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文档简介
临床麻醉中的临床麻醉中的 风险与对策风险与对策 前言-“麻醉要素”的变化 o镇静 (sedation) o镇痛(analgesia) o肌肉松弛(muscle relaxation) o无痛(painless) o便利手术(surgical accesss) 安全(patient safety) 麻醉的风险有多大? o据Lagasse对50年文献的回顾分析: o(1)总体围术期死亡率是1/531/5417; o(2)麻醉相关死亡率为1/13881/85708; o(3)完全由麻醉引起的围术期死亡率是 1/67951/200200; o(4)可预防的麻醉相关死亡率为 1/17071/48748 o我国三甲医院的标准:2/10000. 1麻醉风险的构成 1.1病人 o全身状况:ASA评分,死亡率 o本病: o合并症:合并症是ASA评分较差(ASAIIIV)病人心跳 骤停发生和死亡的主要原因,择期手术病人心跳骤停发生 和死亡的合并症主要为心血管疾病,急诊手术病人多为 出血性休克。 o特异质:恶性高热 o特殊情况: 1.1.1困难气道病人的麻醉 o英国的一组资料显示,在麻醉造成死亡或神经系统损害的医 疗事故中有1/3以上的病例与气道管理困难有关,而围术期 女性死亡病例中的1/3与麻醉有关,插管困难是最主要的高 危因素; o澳大利亚报道的109例与麻醉相关的死亡病例中,气道意外 占死亡总数的69%(误吸40%,梗阻13%,误入食道4%); o美国ASA索赔案例中,气道困难最常见 ,1541件案例中有 522例(34%)(196例死于通气不足,96例死于未发现入 食道) 。 o德国波恩大学医学院附院的一组资料显示,其麻醉相关死 亡率为1/10,000,造成病人死亡的前四位的原因分别是 :困难气道、误吸、通气不足、容量不足。 困难气道的判定(尚未定论) oASA1993年标准: o1)定义:指在正规训练的麻醉医师的管理下, 患者发生面罩通气或气管插管困难; o2)面罩通气困难是在纯氧和正压通气的过程中 ,出现通气不足,是麻醉前SPO290%的患者无 法维持SPO290%以上; o3)喉镜暴露困难指常规喉镜无法看到声门的任 一部分; o4)气管插管困难指常规喉镜下气管插管时间大 于10分钟或尝试3次失败(相对过宽)。 1.1.2嗜铬细胞瘤病人的麻醉 o嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部 位的嗜铬组织。这种瘤持续或间断地释放儿茶酚胺,引起 持续或阵发性高血压,伴头痛、多汗、心悸,多个器官功能 损害及代谢紊乱, 具有巨大的潜在危险。 o1886年,Fraenkel首次尸检发现该病。1926年Roux和 Mayo首次切除该肿瘤; o在70年代以前,国外报道该病占高血压的0.11.0%,发病 率为0.95/10万,以后检出和诊断率有所增加,多发于2050 岁的人群; o该病多发于肾上腺、占90%,肾上腺外占10%,其中双 侧肾上腺发病占10%,恶性肿瘤占10%,10%为常染色 体显性遗传或多发性内分泌瘤,多数分泌去甲肾上腺素 ,少数分泌肾上腺素和多巴胺; o麻醉医师关心的焦点:需不需要术前准备、术中循环稳定和 各种危象及并发症的处理。 o未经-受体阻滞剂准备病人麻醉和手术死亡率较高( 264560%不等),80年代大约为13%,90年中期下降到 3%,目前为1.05%; o突出的病理生理改变:大量儿茶酚胺释放、全身血管收缩 或痉挛、血容量减少、多器官功能受损和代谢紊乱。循环 稳定靠容量和血管活性药物的联合应用; o突出的危象为高血压危象、心肌代谢性危象(表现为心肌 收缩带坏死、心律失常等)和多器官功能损害。 1.1.3肾上腺皮质功能不全病人的麻醉 o肾上腺皮质功能不全分原发性(阿狄森病 )和继发性(下丘脑-垂体功能低下、药 源性等)。 o正常人肾上腺皮质分泌氢化可的松20mg ,在创伤、手术、严重感染时可达正常量 的10倍; o肾上腺皮质功能不全的患者,在创伤、手 术、严重感染的打击时不能满足应激所需 的肾上腺皮质激素,甚至发生急性危象。 o肾上腺危象:是指由各种原因引起的肾上腺皮质突然 分泌不足或缺乏所表现的临床症状群。 o诊断要点:肾上腺皮质严重破坏或慢性肾上腺皮质功能 减低者,突发极度乏力、高热(40)、严重脱水、少尿 无尿、心动过速(160次/min)、心律失常、虚脱休克 、呕吐腹泻、严重腹痛、烦躁不安、意识障碍。 