课件：病例讨论课.pptVIP

湖北医药学院 病生教研室,病例讨论 (Case and Problem-based Learning，CPBL),临床诊断中常用的思维方法,希波克拉底：医学家必须同时是哲学家。 在临床实践中要求我们：全面而科学的进行思维、推理、去粗取精、去伪存真、深刻认识疾病的本质。 类比诊断法 假设诊断法：“择优原则”-科学性高、时空概率高、危险概率高、解释力强的假设（一元论） 演绎诊断法 排除诊断法 其他：治疗诊断法、层次分析法等,示范病例一： 病人男性，64岁。因反复咳嗽、咳痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查：体温37.5，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率104次/min,律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。 实验室检查：白细胞11109/L（正常4000-10000/mm3），中性粒细胞0.83（正常0.70），淋巴细胞0.17。pH 7.31，PaO2 6.7kPa(52mmHg)，PaCO2 8.6kPa（64.8mmHg），BE -2.8mmol/L。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm（正常值：15mm），心影大小正常。心电图：右心室肥大。,一、病理过程： 1. 呼吸功能不全 2. 心功能不全 3. 水肿 4. 缺氧 5. 酸碱失衡 6. 发热,三、防治原则： 吸氧、抗感染、 利尿、纠酸、强心,示范病例二： 女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（度占60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血红蛋白尿。实验室检查：pH 7.312, HCO3- 15.1mmol/L,PaCO27.33 kPa(55mmHg), PaO2 50mmHg, K+4.2mmol/L, Na+135mmol/L, Cl-101mmol/L。立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl 10ml。病人一般情况好转，血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg),尿量1836ml/24h，pH7.380, HCO3-23.4mmol/L, PaCO2 5.5kPa(41mmHg)。入院第6天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出现少尿甚至无尿，pH 7.088，HCO3-9.8mmol/L, PaO2 50mmHg, PaCO24.45kPa(33.4mmHg),K+ 5.8mmol/L, Na+132mmol/L, Cl-102mmol/L。虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。,SIRS，ALI，呼吸衰竭，肾衰竭（MODS，MSOF）,一、病理过程： 1. 呼吸功能不全 2. 休克 （低血容量性休克败血症休克） 3. 急性肾功能不全 4. 水电解质平衡紊乱 5. 酸碱平衡紊乱,三、防治原则： 1、改善通气：气管切开，人工通气； 2、抢救休克：补充血容量，提高血压； 3、抗感染； 4、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。,讨论病例1 女性，11个月，因呕吐、腹泻3天于1982年11月23日入院，起病后每日呕吐5-6次，进食甚少。腹泻每日10余次，为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。 检查：体温38（肛），脉搏160次/min，呼吸38次/min，体重8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心音弱。肺正常。肝肋下1cm。实验室检查：大便常规：阴性。血常规：血红蛋白9.8克%（正常值12g%），白细胞12000/mm3（正常值4000-10000mm3（摘自“临床血气分析”）,讨论病例2 女，38岁。发作性喘息26年，下肢浮肿10天入院。 查体：呼吸24次/min，唇甲紫绀，杵状指，双肺布满哮鸣音及湿性罗音，呼气延长，叩诊过清音，双侧颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（+），双下肢凹陷性水肿。