科； 按手术创伤大小，有些医院成立了微创外科等。而有些已脱离外科，如口腔和耳鼻喉专业都成立了自己的专科。,二、外科发展史,古代外科 (ancient surgery) 现代外科 (modern surgery),公元前5000-3000年-中国 石针，治痈肿。 青铜器时代-中国，青铜砭针治痈肿。 公元前3500年-美索不达米亚，治疗战伤。 公元前3400年-埃及，制作干尸。 公元前1300年-商代甲骨文中已有 “龋齿”“疥”“疮”。 公元前1066481年-周代，“疡科”，主治未溃肿物、已溃疮疡、刀枪箭伤及骨伤等人体外部伤病。,古代外科,公元前950年-荷马史诗: 对外科伤病有较多记载。 公元前685年-印度让灾明论记载了创伤和毒蛇伤。 公元前600-556年-印度外科著作妙闻集和中国外科著作 五十二病方 公元前500300年-亚历山大医科学校-人体解剖,古代外科,公元前500年-中国扁鹊抢救尸厥 公元前400年-中国，内经 130-210年 -Galen的著作都来自于动物解剖 141-203年-华佗使用酒服麻沸散, 死骨剔除术、剖腹术,扁鹊,古代外科,196-204年，张仲景描述了肠痈(阑尾炎)、肺痈(肺脓疡)、阴吹(直肠阴道瘘)等； 创用灌肠术和人工呼吸法急救自缢。西方人Hooke 于1667年才使用人工呼吸的方法，比张仲景的方法晚1000多年。,张仲景,古代外科,190年-难经对人体解剖作了较详细的描述。 1045年-根据解剖刑犯内脏，绘制五脏图。 1337年-中国，危亦林首创“悬吊复位法”治疗脊柱骨折； 西方人在600年后才应用此方法。,古代外科,1543年-比利时，Vasalius人体结构 1565年-英国女王同意对犯人尸体解剖 1640年-Severino，冰雪低温麻醉，结扎血管,古代外科,1543年，比利时Vesalius著人体结构一书，构成近代人体解剖学的基础。 Frontispiece rom Vesalius Fabrica, published in 1543.,左图为该书的封面,1745年-外科医生成立了自己的独立行会 1761年-Morgagni用解剖学研究疾病的部位和原因被誉为18世纪医学界最伟大的贡献之一。 1794年-Hunter的论血液、炎症和枪伤炎症逐渐成为外科第一原理,古代外科,John Hunter(17281793)，英国外科学家、解剖学家。近代实验室外科学和解剖学的奠基人之一,古代外科学的发展过程不仅漫长，而且曲折。我们的祖先用勤劳的双手和智慧创造了世界古代文明，对古代外科学的发展也作出了卓越贡献。 16世纪欧洲文艺复兴，文化、科学技术全面发展，医学基础研究和临床工作开始启动，西方外科学进入初级阶段。,古代外科,1846年-乙醚全麻和消毒抗菌观念 1872年-止血钳、止血带 1901年-发现血型，开始输血 1929年-发现青霉素（英国） 19世纪40年代-麻醉、伤口感染、止血输血 60年代-显微外科的发展 70年代-超声、CT、内窥镜、接入、器官移植等迅速发展并逐渐向生物医学和基因诊断和治疗发展 90年代-微创外科技术发生飞跃,现代外科,解剖 (anatomy),1811年，在以前对人体解剖认识的基础上， Bell发表了脑的解剖新论，发现脊髓后根神经的作用。 1832年，Cooper出版甲状腺解剖学，等等。 1859年，Gray出版的图解和外科的解剖学，作为医学生学习的教科书，一直沿用至今。,现代外科,亨利格雷氏人体解剖学（英语：Henry Grays Anatomy of the Human Body），通常简短地写成格雷氏解剖学（Grays Anatomy），是一部英语人体解剖学教科书，解剖学的经典著作之一。作者是亨利格雷，英国外科医师与解剖学家。