胸痛患者的鉴别诊断及危险分层.ppt

胸痛是一种由多种疾病引起的、以胸部及 相邻部位疼痛或等同症状为主要表现的综合征。 为临床常见病、多发病，容易误诊、漏诊从而导 致严重不良后果。因此，正确掌握胸痛的诊断和 鉴别诊断对迅速合理救治患者至关重要。 胸痛的特点胸痛的特点 l胸痛病人多，约占年急诊量的5 l胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的 症状已经缓解 l胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一 些严重疾病疼痛可能很轻 l引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高 因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大 胸痛的常见原因 致命性胸痛的鉴别诊断 胸痛患者的诊疗程序胸痛患者的诊疗程序 胸 痛 就 诊 0 监护 个性化治疗 15分钟内 评估 1小时内 危险分层 溶栓 PCI CCU 处理 静脉通路 病史体征 全导ECG 动脉血氧 心肌酶谱 胸片检查 其他化验 心电监护 急性心肌梗死 进行性心肌缺血 高危 可能性心肌缺血 可能性心肌缺血 可能有其他疾病 无危险性 高危 低中危 继续 评价 选择合适 诊断治疗 出院 急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACSACS） ACSACS危险因素危险因素 l l 男性，年龄男性，年龄4040岁岁 l l 绝经期后的妇女绝经期后的妇女 l l 高血压高血压 l l 高脂血症高脂血症 l l 糖尿病糖尿病 l l 吸烟吸烟 l l 生活方式生活方式 l l 躯干部肥胖躯干部肥胖 l l 家族史家族史 缺血性胸痛的临床表现缺血性胸痛的临床表现 l l 性别、年龄、危险因素性别、年龄、危险因素 l l 胸痛或对等症状胸痛或对等症状 l l 尤其是老年人与糖尿病患者尤其是老年人与糖尿病患者 l l 是否为非缺血性胸痛？是否为非缺血性胸痛？ l l PEPE：S S 3 3 、S S 4 4 及心脏杂音、肺部罗音和心功能及心脏杂音、肺部罗音和心功能 l l CP: CP: 10%AMI10%AMI，21%UAP21%UAP，69%Non-ACS69%Non-ACS ACSACS心电图心电图表现表现 l l 两个以上导联出现两个以上导联出现STST压低压低 1mm1mm，特异性高特异性高 l l R R波主导的导联波主导的导联T T波倒置波倒置 1 1mmmm，特异性稍差特异性稍差 l l 前胸导联前胸导联T T波深倒置提示波深倒置提示LADLAD近端狭窄近端狭窄 l l 非特异性非特异性ST-TST-T改变（改变（9.0 8311741481346750 cTnI (ng/ml) 风险比值 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996 42d死亡 (%病人) 冠脉造影冠脉造影 l l 评价冠心病的存在及严重程度评价冠心病的存在及严重程度 l l 多支病变和左主干病变严重心脏事件高危多支病变和左主干病变严重心脏事件高危 l l 复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度 迂曲、充盈缺损，高危迂曲、充盈缺损，高危 l l 进行血运重建的根据进行血运重建的根据 l l 局限性：二维局限性：二维 微小心肌梗死 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人 CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限 在有静息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中， cTnT （cTnI）升高者约占30% 微小心肌梗死实际上属于ST段不抬高的心肌梗死 （NSTEMI) 微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞 急诊胸痛患者危险分层急诊胸痛患者危险分层 I 急性心肌梗死：高危适于血运重建 II 可能心肌缺血：高危具有下列任一项 临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常） 缺血引起的进行性胸痛 静息时疼痛，心电图有缺血性变化（ST段压低1mm） 一种或多种心肌标记物阳性 心肌影像学阳性 静息性疼痛，目前有所恢复静息性疼痛，目前有所恢复 新发生疼痛新发生疼痛 渐进性疼痛渐进性疼痛 ECGECG缺血表现但与疼痛缺血表现但与疼痛无关无关 III 可能急性缺血：中危有缺血证据并有下列任一项 IV A 稳定型心绞痛：低危需具备下列所有项 稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变 心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化 心肌标志物阴性 病史不支持缺血证据病史不支持缺血证据 ECGECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异正常，与以往心电图无著变或变化不特异 心肌标记物阴性心肌标记物阴性 IV B 可能非心肌缺血：低危 具备下列所有项V 绝对非缺血：极低危 具备下列所有项 客观证据证实非缺血病因客观证据证实非缺血病因 ECG ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异正常，与以往心电图无著变或变化不特异 心肌标记物阴性心肌标记物阴性 高龄（75岁） 糖尿病 C-RP等炎性标志物 冠状动脉造影发现三支病变或左主干病变 其它影响危险分层的因素还有： ACS处理程序 肺栓塞肺栓塞 流行病学特点流行病学特点 发病率高发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心：在心血管疾病中仅次于冠心 病和高血压。