ECG示：右室肥厚，心肌缺血。 血气结果：PH7.29，PaCO277.7mmHg，PaO257.8mmHg。HCO3-37.7mmol/L.,病例三 8岁女孩，严重腹泻四天，表情淡漠，对问题反应支离破碎，皮肤弹性下降，眼窝下陷。脉搏114次/分，血压13.06/8.00kPa(90/60mmHg),呼吸深，26次/分，血球比积58%，两肺（一），腹软无压痛，血液pH7.13,HCO3- 6mmol/L, PaCO22.4kPa(18mmHg), K+ 5.8mmol/L, 入院后静输5%葡萄糖700ml, 内含10mmol KHCO3和110mmol NaHCO3，1小时后呼吸停止，脉搏消失，心前区可闻及弱而快的心音，复苏未成功。,讨论题 1该病孩发生了哪些水、电解质和酸碱平衡紊乱，为什么？ 2治疗中为何给钾？ 3治疗中有什么危险？为什么？,讨论病例4 男，28岁，因右肋疼、乏力4年，呕血、便血、昏迷15h急诊入院。患者于5年前工作后感到十分疲乏无力，休息疲劳不能解除。夜间发热、出汗。不思饮食，肝区疼痛。约半月后，发现面色及眼球黄染，门诊发现肝大，肝功不正常。诊断“肝炎”，在本单位治疗半年。黄染渐退，疲乏无力基本消失，食欲好转。但身体情况较前差，只做些轻工作。1年半前因工作劳累，疲乏渐渐加重，右肋区也经常疼痛，食欲不振，食量减少为每天4-8两。时有头昏，不愿活动，不能支持工作而休息。半年前上述症状加重，身体日渐消瘦。1个月前继续少量呕血、解黑便。入院前一天晚8时，同事发现患者勉强呈站立状，衣服扒乱，裤子坠地，意识欠清楚。地面有一摊黑红色大便，烦燥不安，晚11时送到我院时，已昏迷。在门诊又多次呕吐咖啡色血液，解暗红色血便，给以止血、输液输血800ml等抢救后收入病房。查体温36.4，P140次/min，Bp12.0/7.5kPa（90/56mmHg），R32次/min。有鼾声，深度昏迷。营养欠佳。面色晦暗，手背、颈部有多数蜘蛛痣，肝掌，巩膜不黄，瞳孔稍散大，角膜反射消失。眼睑浮肿。有特殊肝臭味。双肺粗湿罗音。心脏（一），腹部饱满，肝脾肋下未触及。腹叩诊脐以上稍鼓，无明显移动性浊音。腹壁反射、提睾反射消失。四肢肌肉松驰，膝反射弱，巴彬斯基征阳性。血象：Hb106g/L，血小板47109/L（正常100109/L），WBC20.6109/L，中性92%，单核2%，淋巴6%。尿蛋白（），RBC少许，透明管型和颗粒管型（）。大便潜血强阳性。肝功：总胆红素5mg%（正常值0.1-1.0mg%），GPT220（正常值0-40/L），A/G=1.8/3（正常值1.5-2.5/1）。血氨140.3mol/L（239g%，正常值59mol/L），凝血酶原时间23s（正常值15s），BUN63.18mmol/L(88.5mg%，正常值：10-15mg%)。,讨论病例5 患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在车下压了大约5h才得到救护，立即送往某医院。体检：血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg), 脉搏105次/min, 呼吸25次/min。伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后的30-60min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)， 但仍无尿。入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L， 决定立即行截肢术。右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第23天，平均尿量为50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56109/L（正常100109/L），血浆纤维蛋白原1.3g/L（正常1.7g/L），凝血时间显著延长，3P试验阳性。BUN17.8mmol/L(50mg%，正常10-15mg%),血清肌酐388.9mol/L(4.4mg%，正常值150mol/L),血K+6.5mmol/L，pH7.18，PaCO23.9kPa(30mmHg)。虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。,病例6 患者胡，女，24岁，因高热、腹泻 4天住院，人院时体温39.9，呼吸深快，30次/分，血压14.7/10.7KPa （110/80mmHg），心率90次分，烦躁不安，出冷汗，尿少，解灰白色粘液便。