,麻醉 (anaesthesia),1800年，Davy发现了笑气的麻醉作用。 1847年，爱丁堡的Simpson用氯仿进行麻醉获得成功。 1874年，Ore应用水合氯醛进行静脉麻醉。至此，外科进入了一个崭新时代，手术速度再也不是作为评价外科医生是否高明的标准。 1887年，德国的Schleich开始用可卡因作局部浸润麻醉。由于其毒性大，很快被普鲁卡因所代替。迄今，普鲁卡因仍是一种安全有效的局部麻醉剂。,现代外科,William T.G. Morton (18191868)。 1846年，麻省总医院Morton为一例手术病人成功地施行了乙醚麻醉。,输血 (blood transfusion),大出血是造成创伤和手术死亡的另一重要原因。输血可以挽救病人生命。 1665年，Lower进行从狗到狗的输血试验； 1667年，Denis首次在人体进行输血试验。 1901年，美国Landsteiner发现血型后，输血安全性才得以保证。初期采用直接输血法，但操作复杂，输血量不易控制； 1915年，德国Lewisohn提出了混加枸橼酸钠溶液，使血不凝固，建立了间接输血法。建立了血库后，使输血方便易行。,术后感染 (postoperative infections),在100年前，手术感染是一大难题。当时，截肢手术的死亡率高达40%50%。外科医生已经注意到常见的化脓、丹毒、脓血症、败血症等与手术环境的关系，并称其为“医院病”。 1818年1865年，匈牙利产科医生 Semmelweis证明产褥热是感染性疾病，并要求医生在接生前必须用漂白粉水将手洗净。采用这种方法后，产妇死亡率由10%降到了1%。这是抗感染术的开端。,现代外科,英国的约瑟夫李斯特是公认的抗菌外科创始人。,路易斯巴斯德是法国微生物学家、化学家。奠定医学微生物学的基础，使医学迈进了细菌学时代。英国医生李斯特并据此解决了创口感染问题,1878年，德国细菌学家 Koch发现伤口感染的病原菌 1836年1907年，德国医生 Bergmann创用蒸气灭菌法，对敷料进行灭菌。这样使抗菌法演进至无菌法。 1887年，Mikulicz-Radecki倡议手术者戴口罩 1889年，德国Furbringer提出了手臂消毒法； 1890年，美国Halsted提倡戴灭菌橡皮手套。至此，无菌术得到完善。 1929年，英国Fleming发现了青霉素 1935年，德国Domagk提倡应用百浪多息(磺胺类)，使预防和治疗术后感染提高到了一个新的水平。,外科基本技术 (basic techniques of surgery),1860年1957年， Matas曾这样说: 回忆起19世纪80年代，除非意外事故损伤，头、胸和腹部仍是不能手术进入的禁区。要解决的问题很多，其中有如下两个问题：,现代外科,外科基本技术 (Basic Techniques of Surgery),如何在术中控制出血和止血 19世纪以前已有了丝线结扎血管的止血方法，而将止血钳用于术中止血，是英国人Wells 于1872年正式提出的。 1873年德国Esmarch在截肢时倡用止血带控制出血。 1908年Pringle创用以食指和拇指捏紧肝十二指肠韧带控制肝手术中出血。术中控制出血和止血技术逐步完善。,如何将空腔器官或结构的两个断端重新连接起来是另一问题，特别是胃肠道和血管 Wolfler(1881)和Billroth(1829-1894) ，完善了胃肠吻合技术； Lembert建立了浆膜对浆膜的肠管吻合术。 Carrel(1902)用三根保留缝线把一个血管断端的圆口变为三角形，以方便缝合; 1912年他为此获得诺贝尔奖。,Christian Albert Theodor Billroth (18291894)，比尔罗特，维也纳外科医师，现代腹部外科的奠基人。