咳嗽的中医辩证论治ppt课件.pptVIP

咳嗽的中医辨证论治,中医科：王兆凯,概念,咳嗽，是指肺气失于宣发、肃降而上逆，以发出咳声或咳吐痰液为主要表现的一种病证，是肺系的常见病症之一。,咳：有声无痰 嗽：有痰无声 咳嗽：有痰有声,历史沿革,1.病因病机 黄帝内经：素问咳论提出内外两方面病因。 外因：“皮毛先受邪气” 内因：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也” “五脏六腑之咳，皆聚于胃，关于肺” 其中素问阴阳应象大论、 素问气交变象大论、 素问至真要大论中亦有论述以风寒暑湿燥火，六气胜复的变化导致咳嗽的产生。,历史沿革,伤寒论： 小青龙汤证伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳； 金匮要略： 射干麻黄汤证表邪夹寒饮咳喘； 苓甘姜辛五味汤证寒饮内停； 麦门冬汤证虚火咳逆。,历史沿革,金刘完素、张子和更明确提出六气与咳嗽的关系。“风、寒、暑、湿、燥、火六气，皆令人咳。”，“嗽分六气，毋拘以寒”。 其中刘完素、李东垣尤其注重湿邪这一治病因素。素问病机气宜保命集咳嗽论：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽谓无声而有痰也，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。”,历史沿革,明王肯堂证治准绳杂病咳嗽引用仁斋直指方：“肺出气也，肾纳气也，肺为气之本，肾为气之根”的理论，提出肺肾对气的关系，此为肾虚咳嗽的理论来源。 明赵献可医贯进一步提出咳嗽与肺、脾、肾三脏的关系，对于火炼肺金之咳,为斥寒凉之弊,力主用六味丸壮水制阳,认为“滋其阴即所以降火,补北方正所以泻南方”。,历史沿革,2.分类 隋巢元方诸病源候论,在论述内经五脏六腑皆令人咳的基础上又把咳分为“风咳 ”、“寒咳”、“支咳”、“肝咳”、“心咳”、“脾咳”、“肾咳”、“胆咳”、“厥阴咳”等十种咳嗽病； 宋陈无择三因极一病证方论将咳嗽分为内因、外因、不内外因所致的三类。,历史沿革,明张景岳景岳全书咳嗽分为外感与内伤两大类，并论述了外感与内伤咳嗽的病理过程。 外感咳嗽：由肺而及他脏,故以肺为本,他脏为标; 内伤咳嗽则由他脏及肺,故以他脏为本,肺为标的见解。,历史沿革,3.论治 金 朱丹溪丹溪心法咳嗽结合四季的变化及一日之中的咳嗽时间,分析病机,进行论治。如谓“上半日多嗽者,此属胃中有火,用贝母、石膏降胃火。午后嗽者,多属阴虚,必用四物汤加炒黄柏、知母降火”等。 明王纶明医杂著论咳嗽证治指出“治法须分新久虚实,新病内寒则散之,火热则清之,湿热则泻之,久病便属虚、属郁,气虚则补气,血虚则补血,兼郁则开郁,滋之、润之、敛之则治虚之法也。”,历史沿革,虞抟医学正传:“欲治咳嗽者,当以治痰为先。治痰者,当以顺气为主,是以南星、半夏顺其痰,而喘咳自愈;枳壳、橘红利 其气,而痰饮自降” 俞昌医门法律论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治,创立温润、凉润治咳。 临证指南医案:风辛平解之;寒辛温散之;暑微辛微凉,苦降甘淡;湿理肺治胃;火(温热)甘寒,范围,中医,咳嗽既是具有独立性的证候,又是肺系多种疾病的一个症状。本篇是论述以咳嗽 为主要表现的一类疾病。,西医,上呼吸道感染 急、慢性支气管炎 支气管扩张 肺炎等,病因病机,外感,风 寒 暑 湿 燥 火,内伤,肺脏虚弱 肺气、肺阴 痰湿蕴肺 脾为生痰之源 肺为贮痰之器 肝火犯肺 木火刑金 肾脏亏虚 肾气、肾阳、肾阴,病理：痰（寒热） 火（虚实） 痰郁而化火，火灼津为痰,病位：肺为主，与肝、脾有关，久则及肺,诊断,1.咳逆有声，或伴咽痒咯痰。 2.外感咳嗽，起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽，每因外感反复发作，病程较长，咳嗽而伴见脏腑病变。 3.急性期，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。 4.听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性吸音。 5.肺部X线摄片检查正常或肺纹理增粗。,鉴别诊断,1.肺痨（肺结核）：咳嗽是肺痨的主要症状之一，其特点为干咳，或痰中带血，或咯血痰，常伴有低热、盗汗、消瘦等症。