大咯血的介入治疗PPT医学课件

“大咯血”的介入治疗,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,常见病因,支气管扩张（bronchiectasis） 结核（pulmonary tuberculosis） 肺癌（lung cancer） 肺脓肿 肺炎症性病变 肺血管病变:动脉瘤、AVF、AVM 其他,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,转归与危害,转归 反复多次出血 量越来越大 间隔越来越短 危害 窒息、失血性休克、死亡,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,诊断：确定出血部位与病因,1.典型临床表现，与呕血鉴别 2.影像学：胸部 X 线、CT 扫描 纤维支气管镜、支气管动脉造影术（BA）,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,病理学基础,肺部畸形血管形成 1.肺部疾患引起局部血管收缩素水平下降 2.肺动脉内栓塞使肺循环血量降低，支气管动脉增多、 增粗来代偿肺循环 3.长期反复的炎症破坏修复改建导致体循环-肺循环瘘 4.先天性肺组织发育不全 总结：炎症、肿瘤或先天性因素导致局部支气管动脉增粗迂曲改建，形成体循环-肺循环血管畸形或瘘,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,内科治疗（保守治疗）,保持呼吸道通畅，适当镇静 静脉通路，保持血容量 应用止血药物 支气管镜止血 对大咯血，止血效果较差、易复发或根本不能有效 控制，出血死亡率在50-100%,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,林黛玉 -咯血-失血而亡 玛格丽特-咯血-放血而亡,大咯血治疗,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,外科治疗：切除出血病变肺组织,择期： 死亡率在7.1-18.2% 急诊： 死亡率高达40%以上 困难： 难以决定其出血部位 难以耐受或者来不及手术 基础病变范围广泛而无法切除,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,介入微创治疗(Interventional therapy),支气管动脉栓塞（bronchial artery embolization，BAE） 1974年法国学者 Remy 等首先应用BAE术治疗大咯血成功 临床止血率 75%98%。 介入治疗-治疗大咯血的首选治疗,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,适应症 1）急性大咯血危急生命，暂不具备手术条件 2）反复大咯血内科治疗无效 3）咯血手术治疗复发者 4）不明原因咯血，可行支气管动脉造影诊断并及时栓塞治疗,禁忌症 1）多器官功能衰竭者 2）凝血功能严重障碍者 3）局麻药及碘剂过敏者,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,BAE-术前准备,病情沟通/知情同意书 一般生命体征的维持 抗炎治疗、对症处理 心电图 胸部SCT，必要时CTA 纤维支气管镜 血常规、肝功、肾功能 电解质、血糖、血脂、 PT全套,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,普通导管 眼镜蛇（Cobra1-3） 牧羊钩（Shepherds hook） RH 导管 猎人头导管（ head hunter） 胃左动脉导管 微导管、微导丝 导丝、动脉鞘,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,BAE-药物准备,对比剂 非离子型对比剂：如优维显、欧乃派克、三代显等等 离子型对比剂：复方泛影葡胺-脊髓损伤（神经毒性、高渗透） 2%利多卡因、肝素钠、生理盐水等 其他药物 化疗药物、止吐剂、止疼、缩血管药物、扩张血管药物 血管药物,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,BAE-栓塞材料,聚乙烯醇(PVA，350-500m) 海藻酸钠微粒（KMG） 栓塞微球 明胶海绵 其他：弹簧圈,禁用液体栓塞剂及末梢栓塞剂！,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,支气管动脉栓塞基础-解剖依据,T5,0 脊柱,180 胸骨,270 左,90 右,1,8,7,6,5,4,3,2,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,BAE解剖学基础,正常支气管动脉起始部直径小于1.5mm 在进入支气管肺段时直径不大于0.5mm 超过以上正常标准的支气管动脉都应疑为血管病理,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,支气管动脉分型型,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,患者 华XX，女性，57岁 主因“反复咳嗽、咳痰，痰中带血10年，加重伴咯血3天”入院,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,基本信息：,患者 张XX，男性，57岁 主因“间断性咳血2周，加重2天”入院；既往1978年至1988年间断出现咳血，曾就诊于当地卫生院、北京309医院等，考虑为“支气管扩张, 经多方治疗后好转。,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,胸部增强CT提示：左下肺静脉下方血管畸形，与下肺静脉及胸主动脉交通，左下肺可见出血灶。,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,DSA造影显示：,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,造影术中经隔离肺-供血动脉动脉缓慢灌注：垂体后叶素6u+20ml生理盐水稀释液及蛇毒血凝酶1u+20ml生理盐水稀释液。,DSA造影显示：影像学表现符合肺隔离症,肺隔离症系指肺的发育过程中肺动脉的发育异常，由主动脉分支供血，隔离肺与支气管不通，形成无呼吸功能的失用性肺组织块，其中可有囊变，分为叶内型和叶外型。,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,血管明显增粗，迂曲，走形紊乱，小血管增多 血管紊乱走形区与肺部大量纤维条索区分布较为一致 支气管动脉-肺循环分流（B-P分流） 根据造影表现推测病变的组织学类型并不可靠 对鉴别诊断困难者可能提供某些佐证,DSA造影表现,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,任* ，32岁，男，8年前行“双侧肺大疱切除术”术后反复感染; 5年前出现咯血，此后感冒受凉后，出现多次咯血,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,DSA造影图,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,王*，男，66岁，以“咳嗽、咳血1月，呼吸困难6天”为主诉入院 既往肺鳞癌病史4月，咯血50ml/日，给予对症处理，效果差,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,血管明显增粗，迂曲，走形紊乱 血管受侵蚀征，表现为血管分支僵直、管壁毛糙、粗细不匀、狭窄甚至闭塞，呈截断状 支气管动脉-肺循环分流（B-P分流） 肿瘤供血动脉增粗、迂曲、小血管增多，分布紊乱和肿瘤染色（血管湖样染色） 根据造影表现推测肿瘤的组织学类型并不可靠 对鉴别诊断困难者可能提供某些佐证,DSA造影表现,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,血管畸形：支气管动脉肺动脉瘘,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,干性支气管扩张症？,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,BAE并发症-肺脓肿 （pulmonary abscess ）,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,支气管动脉插管与栓塞 熟悉支气管动脉解剖 造影证实为出血动脉 尽可能超选，避开脊髓动脉 透视严密监视下推注栓塞物 牢记多只动脉供血问题，一次解决,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,脊髓动脉血管解剖,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,胸主动脉CTA成像-发夹症,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,脊髓损伤的原因和预防,原因：离子型对比剂、化疗药、颗粒栓塞剂 预防： 1.应尽可能使用非离子性对比剂，并减少用量及注射速度 2.化疗药充分稀释，缓慢灌注，动脉推注地塞米松 3.识别脊髓动脉，提倡超选，谨慎栓塞（术前主动脉CTA，术中支气管动 脉CTA， 术中多方位造影证实，利多卡因注射试验，术后严密观察）,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,咯血-新理念-介入治疗基础,先天性- 多囊肺 / 动静脉畸形 /动脉瘤 后天性-支扩/ 结核 / 肺癌 / 肺炎 / 肺脓肿,病因,体循环动脉-肺动脉畸形（瘘） 体循环动脉-肺静脉畸形（瘘） 肺动脉-肺静脉瘘 肺毛细血管扩张症,病理,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSPITAL,xx介入治疗科,SHANXIYUNCHENG 541GENERALHOSP