SHPT术后监护及低钙血症防治标准流程ppt课件

1,SHPT术后监护及低钙血症防治标准流程,2,SHPT非手术治疗策略,血磷控制 iPTH控制 维生素D的使用原则 拟钙剂的应用,3,血磷控制,3D原则： 饮食 透析 磷结合剂：很重要,4,磷结合剂的应用史,含铝的磷结合剂（20世纪60-70年代） 含钙的磷结合剂（20世纪80年代） （碳酸钙、醋酸钙） 不含钙、铝的磷结合剂（20世纪90年） (盐酸及碳酸思维拉姆、碳酸镧）,5,司维拉姆是什么？,司维拉姆是一种不可吸收性阳离子聚合物，具有亲水性，不含金属不含钙，本身带正电荷，能够与带负电荷的分子结合，如： 磷酸盐 胆汁酸 尿酸盐 草酸盐 内毒素 食物中的晚期糖基化终产物（AGEs） 药物（如果同时摄入） 环丙沙星、环孢素、麦考酚酸莫酯等,1诺维乐（碳酸司维拉姆）中国产品说明书，赛诺菲，2013。 2 Rastogi A. Sevelamer revisited: pleiotropic effects on endothelial and cardiovascular risk factors in chronic kidney disease and end-stage renal diseaseJ. Therapeutic advances in cardiovascular disease, 2013, 7(6): 322-342.,6,碳酸司维拉姆,与盐酸司维拉姆一样，也是不能吸收的阳离子聚合物，只是阴离子从氯化物改为碳酸盐 对血液透析病人（79例）随机、双盲、交叉（各8周）的研究显示：碳酸司维拉姆具有与盐酸司维拉姆一样的降低血磷、降低总胆固醇和LDL的作用。不同之处是碳酸司维拉姆升高了血清碳酸氢盐的水平 Clin Nephrol. 2007 Dec;68(6):386-91,7,碳酸司维拉姆可有效降低血清磷酸盐水平,Moustafa M, Lehrner L, Al-Saghir F, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study using Genz-644470 and sevelamer carbonate in hyperphosphatemic chronic kidney disease patients on hemodialysisJ. International journal of nephrology and renovascular disease, 2014, 7: 141.,一项为双盲随机对照剂量范围研究比较了碳酸司维拉姆和Genz-644470的降磷疗效和安全性，共纳入349例高血磷透析患者，随机分为7组，2周洗脱期后分别给与安慰剂，Genz-644470 2.4g、4.8g、7.2g/d，碳酸司维拉姆2.4g、4.8g、7.2g/d治疗3周。对安慰剂组和碳酸司维拉姆组的有效性研究结果显示：碳酸司维拉姆可有效降低血磷，效果呈剂量依赖性，且治疗时间越长，降磷效果越显著,碳酸司维拉姆,碳酸司维拉姆,碳酸司维拉姆,安慰剂,血 磷 较 基 线 改 变 （mg/dL),一项为双盲随机对照剂量范围研究比较了碳酸司维拉姆和Genz-644470的降磷疗效和安全性，共纳入349例高血磷透析患者，随机分为7组，2周洗脱期后分别给与安慰剂，Genz-644470 2.4g、4.8g、7.2g/d，碳酸司维拉姆2.4g、4.8g、7.2g/d治疗3周。对安慰剂组和碳酸司维拉姆组的有效性研究结果显示：碳酸司维拉姆可有效降低血磷，效果呈剂量依赖性，且治疗时间越长，降磷效果越显著,ustafa M, Lehrner L, Al-Saghir F, et al. International journal of nephrology and renovascular disease, 2014, 7: 141.,8,Ketteler M, Rix M, Fan S, et al. Efficacy and tolerability of sevelamer carbonate in hyperphosphatemic patients who have chronic kidney disease and are not on dialysisJ. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2008, 3(4): 1125-1130.,一项开放标签剂量滴定研究共纳入46例高血磷CKD患者，2周洗脱期后给与司维拉姆治疗8周。