X线胸部检查常能确定病灶所在。 2.肺胀：有久患咳、喘、哮等病证不愈的病史。在咳嗽的同时，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗，肢体浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。,鉴别诊断,3.肺癌：常以咳嗽或咯血为主要症状，多发于40岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。 4.哮病和喘证：虽也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。 哮病：主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。 喘证：主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。,辨证要点,辨外感内伤 外感咳嗽：多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。 内伤咳嗽：多为久病，常反复发作，病程长伴见它脏见证。 辨证候虚实 外感咳嗽：以风寒、风热、风燥为主均属实 内伤咳嗽：痰湿、痰热、肝火多为邪实；阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。,辨痰的特点（色、质、量、味） 咳而少痰者多属燥热、燥火、阴虚； 痰多者多属湿痰、痰热、虚寒； 痰白而稀薄者属风、寒； 痰白质黏者属阴虚、燥热； 痰白清稀，透明呈泡沫样属虚、寒； 痰黄而稠者属热； 咯吐血痰多为肺热、阴虚； 脓血相兼者痰热淤结成痈； 咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘心肺阴虚。,辨证论治,一、外感咳嗽 1.风寒袭肺 症状：咽痒咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。 病机：风寒之邪,治法：疏风散寒，宣通肺气。 方药：杏苏散加减。 紫苏、前胡 疏风散寒； 杏仁、桔梗 宣降肺气； 枳壳、陈皮、半夏、茯苓 理气化痰 生姜、大枣 调和营卫； 生甘草 止咳，调和诸药。,咳甚，加金沸草、紫苑； 咳而气急者，去紫苏，加麻黄、苏子（降肺气）； 表证甚者，加防风、羌活祛风散寒； 痰多者，去陈皮，加橘红或橘络（化痰）。 风寒咳嗽兼夹证： 外寒内热：症状可见恶寒、身热、咳而胸痛、鼻塞、口渴、咽痛、痰稠不易咯出，咳声重着。,病机:外寒束表，肺热内蕴； 方药：麻杏石甘汤加减。 风寒兼湿：咳嗽痰多，胸脘痞闷，舌白腻，脉濡。 病机：湿邪内郁，新感或复感风寒； 治则：疏散风寒，兼燥湿祛痰； 方药：杏苏散加厚朴、苍术等。 风寒夹饮：与相似，但见咳逆上气，胸闷气急，舌淡红，苔薄白而滑利，脉浮紧或弦滑。,病机：风寒外束，饮邪内犯； 治则：疏风散寒，温化寒饮； 方药：小青龙汤加减。 桂枝、细辛、干姜温肺化饮； 半夏、杏仁、白芥子化寒痰； 麻黄、苏子、五味子、甘草平喘。,2. 风热犯肺 症状：咳嗽频剧，口干渴咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，常伴鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风，汗出、身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 病机：风热犯肺，肺失清肃，营卫失和。 治法：疏风清热，宣肺止咳。 方药：桑菊饮加减。,桑叶、菊花、薄荷疏风散邪，宣透风热 杏仁、桔梗、甘草轻宣肺气，祛痰止咳 连翘、芦根清热生津。 咳甚者，加鱼腥草、枇杷叶、浙贝母； 肺热内盛者，加黄芩、知母清肺泄热； 咽痛者，加射干、山豆根清热利咽； 鼻衄或痰中带血丝者，加白茅根、藕节炭凉血止血。,风热兼夹证： 风热夹湿：咳嗽痰多，胸闷汗出，舌白腻中黄，脉濡。 病机：风热夹湿蕴蒸，邪在上焦，肺气失肃 方药：桑菊饮加杏仁、生薏苡仁、冬瓜仁宣肺化痰湿。 风热夹暑：心烦口渴，尿赤，舌质红，苔薄，脉濡数。,病机：外感风热，夹时令暑湿侵袭上焦，肺气不宣，不能经汗出表解。 方药：六一散加鲜荷叶、藿香、香薷、前胡清解暑热。 3.