他创造的许多手术方式(如胃大部分切除的Billroth和式胃肠吻合方式)至今仍在应用,Billroth I,Billroth II,Alexis Carrel，亚历克西卡雷尔，在1912年因为对于血管吻合以及器官移植的研究，获得诺贝尔生理学或医学奖。,20世纪初，外科学整体的水平仍然很低 20世纪中期以后，外科学真正进入高速发展阶段 20世纪50年代初，低温麻醉和体外循环 心脏直视手术 6070年代，显微外科技术 创伤、整形和器官移植 近20年，外科疾病的诊断和治疗水平均有很大进步,新材料的应用：如心脏瓣膜和人工关节的置换、人造血管和人工肌腱的替代等。 微创外科技术（如腹腔镜外科技术、内镜外科技术以及放射介入和B超介入的外科治疗技术等）的快速发展，改变了传统外科痛苦大、损伤重的缺点。 机器人外科手术已在临床试验成功。,开腹手术视频,腹腔镜手术视频,机器人手术视频,总之，外科学的发展离不开麻醉、消毒技术、抗生素、止血方法以及诊疗手段的不断改进，离不开各学科的共同发展。 随着信息时代的到来，克隆技术、纳米技术以及基因工程和组织细胞工程进一步发展和完善，毫无疑问，本世纪的外科学将会发生巨大的、多方面的改变。,三、 怎样学习外科 How to Learn Surgery,1. 树立良好的医德医风，全心全意为病人解除疾苦,（1）古今中外都非常重视医生在医学道德方面的修养。医学道德主要体现在对医学科学的追求以及对病人的同情心和责任感。要经常想到，我们面对的不单是病，更重要的是一个生了病的人。 （2）手术是外科治疗工作中一个重要手段，也是治疗成败的关键。但片面地强调手术，认为外科就是手术，手术就能解决一切，这种想法就是不正确的、有害的。 （3）医生对病人具有耐心、诚心和爱心，就容易与病人建立良好的关系，互相信任；就能够争取到病人和其家庭的配合，有利于完成各项检查和治疗,2. 贯彻理论必须与实践相结合的正确学习方法,一位好的外科医生应做到三会，即“会做（会开刀、会治病）”、“会说（会讲课和作学术报告）”和“会写（会撰写论文和总结报告）”。最近国外有人提出，外科医生要“一手拿基因枪、一手拿手术刀”。,3. 狠抓“三基”教育，打好坚实的外科基础,基本知识 基本技能 基础理论,胆大老虎的胆,形象化的要求,眼明老鹰的眼,手巧巧妇的手,心细慈母的心,要想成为一名优秀的外科医生，除了应做到上述三点基本要求外，还必须加强自身教育:先做人，后做事,即“做人、做事、做学问”。,怎样才能成为一名优秀的年轻外科医生,外科手术是一项集体工作，一定要有团队精神。在这个团队里，所有人都要有一个相同的目标，讲纪律，讲奉献，把集体荣誉放在第一位，为团队整体着想，形成一个和谐、开放和讲民主的工作环境。,要客观地认识自己，对自己的学术水平、手术技能有一个客观的评价，知道自己所能与不所能，虚心学习，刻苦钻研，不断开拓进取。,要学会尊重别人，尊重别人的学术思想、劳动与成果。只有这样严格要求，才有可能把自己培养成一名真正的德才兼备的、优秀的年轻外科医生。,无菌术 Aseptic Technique,无菌术,无菌术的发展历史 无菌术的基本概念 常用的灭菌法和消毒法 手术中的无菌操作原则,无菌术的发展史,1846年匈牙利Semmelweis:漂白粉洗手（10 % -1%）。 1867年英国Lister:石炭酸冲洗手术器械和浸湿纱布（46 % -15%）。 1887年德国Bergmann对伤口进行清洁和包扎；并采用了一列的消毒方法。 1889年德国Furbringer提出手臂消毒。 1890年Halsted倡议戴橡皮手套。,无菌术的基本概念,无菌术（aseptic technique）是针对可能的感染来源和途径采取的有效预防方法，包括灭菌法（asepsis）、消毒法（antisepsis）、无菌操作规则及管理制度等。 