心肌梗死合并LBBB的心电图诊断.ppt

2006级心内科 于淳 心肌梗死合并LBBB的现状 发病率 心肌梗死可引起LBBB，也可发生于原有LBBB 的病人。 急性心肌梗死并LBBB的发生率为8%。以前壁梗 死合并左束支阻滞常见。 预后 Brilakis研究表明急性心肌梗死并LBBB的5年 生存率为 51%。Miller等研究发现急性心肌梗死 合并新出现LBBB的8年生存率仅为20%。 心电图诊断 心肌梗死和LBBB均使QRS初始向量改 变，故两者并发互相干扰。 早在1945年Wilson就指出，LBBB合并 心肌梗死的心电图诊断困难。 a b LBBB心室除极变化与QRS形成 LBBB心室除极示意图 左束支阻滞时，激动通过右束支下传 （a 、b) 除极部位除极部位 除极方向 与QRS关系 室间隔右下1/3a 右室游离壁b 向左下， 轻度向前 LBBB心室除极变化与QRS形成 室间隔左下 左后 左室间隔中上1/3 （缓慢） 左后上方 左室游离壁（ 0.08秒后） 左上， 轻度向后 r波或QS波降支初始 R波升支初始 V1 V2 V5 V6 S或QS波降支 R波的升支 S波的粗钝 R波平顶粗钝 或切迹 S波的升支 R波平顶后部 典型LBBB心电图 LBBB对心肌梗死心电图诊断的影响 LBBB可酷似 前间壁心肌梗死：V13导联r波消失，甚至于V4的r波 消失，形成QS波；V13导联ST段抬高伴T波高大直立，常被 误诊为急性前间壁心梗。 下壁心肌梗死：LBBB合并显著电轴左偏，、 aVF出现QS波形。 LBBB可掩盖 前间壁心肌梗死：可被右室早期除极的r波掩盖 前侧壁心肌梗死：V56导联的Q波消失 不完全性左束支阻滞误诊为急性前间壁心肌梗死 心肌梗死合并LBBB的心电图诊断 急性期ST-T特征性改变 陈旧期QRS波群不典型改变 心肌梗死合并LBBB的心电图诊断 急性期ST-T特征性改变 急性心肌梗死典型ST-T改变 ST段呈弓背向上抬高出现于相邻2个或两 个以上导联，出现的导联与梗死部位有关 （区域性),动态变化符合急性心肌梗死的 演变规律 原发性ST-T与继发性ST-T改变鉴别 LBBB继发ST-T改变， ST-T段呈斜直型或凹 面向上，长期不变，且抬高的ST/QRS振幅 比值1：2或1：3（急性心肌梗死时抬高 ST/QRS振幅可为1：1） （1）发作胸痛前描记，为无并发症的左束支阻滞；（2）发作胸痛 10小时描记，V14导联ST段明显抬高，提示合并急性心肌梗死 间隔梗死 右下间隔梗死时V1 导联初始r波增大； 、aVL 、V5 6导联 出现q波，如伴R V5 6第一峰电压降低、 变形提示穿壁间隔梗 死。 陈旧期QRS波群不典型改变 心肌梗死合并LBBB的心电图诊断 右下间隔梗死 穿壁间隔梗死 形成机制示意图 前壁梗死 Cabrera征 V25导联S波升支出现 切迹，持续时间0.5 秒。 Chapman征 、aVL 、 V56导联 的R波升支出现切迹。 形成机制示意图 前侧壁梗死 v56导联R波降低， 出现S波（RS、rs),v6 导联T波正负双向。 （应除外右室肥大、肺 气肿、顺钟向转位） 形成机制示意图 广泛前壁梗死 V1导联外多数胸前导 联均有明显切迹的QS 和/或QRS波群电压明 显降低(低于肢体导联 ） 形成机制示意图 下壁梗死 、aVF导联同时 出现q 波并呈qrS、qR 或QS 型。 形成机制示意图 （1) 、v5导联ST段弓背向上抬高；（2）V6、aVL导联出现Q波；（3） Cabrera征；（4）Chapman征；（5）V6导联T波正向；（6）V6导联出现 明显S波 LBBB合并心肌梗死的心电图改变 总 结 注意ST-T特征性改变和QRS波群不典型变化，有利 于心肌梗死