结果显示，8周后患者血清iPTH浓度较基线水平显著降低 (-39pg/ml, p = 0.013),高血磷CKD非透析患者使用碳酸司维拉姆的有效性和安全性,碳酸司维拉姆可以降低iPTH,9,* JSDT guideline * Cinacalcet,* ,*,(operations),Tominaga Y et al,Total annual number of initial PTx for 2HPT from 2004-2011,西那卡塞使得日本的甲状旁腺切除术数量直线递减！,10,西那卡塞：SHPT有效安全的治疗选择,Li D, et al. Endocrine, 2013, 43: 68-77,荟萃分析：西那卡塞 vs 传统治疗组，6项RCT，2548例CKD 5D患者,PTH: 150-300 pg/ml; P: 3.5-5.5 mg/dl; Ca: 8.4-9.5 mg/dl; CaP 55mg2/dl2,11,与VD不同， 西那卡塞能即刻降低PTH分泌,通过VDR抑制PTH的合成,血液PTH水平的 降低需要数天,血液PTH水平的 降低需要几分钟,VD制剂,西那卡塞,抑制,钙离子受体,PTH生物合成,PTH分泌,通过钙受体抑制PTH的分泌,维生素D制剂的主要作用机制,西那卡塞的主要作用机制,模式图,甲状旁腺细胞,12,用药期间指标监测时机和频率,13,禁用/慎用,以下患者禁用 对本药成分有过敏既往史的患者。 以下患者慎用 低钙血症患者（可能会导致低钙血症的恶化） 有癫痫发作风险或有癫痫既往史的患者（有报道在国外临床试验中，在有癫痫既往史患者中可见癫痫发作的病例） 肝功能异常患者（本品通过肝脏代谢，因此肝功能异常患者的药物暴露量会增加） 消化道出血或有消化道溃疡继往史的患者（有症状恶化或复发的可能） 孕妇和哺乳期妇女应尽量避免使用本品。,14,ESRD钙磷达标流行病学,据我国 2016 年的 全国血液净化病例信息登记系统(Chinese nationalrenal data system，CNRDS) 统计结果显示 我国ESRD患者钙磷达标率低，在血液透析患者中，钙和磷的达标率仅为 53.4% 和 36.2%。 严重SHPT，PTH 水平达标率仅55.3%。,赵德龙.维持性血液透析患者流行病学调查及生存预后相关性分析.军医进修学院2016（学位论文）,15,继发性甲旁亢的术后治疗,术后处理建议在多学科综合治疗协作组（MDT）模式下 由内科医生管理 即术后23 d病情稳定后转回内科病房,中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会. 慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识. 中国实用外科杂志,2016,481-486,16,术后监测指标,手术切口有无放引流条？-引流量10 mL/24 h可拔除留置引流管 切口感染？ 喉返神经损伤至声音嘶哑、呛咳？ 出血，严重时压迫器官导致窒息-备气管切开包 术后第1、5、10天抽取静脉血测PTH。如PTH骤降后呈小幅度回升状态，多提示移植物具有活性。如反弹过高则提示残留甲状旁腺可能,17,术后监测指标,症状 体征：低血压、Chvostek 征， Trousseau 征 实验室检查：iPTH、血磷和血钙,Chen W, Bushinsky DA. Nat Rev Nephrol. 2017;13(10):600-602,18,19,钙在体内代谢,机体内钙的绝大部分(99%)以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼。 细胞外液钙仅是总钙量的0.1%。血钙浓度为2.25-2.75mmol/L，相当恒定。 非离子化钙：近50%蛋白结合钙+5%与有机酸结合的钙 离子化钙：占45% 离子化钙与非离子化钙的比率受到PH的影响-PH降低升高离子化钙；PH上升离子化钙减少。,外科学，第五版，P428,20,钙的吸收与排泄,体内钙由食物供给。正常成人每日摄取钙约0.5-1g,儿童及妊娠、哺乳期妇女1.0-1.5g。 游离Ca2被肠道吸收，ph值空肠回肠。 肾排出(约80%)：肾小球每日滤出钙约10g，95%以上被肾小管重吸收，0.5-5%随尿排出。 粪便排出(约20%),21,钙的吸收与排泄,体内钙由食物供给。正常成人每日摄取钙约0.5-1g,儿童及妊娠、哺乳期妇女1.0-1.5g。 游离Ca2被肠道吸收，ph值空肠回肠。 肾排出(约80%)：肾小球每日滤出钙约10g，95%以上被肾小管重吸收，0.5-5%随尿排出。