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对保险反欺诈工作的几点思考 摘 要：随着保险业的快速发展，保险欺诈应运而生，已严重危害保险消费者权益，破坏保险市场经营秩序。为了贯彻落实保监会关于加强反保险欺诈工作的指导意见（保监发201269号）文的精神，我国保险业可借鉴发达国家先进经验，从立法保障、行业推动、信息技术、文化培育等方面，夯实反欺诈工作基础，全面推进反保险欺诈长效机制建设，切实保护保险消费者合法权益，防范和化解保险欺诈风险。 下载 关键词：保险欺诈；反欺诈；困难和建议 中图分类号：F840.32 文献标识码：A 文章编号：1003-9031（2015）10-0040-03 DOI：10.3969/j.i随着保险业的蓬勃发展，保险欺诈行为日渐猖獗，已严重危害保险消费者权益，侵吞保险机构效益，破坏保险市场正常经营秩序。2009年美国联邦调查局（FBI）破获一件规模巨大的保险诈骗案，这个遍布全国的骗保组织所骗的医疗保险金竟高达5亿美元。2013年曝光的上海泛鑫保险代理有限公司集资诈骗案，涉案金额高达13亿元，涉及约3000个投保人。研究表明，在金融危机、经济增速低迷时期，保险欺诈犯罪不仅在部分地区、个别行业呈高发态势，而且表现出专业欺诈、联合欺诈、跨国欺诈等新特点，从而导致反欺诈工作面临更加艰苦复杂的境地。各国保险行业如何建立科学长效的反欺诈体制机制，已成为迫在眉睫的问题。 一、保险欺诈的定义和危害性 关于保险欺诈的定义，国际保险监督官协会2006年在预防、发现和纠正保险欺诈指引中明确地将保险欺诈定义为：欺诈实施者或其他当事人获取不诚信或不合法利益的一项作为或不作为，其主要类型包括保险业内部欺诈、保单持有人欺诈和保险中介欺诈三种。2012年中国保监会颁发关于加强反保险欺诈工作的指导意见，将保险欺诈定义为：利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗、非法经营、保险合同诈骗等三大类。该定义概括和列举了近年来较为突出的保险欺诈风险点，也是我们打击保险欺诈的重点，包含俗称的“三假”案件，即假机构、假保单、假赔案等。 关于保险欺诈的危害，一是间接推高保险产品价格，直接损害投保人利益。保险赔付率是保险公司厘定保险费率的重要依据，欺诈导致的高额赔偿和给付必将推高保险费率，费率的提高最终以保险费的形式转嫁到广大投保人身上，导致诚实的客户为保险欺诈买单。如美国保险研究理事会1996年研究发现，涉嫌欺诈的汽车碰撞事故赔案中，每赔付一美元的同时就有17-20美分赔给了诈骗方，车险购买者每年因欺诈而增加的保费支出高达52-63亿美元；二是破坏保险公司稳定经营，严重扰乱保险市场秩序。保险欺诈案件的增多直接影响保险公司提取赔款准备金的准确性和绝对额度，最终影响保险公司的偿付能力，情况严重的将导致保险公司破产倒闭。如美国自19691990年间共有302家保险公司倒闭，其中30%的保险公司倒闭原因归咎于防治保险欺诈犯罪不力；三是诱发犯罪影响社会安定，直接侵害保险消费者的生命财产。由于保险欺诈成本低，收益高，保险欺诈人常为获利铤而走险，给国家和人民生命财产造成威胁。如上世纪有着“毒夫少妇”之称的阿根廷人波利娜门云萨先后用毒药或制造车祸的手法谋杀了10位丈夫，从中得到人寿保险金共150多万美元。 二、国际反欺诈经验与启示 面对愈演愈烈的保险欺诈，以美国为代表的发达国家通过建立健全“立法先行、政府推动、公司为主、行业联合”四位一体的保险欺诈防控体系，有力地打击了保险欺诈犯罪，取得显著的治理效果，并积累了宝贵的经验。 （一）建立完善司法体系，提供法律保障 自20世纪90年代起，美国先后颁布保险反欺诈法、保险欺诈调查法、车险承保前检查法、汽车理赔信息储存法等一系列法案，明确规定保险欺诈属于严重的犯罪行为，在内容上对欺诈警示条款、强制报告义务、特别调查科、承保前的车辆检查等予以强制规定，对从事反欺诈正常调查取证行为的保险机构予以豁免民事法律责任等。由此，从法律支持和保障方面，为保险反欺诈工作保驾护航。 （二）建设层级组织体系，形成联动机制 1993年美国设立全美反保险欺诈联盟（CAIF），由政府机构、消费者组织、执法机关、保险公司共同发起成立，其工作目标是推动和促进反欺诈立法，全力打造全美反保险欺诈信息交流中心，对反欺诈工作进行技术指导和协调支持等；美国有3类机构专门负责保险欺诈调查与起诉：保险公司特别调查机构、各州反保险欺诈局和全美反保险欺诈办公署。美国法律要求保险公司专门设立特别调查科，作为常设机构承担反欺诈日常工作；各州保险反欺诈局作为官方组织，主要负责组织指导保险业反欺诈工作，调查本局举报热线收到的保险欺诈举报，处理保险公司移交的疑似欺诈案件；全美反保险欺诈办公署（NICB）成立于1992年，主要负责处理全国范围内的保险欺诈案。由此，通过建立行业性组织和分层次的欺诈调查机构，形成覆盖全美的反欺诈组织体系。 （三）重视运用新技术，提升工作效率 随着大数据时代的到来，信息技术的广泛应用成为保险业反欺诈的有力武器。美国保险服务办公室（ISO）所推出的ClaimSearch系统，充分运用数据分析和挖掘程序，使得保险公司、执法部门能够借助该系统及时发现索赔案件的可疑指标或线索，目前该系统已成为全球最大的综合性保险索赔数据库；全美反保险欺诈办公署（NICB）通过建立索赔信息的统计分析模型，来预测和识别索赔人复杂的行为方式，同时开发索赔评级系统，根据评级得分的高低来确认是否有欺诈成分。由此，现代信息技术的使用推广，显著提高了反欺诈的针对性和工作效率。 （四）重视普法警示宣传，培育诚信文化 美国等发达国家向来重视反欺诈的培训和宣导，不仅通过在中小学必修课中增加反保险欺诈内容、建立反保险欺诈专业网站、举办专家论坛或讲座等多种形式进行普法宣传，而且把普及知识、提高公众反欺诈意识融入日常生活中。如美国反保险欺诈联合会将保险欺诈的典型案例定期刊登在华尔街日报、福布斯、纽约时报等著名的报纸和杂志上，在NBC、CNN等影响力极大的广播电视公司黄金档节目中定期播出保险欺诈案例等；NICB和CAIF利用其拥有的人力资源优势，通过设立专业培训机构、出动众多反欺诈专家，为保险公司、执法机构培养优秀的反欺诈人才。同时，在保险从业人员继续教育中开设专业反欺诈课程，有的放矢地帮助保险从业人员提高反欺诈的意识和技能，筑牢反欺诈第一道防线。由此，通过多渠道的普法宣传、案例警示、专业培训等方式方法，稳步推进反欺诈宣传，营造诚信守法的文化氛围。 三、我国反保险欺诈实践 中国保监会历来重视反保险欺诈工作，采取一系列措施加强欺诈风险的管控。一是建立组织架构，规范反欺诈监管。保监会稽查局专门设置了负责反保险欺诈工作的处室，各保监局成立了反欺诈处或责成稽查处组织负责辖内反保险欺诈工作，稳步建立了上下联动的反欺诈监管体制。同时，为加强欺诈案件管理，建立和规范了案件报告、风险预警、内部问责、移送司法等方面的规章制度。二是专项治理行动，净化行业发展环境。2009年保监会组织部署保险业全面开展“打三假”活动，严厉打击非法设立保险机构、销售假保单、编制假赔案等行为。2012年保监会配合公安机关部署开展“破案会战”行动，严厉打击保险领域违法犯罪行为，有力震慑了不法分子，提高了保险从业人员和消费者识假、防假和打假的风险意识和能力。三是密切沟通联络，加强区域合作。保监会通过签署海峡两岸共同防范保险欺诈犯罪合作谅解备忘录、“三方反保险欺诈监管合作协议”等，深化内地与港、澳、台地区反欺诈的合作交流，为共同有效打击保险欺诈犯罪打下良好基础。四是做好顶层设计，指导行业反欺诈工作。