病和高血压。 易漏诊和误诊易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性：国内对肺栓塞的警惕性 不高。不高。 不经治不经治死亡率高死亡率高：可高达：可高达20-30%20-30%，死亡，死亡 率占全死亡原因的第三位。率占全死亡原因的第三位。 临床特点临床特点 l l 疼痛机理疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激。：梗死区壁层胸膜炎症刺激。 l l 疼痛特点疼痛特点：刺痛，与呼吸有关。：刺痛，与呼吸有关。 l l 伴随症状伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临 床无法解释的低氧血症。床无法解释的低氧血症。 l l 危险因素危险因素：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤 l l 如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现 呼吸困难，心动过速及低氧。呼吸困难，心动过速及低氧。 诊断方法诊断方法 初步检查：ECG，胸片， 血气分析和D-Dimer 确诊方法确诊方法 肺通气-灌注扫描 胸部CT扫描 肺动脉造影 主动脉夹层主动脉夹层 主动脉夹层主动脉夹层 易患因素易患因素 l l 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 l l 难以控制的高血压难以控制的高血压 l l 主动脉缩窄主动脉缩窄 l l 主动脉狭窄主动脉狭窄 l l 马凡氏综合征马凡氏综合征 临床特点临床特点 l疼痛位于胸骨后，从撕裂处沿主动脉游走。 l疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。 l由于可以发生卒中、AMI、 肢体缺血、充血性心力衰 竭等继发性疾病可掩盖原发病情。 l如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应 考虑有主动脉夹层的可能性。 l患者休克表现但血压升高，尤应注意。 胸片：纵膈增宽胸片：纵膈增宽 对比增强对比增强CTCT扫描扫描 检查方法 检查方法检查方法 核磁共振 动脉造影 急性心包炎急性心包炎 临床特点临床特点 l l 疼痛性质疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续。：刺痛，锐痛，严重，持续。 l l 疼痛部位疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈肩部。：胸骨后，可放散至后背，颈肩部。 l l 疼痛特点疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻。：平卧及吸气时加重，前倾时减轻。 l l 存在存在心包磨擦音心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除。提示诊断，但缺乏不能排除。 l l 心电图、心电图、心脏彩超心脏彩超有助于诊断。有助于诊断。 心电图表现心电图表现 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 l l 是最常见的心脏瓣膜性疾病，是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性女性多见。多见。 l l 胸痛在休息时发作，可伴有头晕、过度通气、胸痛在休息时发作，可伴有头晕、过度通气、 焦虑、忧郁、心悸、乏力（与乳头肌张力过高焦虑、忧郁、心悸、乏力（与乳头肌张力过高 有关）。有关）。 l l 严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性 心力衰竭或心律失常。心力衰竭或心律失常。 l l 听诊可闻及收缩中期听诊可闻及收缩中期咔喇音咔喇音及收缩晚期及收缩晚期杂音杂音。 l l 可通过可通过心脏超声心脏超声确诊。确诊。 气气 胸胸 临床特点临床特点 l l 可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDSAIDS 病人。病人。 l l 疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样， 呼吸困难。呼吸困难。 l l 如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困 难，颈静脉怒张，气管移位，低血压。难，颈静脉怒张，气管移位，低血压。 l l 听诊：一侧呼吸音降低。听诊：一侧呼吸音降低。 诊诊 断断 l l 可引起可引起STST改变及改变及T T波倒置，易误诊为缺血波倒置，易误诊为缺血 性心脏病。性心脏病。 l l 确诊确诊：胸片。：胸片。 l张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻 进行减压，闭式引流，避免挪动患者。 胃肠道疾病胃肠道疾病 临床特点临床特点 l l 食管返流性疾病食管返流性疾病 胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异 味，平卧症状加重，抑酸药可缓解。食管味，平卧症状加重，抑酸药可缓解。食管 pHpH值测定、胃镜有助于诊断。值测定、胃镜有助于诊断。 l l 食管痉挛食管痉挛 突发钝痛及胸骨后紧缩样疼痛，在服突发钝痛及胸骨后紧缩样疼痛，在服 用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可 缓解。缓解。 临床特点临床特点 l l 食管破裂食管破裂 剧烈呕吐病史；剧烈呕吐病史； 胸骨后持续性疼痛；胸骨后持续性疼痛； 胸片：纵隔积气。胸片：纵隔积气。 l l 消化性溃疡消化性溃疡 既往病史；既往病史； 腹痛规律性；腹痛规律性； 确诊有赖于胃镜。确诊有赖于胃镜。 临床特点临床特点 l l 胆道疾患胆道疾患( (