灭菌系指用杀灭一切活的微生物。 消毒是指杀灭病原微生物和其他有害的微生物，并不要求彻底杀灭所有微生物。 无菌操作规则和管理制度是在医疗实践中总结出来而人为确定的规范，目的是保证已经灭菌的物品、已做好消毒准备的手术人员和已消毒的手术区域不再被污染，防止手术切口和手术野的感染。,常用的灭菌法,一、高温灭菌法（高压蒸汽灭菌法、干热灭菌法、煮沸灭菌法） 二、气体灭菌法 三、电离辐射灭菌法,路易斯巴斯德，发明巴氏消毒法，即利用低于100摄氏度的热力杀灭微生物的消毒方法，至今国内外仍广泛应用于牛奶、人乳及婴儿合成食物的消毒。,常用的灭菌法 高温灭菌法,高压蒸气灭菌法：最为常用，效果可靠。蒸气压力为102.9205.8kPa，温度121132，维持1030分钟，能杀灭包括细菌芽胞在内的一切细菌。 金属器械所需时间为1015 分钟。 敷料为3045分钟。 橡胶类和玻璃、搪瓷制品为15分钟。 瓶装溶液类为2040分钟。,1906,1933,1947,高压蒸气灭菌法,历史,高压蒸气灭菌法(1974),现代灭菌设备,内镜设备的低温消毒系统 (1989),血浆灭菌系统 (1993),高温灭菌法,高压蒸气灭菌的注意事项： 应有专人负责。 灭菌物品不要包得过大过紧。 指示纸带上出现黑色条纹，表示已达到灭菌效果。 灭菌后的物品应标明日期，一般可保留2周。 易燃、易爆物品禁用高压灭菌；锐性器械不宜用此法。 瓶装液体灭菌也用纱布包扎瓶口；若用橡皮塞，则应插针头排气。,高温灭菌法,干热灭菌法： （在急需的情况下，将金属器械 放在金属或搪瓷盆中，倒人少量95酒精(Alcohol)，点火燃烧灭菌。对于乙肝、破伤风、气性坏疽和绿脓杆菌使用的一些物品也可用火烧的办法销毁。不宜常用，其对器械的损害较大。 ）,高温灭菌法,煮沸灭菌法：适用于紧急需要的情况 金属、玻璃、橡胶类物品的灭菌 温度：100 时间：1520分钟,气体灭菌法,环氧乙烷：最常用，不易损伤拟消毒的物品，穿透力强，可杀灭各种微生物，使用范围广（8001000mg/L，5560，相对湿度6080，至少6小时） 臭氧 负离子,电离辐射灭菌法,60Co钴60 主要用于药物如抗生素等的制备过程。 也用于一次性医用物品的灭菌。,常用消毒法,药液浸泡消毒 甲醛熏蒸消毒法 紫外线消毒法,药液浸泡消毒,2戊二醛 75酒精 1：1000洗必泰 0.5%过氧乙酸 注意事项： 去污、擦尽油脂。 完全浸泡在溶液内。 轴关节张开，瓶内面也应浸泡在消毒液中。 使用前要清洗。,甲醛熏蒸消毒法,此法已逐渐不再被使用！,紫外线消毒法,可杀灭悬浮在空气中和依附在物体表面的微生物。 适用于手术室、换药室和隔离病房等空间的灭菌。,手术室是为病人提供手术及抢救的场所，是医院的重要技术部门。要求设计合理，设备齐全。,手术室环境介绍,工作间 手术间 器械清洁间 器械准备间 敷料准备间 灭菌间 无菌物品储存间 刷手间 麻醉准备间 麻醉苏醒室,附属工作间 接待病人处 更衣室 值班室 护理站 污物间 会议室 洗浴室 厕所,手术室的布局,手术室的布局,划分三区域：非限制区（污染区） 半限制区（清洁区） 限制区（无菌区） 具备三通道 ：病人通道 工作人员通道 污物通道 现代化手术室应设计有：空气净化装置、中心供氧、中心吸引等装置。,手术间基本配备： 手术台、器械桌、转凳、麻醉桌、吊式无影灯、立地聚光灯、药品柜、敷料柜、观片灯、麻醉机、输液架、垫脚凳、污物桶、吸氧和负压吸引装置及用于固定病人的物品等。,手术人员一般准备,有手臂皮肤感染或上呼吸道感染者不应参加手术。 剪短指甲，清除甲缘的积垢。 在手术室的更衣间，换穿清洁的鞋和衣裤，戴帽子、口罩。 