为遏制欺诈案件多发势头，适应IAIS对国际保险监管的新要求，保监会2012年8月公布关于加强反保险欺诈工作的指导意见（保监发201269号），旨在通过构建“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”四位一体的反欺诈工作体系，着力防范和化解保险欺诈风险，切实维护保险消费者合法权益；各保险公司、行业协会积极贯彻保监会指导意见要求，通过健全反欺诈组织体系、完善制度规范、开发建立数据监测平台、加强培训宣导等推动反欺诈常态化内控建设，提升保险业核心竞争力，树立行业诚信经营的良好形象。 四、反欺诈工作存在的困难和建议 （一）保险司法环境存在“三难”现象，反欺诈工作需要法律支持 保险法和刑法的有关条款是我国目前规制保险欺诈行为的主要法律依据，与发达国家相比，我国对保险欺诈的法律约束还十分不足。如目前保险司法环境普遍存在“三难”现象，即立案难、取证难、量刑难。虽然最高检所作的司法解释明确规定，对于保险诈骗未遂，情节严重的，应依法追究刑事责任，但执法机关大多数情况下还是以既遂作为保险诈骗罪的立案条件。而保险公司查勘识别虚假赔案的手段有限、能力不足，所取证据与立案标准存在差距，致使保险诈骗案件立案困难，追责乏力，间接导致保险欺诈犯罪愈演愈烈。建议保险监管等政府部门推动完善刑事立法，从保单特别调查、理赔数据分析、承保车辆检查、民事责任豁免等方面为反保险欺诈提供全面的法制保障。同时，联合公安部门加强保险诈骗案件立案、侦办，切实加大保险诈骗案件的打击力度。 （二）政府主导作用有望加强，行业反欺诈组织亟待建立 随着保险业的发展，保险欺诈日益呈现多元化和复杂化。如果缺乏相关的法律援助，保险公司就很难将反欺诈行动付诸实施。如果缺乏保险监管机构的介入，源于调查手段的粗陋，就很难查处那些重大疑难欺诈案件。如果缺乏行业性数据分析处理机构和机制，就很难识别跨公司、跨地区、系列化的保险欺诈案件。总之，任何忽视和不充分发挥政府主导作用的反保险欺诈举措，都难以取得明显成效。建议按照保监会关于加强反保险欺诈工作的指导意见精神，调动社会多方力量，构建包括保险行业协会、消费者组织、道路交通管理、医疗鉴定机构等多方参与的诸如保险反欺诈联盟性质的组织，承担确立行业性反欺诈标准、提供行业性数据分析服务、推动数据共享、提升公众反欺诈意识等职责，从整个消费链条建立行业紧密合作的机制，有效提升反欺诈工作的效率和效果。 （三）保险公司内控管理存在缺陷，监督制约机制有待完善 部分保险公司存在重业务发展、轻合规管理的现象，对案件风险防范缺乏足够重视，承保、财务或理赔等方面内控管理存在薄弱环节，如产品设计存在漏洞、规章制度执行不力、岗位技能培训未及时跟进等，在一定程度上为不法分子造成可乘之机。建议保险监管部门进一步督促引导保险机构强化内控管理，建立健全反保险欺诈监督制约机制。一是针对基层机构开展反欺诈审计或合规督查。二是做好风险监测和预警，充分利用信息系统、高科技手段、行业或医疗机构交流平台等及时监测、预警欺诈风险。三是切实推进欺诈风险管控的缺陷整改，强化内部问责和外部追责机制，完善反欺诈长效内控机制。 （四）社会公众反欺诈意识薄弱，反欺诈法律知识需要普及 近几年，为切实解决理赔难等舆论热点问题，满足社会公众对保险理赔服务的需求，各保险公司采取一系列举措简化理赔手续、提升理赔时效，特别对小额快速赔付案件，难免在一定程度上以牺牲理赔质量为代价，对案存疑点没有足够时间开展调查，而保险消费者往往通过新闻媒体曝光等多种方式迫使保险公司快速支付赔款。建议通过加大普法宣传力度，提升公众保险和法律意识。首先，建议扩大普法的对象和范围，不仅面向保险公司从业人员，更应面向公众、新闻媒体、执法机构，明晰社会公众应尽的法律职责，包括车辆维修和医疗机构应当为客户提供真实服务，道路交通事故鉴