o实验室检查:三低(低血糖、低血钠、低皮质醇)、两高( 高血钾、高尿素氮)和外周血嗜酸性粒细胞增高 (0.3109/L)。 o术中表现为:持续低血压,且对收缩血管药及输血输液等 抗休克治疗无效,须用糖皮质激素。 o抢救措施:即刻静脉滴注氢化可的松、纠正糖及水、电 解质、酸碱平衡紊乱。 o围术期处理: o1)预防:对正在服用皮质激素或在612月内服用皮 质激素超过12周的病人可先做血氢化可的松测定或 ACTH试验,如确定肾上腺皮质功能不全,手术前、 后均应肌注一定量的氢化可的松。对于急诊手术病 人可在术前、术中和术后3日内给予平时两倍的剂量 ;重者可于术日晨给氢化可的松100200mgVD或地 塞米松1020mgIV; o2)治疗:皮质激素冲击治疗,给氢化可的松 200200mgVD或地塞米松2030mgIV; o3)注意处理水电紊乱、低血糖等。 1.1.4重症肌无力的麻醉 o重症肌无力(MG)是重点累及神经-肌肉接头处突触膜后膜部位 乙酰胆碱受体,主要由乙酰胆碱受体抗体介导,细胞免疫依赖性,补 体参与的自身免疫性疾病。其病理改变是全身性的、由横纹肌收 缩力减弱引起的一系列功能障碍。 oThomas Willis于1672年首次报道该病,在成人中的发病率为 1/20000。80%90%的重症肌无力病人并有胸腺异常,多数为胸 腺增生,并存生发中心,而胸腺瘤病人中18%20%并有重症肌无 力。 oMG的治疗包括使用胆碱酯酶抑制剂该善神经肌肉传递、用糖皮 质激素和免疫抑制剂进行免疫抑制、用血浆置换降低循环血中的 抗体以及胸腺切除。国内外公认胸腺切除,纵隔脂肪组织清除术是 治疗重症肌无力首选的有效方法。 o麻醉医师关心的中心问题是:病人对肌肉松弛剂反应的不可预知性 、术后呼吸衰竭的高度易感性和呼吸支持。 o术前准备和术前用药: o1)术前准备:胆碱酯酶抑制剂的使用有 争执(副交感亢进、抑制局麻药和去极化 肌松剂降解、增加非去极化肌松剂耐量) ,但多数主张用至手术日晨(尤其是未采 用血浆置换者,置换后疗效可维持412天) ; o2)术前用药:阿托品0.5mg,安定酌量。 o肌肉松弛剂的选用: o重症肌无力患者神经-肌肉接头处功能性 乙酰胆碱受体及其“安全盈余”均减少,对 去极化肌松剂耐药且易产生II相阻滞,其 ED50和ED95是常人2.02.6倍。而对非 去极化肌松剂非常敏感、且个体差异大, 常用量的1/10可达肌松。目前认为非去极 化肌松剂更安全。 o术后呼吸支持的问题: o病程6年(12分)、合并慢性呼吸系统 疾病(10分)、术前48小时吡啶斯的明用 量750mg/日(2分)、术前肺活量10分,常需支持3天以 上。 o有50%的病人需支持三小时以上。 oMG如不能及时治疗,10年内该病的病死率约40%,主要死因为 MG危象引发的呼吸衰竭。MG危象包括肌无力危象、反拗性危 象和胆碱能危象。 o肌无力危象是最常见,是由于抗胆碱酯酶药物不足引起的危象, 新斯的明1mg; o反拗性危象发生率次之,该危象的特点为逐渐地对抗胆碱酯酶药 物无反应性,主要靠呼吸机维持生命体征; o胆碱能危象很少见,是由于抗胆碱酯酶药物过量造成,属医源性,阿 托品12mg,30分钟后重复。 o在MG的治疗过程中,由于治疗不当,3种危象可以转换。MG危象 潜在诱因主要有病情的恶化、恶性胸腺瘤、对手术的恐惧、麻 醉药物、感染、乏氧等。引起术后早期MG危象发生的诱因主要 为麻醉药物在体内的潴留,造成呼吸肌无力。 1.1.5其他 o动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurymal subarachnoid hemorrhage,SAH)有 1015%的病人猝死,发病后神经功能恢 复的可能性很低; o多囊肾肾衰的病人,其它脏器有囊性改变. 另外多囊肾患者颅内动脉瘤的发生率高达 2541.2%. 1.2麻醉 o麻醉方法 o麻醉药物 o操作(操作常规) 1.2.1椎管内麻醉的有关问题 神经功能障碍 近几年,有关椎管内麻醉后神经功能障碍的报到有所增加。 o1996年,国外一篇文章报道,一孕妇硬膜外麻醉后出现原因不 明的神经功能障碍(无血肿、脓肿等),作者认为,除麻醉因 素外、产科本身的因素、病人自身的原因都要考虑。 o广州的一家医院报道,在120例椎管内麻醉病人中穿刺、置管 无异感的病人有两例出现神经功能障碍,40例有异感的病人中 有5例出现神经功能障碍,术后病人症状与穿刺时症状的强度 相关。