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0-6岁儿童残疾复筛个案登记表_市（地）_县（区） 编号_儿童姓名儿童性别男女出生日期年月日月（年）龄家长姓名联系方式宅电手机通讯地址邮政编码初筛机构初筛疑似残疾类型视力残疾听力残疾肢体残疾发育偏异眼眼外观：未见异常异常视力0-3岁光照反射正常异常瞬目反射正常异常红球反射正常异常眼球追随运动正常异常视力表（4-6岁）：双眼最佳视力；通过未通过耳耳外观：未见异常异常听力便携式听觉评估仪：通过未通过筛查型耳声发射仪：通过未通过躯干/四肢外观：未见异常异常（背部囊性膨出物内翻足肢体残缺其他）发育性髋关节脱位Ortolani试验: 通过未通过Galeazzi征（Allis征）: 通过未通过发育诊断标准化发育筛查量表（DDST DST）：通过未通过修订版孤独症筛查量表（M-CHAT，18-24月龄）：通过未通过孤独症行为量表（ABC，8个月-28岁）：通过未通过转介情况是否转介：是否转介原因：复筛疑似（视力残疾听力残疾肢体残疾智力残疾孤独症）填表说明：该表由区（县）承担0-6岁儿童残疾复筛的工作人员填写。一式两份，一份存档，一份由家长持有，携带该表至残疾诊断机构就诊，申请儿童残疾的诊断评估。市(地)0-6岁儿童残疾转介诊断一览表编号儿童姓名性别出生日期家长姓名联系电话复筛区（县）复筛疑似残疾类型评估结果登记日期视力残疾听力残疾肢体残疾智力残疾孤独症正常 残疾，家长是否愿意康复：是否视力残疾听力残疾肢体残疾智力残疾孤独症正常 残疾，家长是否愿意康复：是否视力残疾听力残疾肢体残疾智力残疾孤独症正常 残疾，家长是否愿意康复：是否视力残疾听力残疾肢体残疾智力残疾孤独症正常 残疾，家长是否愿意康复：是否视力残疾听力残疾肢体残疾智力残疾孤独症正常 残疾，家长是否愿意康复：是否视力残疾听力残疾肢体残疾智力残疾孤独症正常 残疾，家长是否愿意康复：是否填表说明：该表用于市（地）级妇幼保健机构，登记辖区内转介的0-6岁疑似残疾儿童诊断及转介信息。0-6岁儿童残疾诊断二联转介单0-6岁儿童残疾诊断申请单 编号 儿童姓名 性别 出生日期 年龄 家长姓名 宅电 手机 复筛结果，疑似：视力残疾 听力残疾 肢体残疾 智力残疾 孤独症建议转介至 进行诊断。申请机构 医生签字 申请日期 诊断记录诊断方法： 诊断结果：正常 残疾： 诊断机构 医生签字 诊断日期 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 诊断机构0-6岁儿童残疾诊断结果反馈单 编号 儿童姓名 性别 年龄 诊断方法
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