温燥咳嗽： 症状：初起或有恶寒或微寒，很快转发热，咳则胸痛，咽干，咽痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。,病机：燥热犯肺，耗伤津液，热伤阳络，卫阳不和。 治则:清肺润燥，疏风清热。 方药：桑杏汤加减。 桑叶、豆豉辛凉解表，清宣燥热； 杏仁、象贝母宣肺化痰； 南沙参、梨皮、山桅清热润燥生津。 燥热者，加麦冬、知母、石膏；,发热头痛者，加薄荷、连翘、蝉衣； 咽痛者，加玄参、马勃； 鼻出血者，加白茅根、生地。 4.凉燥咳嗽 症状：乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌薄白而干等症。 治则：疏散风寒，润肺止咳； 方药：杏苏散加减。,苏叶、杏仁、前胡辛以宣散； 桔梗、枳壳一升一降，助杏仁宣肺止咳 半夏、陈皮、茯苓理气健脾化痰； 生姜、大枣、甘草调和营卫。 5.火热咳嗽 症状：烦渴面赤，胸胁疼痛，便干或秘，干咳少痰，或痰中带血，舌红，脉洪数或弦数。,病机：火邪伤肺络，火灼津伤，燥热内结。 治则：清肺泻火。 方药:凉膈散加减。 薄荷、竹叶、连翘、山栀、黄芩疏解清泄火热； 调胃承气汤合白蜜泄热通腑。 咳甚者，加枇杷叶、桑叶清肺止咳； 烦渴甚者，加知母、天花粉清热生津除烦；,痰中带血者，加白茅根、藕节凉血止血。 二、内伤咳嗽 1.痰湿蕴肺 症状：咳嗽反复发作，咳声重浊，尤以晨起咳甚，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，常伴胸脘痞闷，食少，腹胀，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。 病机：脾虚健运失常，导致痰湿内生，上渍于肺，阻碍气机。 治法：燥湿化痰，理气止咳。,方药：二陈汤会三子养亲汤。 半夏、陈皮燥湿化痰，理气和中； 白芥子、苏子、莱菔子消食导滞，使气行则痰行。 痰多湿重者，加苍术、厚朴、薏苡仁、杏仁； 寒痰重者，加干姜、细辛；,风痰者，加陈胆星、制白附子； 2.痰热咳嗽 症状：口干、咽痛、口苦、胸闷，痰色黄稠或黄白相兼，甚至痰中带血。 病机：痰热蕴肺，肺失宣降，痰热火化，灼伤肺络。 治则：清热肃肺，豁痰止咳。 方药：清金化痰汤加减。,黄芩、山栀、知母、桑白皮清泄肺热； 栝楼、桔梗、陈皮理气化痰止咳； 麦冬、浙贝母、甘草润肺止咳； 茯苓健脾渗湿。 肺气壅盛者，去桔梗、陈皮，加金银花、鱼腥草、生石膏、葶苈子增加清热泄肺豁痰之力。 3. 肝火犯肺,症状：咳嗽阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条，胸胁胀痛，咳时加剧，性情易怒。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。 病机：情志不遂，肝气郁结化火，逆乘于肺，肺失清肃之权。 治则：清肝泻肺，化痰止咳。 方药：黛蛤散合黄芩泻白散。 方中用青黛、海蛤壳清肝化痰；黄芩、桑白皮、地骨皮清泻肺热；粳米、甘草和中养胃，使泻肺而不伤脾胃。,青黛、海蛤壳清肝化痰； 黄芩、桑白皮、地骨皮清泻肺热； 粳米、甘草和中养胃，使泻肺而不伤脾。 火热甚，频频咳嗽者，加山栀、丹皮、浙贝母、枇杷叶； 4.阴虚咳嗽 症状：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，低热，午后颧红，盗汗，口干，舌质红，少苔，脉细数。,病机：阴虚内燥，肺失滋润，肃降无权，肺气上逆。 治则：养阴润肺，宁嗽止咳。 方药：二冬二母汤。 口干舌燥者，加南沙参、百合、生地； 咳嗽甚者，加百部、紫苑、款冬花； 痰粘不利者，加海蛤粉； 咯血者，加白及、茜草炭、藕节炭。,阴虚咳嗽兼见心烦口干，心惊不寐，口舌生疮等，为心阴偏虚，改用玄妙散。 玄参、沙参、麦冬养阴清热； 竹叶、灯芯草清热降火； 柏子仁、合欢花、丹参、茯神养心安神； 川贝母、桔梗、杏仁润肺止咳。,阴虚咳嗽，咳声连连，五心烦热，腰膝酸软，梦遗滑精者，为肾阴偏虚，可用八步长寿丸（六味地黄丸加麦冬、五味子）。 5.阳虚咳嗽 症状：咳嗽反复发作，头晕目眩，心悸，畏寒，怕冷，肢体沉重，或小便不利，痰涎清稀，脉沉滑，苔白润或白润滑。 病机：阳虚水饮内停，上泛于肺。,治则：温阳散寒，化气行水。 方药：真武汤加减。 附子温肾驱寒； 茯苓、白术健脾利水； 生姜温散水气； 白芍（与附子同用）能入阴和阳。 咳甚者，加干