其结论是:穿刺时有无异感与神经功能障碍无关,穿刺 时症状的强度与术后症状和恢复时间有关,早期治疗(脱水、 神经营养)可助早日恢复。 o注意:麻醉过程中:脊髓损伤,脊休克、损伤在穿刺平面以 下;神经根损伤,在穿刺平面或上、下;注意复合因素( 椎间盘脱出、椎管狭窄、肿瘤);如发生截瘫要立即检查, 争取尽快手术;麻醉药物有神经毒性!其它。 局麻药中加用肾上腺素的传统观念存在质疑: 肾上腺素延缓局麻药吸收不是椎管内血管收缩的结果 ,而是推迟峰浓度出现时间,但不能降低其浓度,也 可能是肾上腺素全身作用引起心输量增加,药物分布 容积变大所致.肾上腺素减少局麻药中毒目前还无大 样本数据支持,有动物实验证实肾上腺素可增加局麻 药的神经毒性。 因此建议:不作为常规,如需要应严格控制浓度小于 1:4000001:500000 (2.02.5ug/ml)。 加用肾上腺素的禁忌证:糖尿病,动脉粥样硬化, 肿瘤化疗患者.。神经损伤,感染或其他病理性改 变。术中体位,器械牵拉挤压神经。严重内环境 紊乱,如酸碱平衡失衡等。 脊髓前动脉综合征(也称Beck综合 征),指脊髓前动脉发生闭塞,其 供应的脊髓腹侧2/3区域缺血,引起 病变水平以下上运动神经元瘫痪、 分离性感觉障碍和膀胱直肠功能障 碍,是神经系统疾病中较少见的疾 病。 o腰麻穿刺点的选择 o有人对L1、L2、L3、L4、L5的定位进行 观察并与X线比较,发现其准确率小于90% ;推荐腰穿部位L3-4;抽出脑脊液; o低于L23是最好的选择! o人有变异! o操作时的误差! o定位的误差! o硬膜外麻醉与抗凝剂: o硬膜外血肿的发生机率为:1/190,000 o实验室禁忌: INR1.5 APTT40s 血小板50000/ul 血小板功能异常 o美国区域麻醉协会建议:使用低分子肝素 (LMWH)的病人,硬膜外穿刺或导管拔出应 在上次用药1012h以后,恢复用药应在置管 或拔管2h以后,如遇反复穿刺或出血恢复用 药应推迟24h. o使用华法林(如换瓣后)病人,应停药35天 ,INR正常或凝血四项正常范围,拔管再考虑 恢复使用. o特发性硬脊膜外血肿(spontaneous spinal epidural hematoma. SSEH)指病 理基础与发病诱因不确定的硬脊膜外血肿 ;自1869年Jackson首次报告以来,国 内外已有许多报道。该病发病率虽低,但 病情紧急,进展迅速;若发生于硬膜外麻 醉术后,往往彼此难以鉴别,容易导致医 疗纠纷并涉及法律问题; 1.3手术 o手术部位 o手术刺激 o手术并发症(大出血、各种栓塞 、损伤) 1.3.1麻醉中的栓塞事件 o腔镜手术中的气栓 o长骨骨折 o骨水泥的应用 o肿瘤栓子、静脉血栓、粥样硬化斑块的脱 落,微栓 o羊水栓塞 o吸脂手术 髋关节置换术后静脉血栓( VTE )流行病学调查 在未用预防状况下,其发生率各作者报道不一,这可能与病 例数量大小、所用诊断方法不同以及其他相关因素(如手术时 间长短!出血量大小等)有关。 由于现代麻醉及手术技术的提高有所下降: 综合文献报道,其发生率在39%84%,而深静脉血栓(DVT)在 39%73%,近端DVT在15%25%,肺栓塞(PE)在3%49%,致 命的PE在0.5%3.4%。 过去大多数人一直认为亚洲患者此类并发症甚少,但最近 一些研究显示,亚洲患者术后发生DVT并不少见。如马来西亚 人工关节置换术后DVT发生率为62.5%。香港髋部骨折术后 DVT发生率为37%,我国人工关节置换术后DVT发生率为 47.1%,。 这类病人的麻醉注意: 术前有无血栓、止血药的应用要小心 o长骨骨折可产生脂肪栓塞:发生率117%, 多发骨折时发生率高达2235%,死亡率 635% o肺部(ARDS),暴风雪样改变,10%的病人可 先出现中枢神经系统症状 oX照片 男性,下肢双骨折9天入院,硬膜外麻醉 未用镇静药术中一直清醒,手术快结束时 病人突然意识障碍渐渐出现氧饱和度下 降心跳未停,照片肺部暴风雪样改变.抢救 无效死亡. 1.3.2手术中的突发事件 o出血:动脉瘤的破裂、大血管损伤 o脏器的损伤 o不良神经反射!(胆心,眼心等) 这些突发事件可以使血流动力学急剧变 化而致呼吸、心跳骤停! 麻醉医师在与不在或能否识别,其责任 的划分是不一样的! 1.4其他 o仪器、设备故障 o断电、断气等等 2风险意识 2.1发现异常 术前访视 术中监测 寻问病史 体 检 化 验 单 各种检查 异 常 2.2评估危害 凝血异常 硬膜血肿 术中止血困难
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