粪便排出(约20%),22,PTH与Ca2+关系,23,低钙血症,指各种原因所致的甲状旁腺激素(PTH)分泌减少或其作用抵抗，维生素D缺乏或代谢异常，使骨钙释放减少，肾小管重吸收或肠道钙的吸收障碍，从而引起血游离钙浓度降低的一组临床症候群。 主要表现为神经肌肉的兴奋性增高，严重者可致呼吸困难、心律失常，甚至猝死。,骨质疏松及骨矿盐疾病诊疗指南-低钙血症诊治指南。2006,26(5):附5-4,24,低钙血症的主要病因,骨质疏松及骨矿盐疾病诊疗指南-低钙血症诊治指南。2006,26(5):附5-4,25,临床表现,（一） 神经肌肉兴奋性高： 手足搐搦，内脏型手足搐搦，Chvostek 征， Trousseau 征均阳性。 神经、精神症状抑郁，烦躁，肌张力高，类Parkinson 综合征，癫痫，视乳头水肿。 （二）异位钙化： 高血磷结合钙离子沉积入软组织，形成异位钙化、骨化。,26,临床表现,（三） 外胚层来源的器官营养障碍 性病变：皮肤头发、爪甲薄脆、易折裂 、牙钙化不全 、白内障。 （四） 心脏：心电图QT间期延长 （五） 胃、肠功能，易念珠菌感染 。 （六） 骨痛迅速缓解 （七） 脑电图癫痫样 、基底神经节钙化 软组织，形成异位钙化、骨化。,27,Trousseau 征：用血压计袖带按常规血压测量方法绑定，充气使袖带压力升至收缩压与舒张压之间，维持2-3分钟，同侧肢体远端出现手搐搦为阳性。 Chvostek 征：用手指或硬物扣击耳垂前方面神经处（即腮腺后方）出现面肌抽搐即为阳性。,28,治疗原则,急性低钙血症，升高血钙至正常或接近正常范围，消除手足搐搦、喉痉挛、癫痫发作等症状； 慢性低钙血症，纠正低钙血症，避免治疗后继发的高尿钙、高血钙，预防因长期低钙血症造成的慢性并发症。 治疗引起低钙血症的原发病，如纠正维生素D缺乏、低镁血症、碱中毒和高磷血症等。,29,之升高 二.低钙血症的处理标准流程疗过程中需定期检查血镁，以免过量,中华医学会肾脏病分会: CKD-MBD诊治指导, 2013,94-96,MDT,中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会. 慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识. 中国实用外科杂志,2016,481-486,30,并发症-低钙血症,低血钙：术后几小时-术后1周（术后18h最易出现） PTH迅速下降，肠道钙吸收减少 骨骼仍处于高转运状态，大量吸收血钙、血磷（骨饥饿） 危害：肌肉收缩与神经递质传递 手足麻木、抽搐 心律失常 支气管痉挛 Cozzolino 提出，患者PTX 术后血清钙下降超过术前的10% 应开始积极静脉补钙。,Cozzolino M,Gallieni M,Corsi C,et al. J Nephrol,2004,17(1):3 -8,31,处理-血钙监测时机,严密监测血钙 术后第一周，每日1次-天天测 1周后每周监测1次 1月后每月监测1次 前臂甲状旁腺移植患者可同时在双上肢抽血测定iPTH，以判定移植物是否存活,中华医学会肾脏病分会: CKD-MBD诊治指导, 2013,94-96,32,处理-血液净化参数调整,术后24 h内即行血液透析，采用钙浓度为1.75 mmol/L的高钙透析液 术后1周透析均采用无肝素透析，避免术后出血。 如果术后血压偏低，透析时同步带水接管,中华医学会肾脏病分会: CKD-MBD诊治指导, 2013,94-96,33,静脉补钙方案,根据血钙值调节补钙方案，保持血钙1.8mmol/L 术后每小时补钙1-2mg/kg（10%葡萄糖酸钙10ml含90mg元素钙）：举例 60kg 患者，每小时一支10%葡萄糖酸钙，一天最大可补充16支。 0.9% NS 30ml 10%葡萄糖酸钙30ml,中华医学会肾脏病分会: CKD-MBD诊治指导, 2013,94-96,静脉泵入 bid,维持3H,34,口服方案,术后次日口服碳酸钙1.5g (=钙尔奇D 0.6g)，每日3次，餐前服用。处方：钙尔奇D 0.6 tid 或南京军区总院的碳酸钙片，规格0.4g，一次口服2-5片，每日三次。处方：碳酸钙片 2.0 tid 骨化三醇0.5-2 ug/d（最大量 8片/天），分为每日2-3次口服 处方：罗盖全 0.5 tid,35,饮食方案,鼓励术后进食高钙、高磷饮食（如脱脂牛奶、豆制品、坚果类、肉类和海产品等） 高钙、高磷饮食，保持血磷 1.0mmol/L,36,中日友好医院补钙原则,(1)术后当天及1 周内每日至少一次监测血