帽子要盖住全部头发，口罩盖住鼻孔，上衣的下摆放在裤腰内。 手术当天，原则上应先参加无菌手术，其次是污染或感染的手术，最后给感染伤口换药。,手臂消毒法,是清除手术人员手臂皮肤表面细菌的一系列方法，包括机械去污和化学消毒两步骤。,手术人员的术前洗手法,消毒前机械去污： 一是用洗手液进行七步洗手法（目前主流） 二是肥皂进行刷洗(反复刷洗三遍，总计10分钟)。洗手的重点在甲缘、甲沟和指间。 机械去污之后进行化学消毒 以前主要使用浸泡消毒法 浸泡常用的浸泡液为75酒精或0.1新洁尔灭，后者浸泡次数不能超个40次，浸泡时间为5分钟。浸泡的范围应超过肘上6cm。,自来水冲洗,毛巾或纸巾擦干手,手术人员的术前洗手法,目前使用灭菌王(氯己定)消毒法或者络合碘洗手法 具体为：先清水洗手至肘上 10cm，用消毒刷蘸灭菌王 35ml，按上述方法刷洗3分钟，流水洗净，无菌毛巾擦干，灭菌王液涂抹手及前臂，皮肤干后穿手术衣，戴手套。 在紧急的情况下，可用 2.54碘酒涂抹手及前臂，干后用 75酒精脱碘。先戴无菌手套，再穿手术衣。,络合碘洗手法操作步骤,化学消毒,七步洗手,刷手,无菌毛巾擦干,络合碘消毒（第一遍）,络合碘消毒（第二遍）,拱手待干,进入手术间,机械去污,注意事项,机械去污洗手时需要全面彻底(甲缘 甲沟 甲根 指蹼 指间 手掌及前臂尺侧等藏污垢易疏漏处)； 曲肘位刷洗，冲洗时屈肘位流水冲净，水不能由肘至手回流，手臂勿触及其它物体； 消毒完手臂后拱手姿势，手及手臂勿触及其它未消毒物体,手术区的准备,皮肤的一般准备：目的是消灭手术区皮肤上的细菌。 术前洗澡、更衣等一般性的清洁卫生。 重视手术区皮肤的清洁 清洁时间以接近手术时为佳。 小儿除头部以外可不剃毛。,手术区的准备,手术区的消毒范围： 一般不应小于切口周围15 cm。皮肤消毒常用2.5碘酒涂擦皮肤一遍，略干后再用75酒精脱碘两次。 目前主流方法是用活力碘消毒皮肤3遍,手术区消毒的注意事项,对于面部、肛门、外生殖器和婴儿皮肤宜用0.1洗必泰或0.1新洁尔灭溶液或低浓度（0.5%）的活力碘消毒三遍。 皮肤消毒的方法，是以手术切口为中心，由里向外涂擦，如为肛门或感染伤口，应由外向里涂擦。,消毒方式,大手术：平行形消毒； 小手术：环行或螺旋形消毒.,手术区的准备,铺无菌单：保护手术野 方法：先铺四块小的治疗巾，固定，再铺中单两块，最后铺大单（孔巾），头侧应盖过麻醉架，两边及足侧应超过手术台边缘30cm。如果铺巾的位置不对，则只可由内向外移，而不能由外向内移。 铺中单和小单后，应再次消毒手臂（浸泡或涂抹消毒液），然后穿手术衣和戴手套，最后才能铺大单。,铺巾原则,中等以上手术特别是涉及深部手术，切口周 围至少46层无菌巾，周边2层.,铺巾顺序,先铺相对不洁净区(如会阴和下腹部)或术者站 立的对侧 腹部手术为例，铺巾顺序： 下方-上方-对侧-操作者一侧； 对侧-下方-上方-操作者一侧； 若操作者已穿好衣，应先铺操作者一 侧，再按顺序铺巾,穿包背式手术衣的方法,（1）取出无菌手术衣，站在较宽敞的地方。 （2）认清衣服的上下、正反面并注意衣服的折法。手术衣的衣襟（开口）对前方，袖筒口对自己，提住衣领，向两边分开，轻轻抖开手术衣。 （3）将手术衣轻轻向前上方抛起，两手臂顺势伸入袖内，手向前伸。 （4）请巡回护士从身后抓住两侧的衣领角向后拉，双手前伸出袖口。 （5）戴好无菌手套。 （6）解开胸前衣带的活结，右手捏住三角部相连的腰带，递给巡回人员或已穿戴好手术衣和手套的手术人员，巡回人员应用消毒钳夹住腰带的尾端，穿衣者原地自转一周，接传递过来的腰带并：于胸前系好。,注意事项：,取衣时应一次整件地拿起，不能只抓衣领将手术衣拖出无菌区。 穿衣时，双手不能高举过头或伸向两侧，否则手部超出视野范围，容易碰触未消毒物品。