血象检查WBC6.7109/L，淋巴17，多核45，杆状38。用庆大霉素24万单位静脉滴注。第二天病人体温高达41.80C，神智不清，皮肤发绀，呼吸表浅，40次/分，心率110次/分，血压 6.7/4.0KPa（50/30mmHg）。经用输液、吸氧、间羟胺等治疗，血压未回升，第三天病人皮肤出现瘀斑，并出现鼻腔出血，针眼及静脉切开处不断渗血，呕出大量咖啡色液体，出现柏油样大便，无尿，从导尿管导出血尿 50ml。急查血： WBC2.4109/L，淋巴 50，中性 46，杆状4%，RBC2.51012/L，血小板14 109/L，凝血酶原时间 3分，纤维蛋白原 1.5mol/L，血涂片可见星形、三角形、半月形红细胞碎片，经输液输血、肝素等治疗未好转，血压测不到，病人昏迷，二次出现呼吸、心跳骤停，抢救十二小时无效死亡。血培养伤寒杆菌生长,（1）本病例的诊断是什么？有何根据？ （2）本例的疾病发展过程如何？ 讨论思考题 （3）本病例发生何种类型休克？其始动环节是什么？ （4）本病例入院时血压14.7/10.7KPa（11080mmHg），心率90次分，呼吸30次分，烦躁不安，出冷汗，尿少，发生机理是什么？此时微循环有何改变？这些改变有何代偿意义？ （5）入院第二天本病例血压6.74.0KPa（50/30mmHg），神智不清，呼吸表浅，40次分，心率110次分，无尿，发绀，发生机理是什么？此时微循环改变如何？ （6）本病例第三天又合并什么病理过程？有何依据？其机理是什么？ （7）本病例出现多部位出血，其发生机理是什么？ （8）本病例血压继续下降的机理是什么？ （9）本病例 RBC 2.51012/L，涂片可见星形、三角形、半月形异形红细胞及红细胞碎片，说明什么问题？其机理如何？（10）本病例发病过程中有哪些器官功能受累？请阐明依据。 （11）本病例是休克引起 DIC，还是 DIC引起休克？请阐明你的看法。,病例七 患者有十余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗，近3月来又出现心慌、气闷，伴浮肿、腹胀，不能平卧，入院。 体查：呈重病容，半坐卧位，颈静脉怒张，呼吸36次分，两肺底可闻及湿性罗音，心界向左右两侧扩大，心率130次分，血压11080mmHg，心尖部可闻及级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝在右肋下6cm可及，有压痛，腹部有移动性浊音。骶部及下肢明显凹陷性水肿，腹腔抽出漏出液，血浆白蛋白22g/L，球蛋白5g/L。,思考题： 1、本病例出现哪个病理过程？属于哪一类型？其发生可能与哪些因素有关？ 2、患者出现水肿及腹水的机理是什么？ 3、患者出现呼吸急促、端坐呼吸，其发生机理是什么？ 4、患者为何出现颈静脉怒张和肝脏肿大？请阐明其机理。 5、患者心界扩大，心率130次分，而血压正常，其发生机理是什么？ 6、拟出本病例的治疗原则，并说明理由。,病例八 患者，男，29岁，因宿舍起火被烧伤而入院。来院时，意识清，血压8060mmHg，心率100次分，烧伤部位主要为两下肢，面积50，大多数为度，一小部分为度。 入院后5小时，血压降至60/40mmHg，经大量输液（300-400ml/h）后，血压仍为70/50mmHg，其后输入冻干血浆后，血压上升为120/70mmHg，此时可见全身有浮肿，胸片清晰。第7天出现呼吸困难、意识障碍，经鼻插管应用人工呼吸。第9天，出现紫绀、气急加重，咳出淡红色泡沫状分泌物，胸片示弥漫性肺浸润。血气分析：PaO2 50mmHg PaCO2 53mmHg，吸入O2后PaO2仍不上升。,思考题 1、本病例的诊断是什么？ 2、血压下降、心率快，是什么病理过程，如何引起？ 3、患者采取什么治疗措施使血压回升，为何会出现全身浮肿？ 4、第7天患者出现呼吸困难、意识障碍，说明患者出现什么病理过程，其机制可能是什么？应如何治疗？ 5、第9天，患者紫绀、气急、咳出粉红色泡沫状分泌物，结合血气变化说明又合并什么病理过程，应如何抢救？,病例九 某男，52岁。主诉 3天前进食牛肉 0.25kg，事后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦燥不安而急诊入院。患者患慢性肝炎已十余年，常有上腹不适，食欲不振症状，检查肝肿大1cm。4年前上腹隐痛加重伴有反复皮肤、巩膜黄染，大便稀烂。近4个月来，进行性消瘦，四肢无力，面色惟淬、皮肤粗糙，皮肤、巩膜黄染加深，鼻和齿龈易出血，间有血便。3天前因进食牛肉半斤多，事后出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦燥不安而急诊入院。既往嗜酒，日饮酒量半斤以上，常年不断。无疟疾史、无血吸虫疫水接触史。,体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤巩膜深度黄染，腹稍隆起，肝右肋下恰可触及，质硬，边钝，脾左肋下3横指，质硬，有腹水征，心肺无特殊发现，食道吞钡 X线显示食道下段静脉曲张。 实验室检查：胆红素34.2molL，SGPT 120u/L，血氨88molL。 入院后经静脉输注葡萄糖，谷氨酸钠，酸性溶液灌肠，控制蛋白饮食，补充维生素和抗感染治疗措施，病情好转，神志转清醒。入院后第5天，患者大便时突觉头晕、虚汗、心跳乏力，继之昏厥于厕所内，被发现时面色苍白，脉细速，四肢湿冷，Bp8.0/5.3KPa（60/40mmHg），经输血补液抢救血压回升，病情好转。第6天，患者再度神志恍惚，烦躁不安，尖叫，有扑翼样震颤，肌张力亢进。解柏油样大便，继而昏迷。此时皮肤巩膜深度黄染，胆红素85molL，SGPT160u/L,血氨104mol/L。经降氨后血氨降至62mol/L，昏迷等症状无改善，乃静滴左旋多巴约近五周，病人神志转清醒，住院第47天，症状基本消失出院休养。,讨论思考题 （1）本病例主要发生什么病理过程？依据何在？ （2）本病例的病理过程属何类型？有无诱因？其诱因是什么？ （3）住院第5天病者出现的病理过程对加剧本病例的主要病理过程起何作用，可用哪种学说加以解释？ （4）找出本例的降氨措施。为何当血氨下降至 62molL之后，昏迷能被左施多巴逆转，病人症状基本消失？,病例十 何某，女，40岁，诉呕吐、腹泻、肾区疼痛伴无尿3天入院。患者入院前3天自服5只鲩鱼胆治病，服后3小时出现腹痛，2小时内水样便5次，呕吐带血丝内容物。起病8小时后畏寒、低热，血压10.1/5.3KPa(76/40mmHg)，呕吐、腹泻停止。经输注糖盐和葡萄糖3000ml后血压回升。但3天来肾区疼痛，总尿量少于50ml，经利尿剂治疗无效。 体检：T 37、P 90次分、Bp 19.7/10.9KPa（14882mmHg），神清，面部浮肿，灯下未见皮肤、巩膜黄染，心音低钝，心率90次分，双肺未闻及干湿性罗音。腹胀，肝脾未及，双肾区叩痛，腹水症阳性、四肢浮肿。 实验室检查：Hb 166g/L,RBC 3.351012/L,WBC 7.4109/L,中性77，淋巴22，酸性1，尿蛋白,RBC 08/HP,WBC 24HP，BUN 2.4mmol/L,入院第5天升至35.6mmol/L，血鉀11.8mmol/L，血气:pH 7.23, PaCO2 6.0Kpa（45.4mmHg）,PaO2 13.7Kpa(102.6mmHg),BE(-)8mmol/L，HCO3 19.3mmol/L。心电图检查：右束支传导阻滞。病人入院第6天死亡。病理报告：肾小管上皮细胞变性坏死。,思考题： 1、本病例服食鲩鱼胆汁中毒后出现什么病理过程？是功能性还是器质性，通过什么机制产生这一病理过程？ 2、本病例尿量变化反映病人处在病情的什么阶段？在此阶段病人出现什么机能代谢变化？病人死亡的主要原因是什么？ 3、本病例出现腹水、四肢浮肿、颜面浮肿的发生机理是什么？,病例十一 吴某，女性，35岁，反复浮肿20年，尿闭一日入院。患者20年前患急性肾小球肾炎，以后反复出现眼睑浮肿，服中草药后浮肿暂消，6年来排尿次数增多，每昼夜十余次，夜尿45次，24小时尿量约2000ml。每因劳累则感头晕、眼花、心悸、气促，但无畏寒、低热、盗汗、咳嗽、腰酸痛、尿频、尿急和尿痛等病史。曾到某院检查，Bp19.3/13.3KPa(145/100mmHg)，血红蛋白4070gL，红细胞1.31.761012L。小便检查：尿蛋白，红细胞、白细胞、上皮细胞02HP，经间断治疗，3年来夜尿更加明显，每天尿量达25003500ml，尿比重固定在1.010左右。夜间常觉全身骨骼隐痛，症状与日俱增。半个月来不能自由活动，不能站立，连翻身也感疼痛，但无关节红肿及游走性关节疼痛史。经抗风湿及针灸治疗无效，近十天来尿少，浮肿加重，食欲锐减、恶心、有时呕吐、腹部隐痛、大便日一次，质稍稀，色正常。全身皮肤瘙痒，四肢麻木，偶有轻微抽搐，一天来尿闭、头晕、恶心加重而急诊入院。 入院检查：T 37,R 20次分,P 80次分，Bp20/13KPa(150/100mmHg)，RBC 1.491012/L,Hb 47g/L, WBC 9.6109/L，血磷1.9mmol/L（正常1.0-1.6mmol/L），血钙 1.3mmol/L（正常2.25-2.75mmol/L）。尿常规：尿蛋白，RBC 10-15HP，WBC 0-2/HP，上皮细