年轻无症状WPW患者的处理建议.doc

年轻无症状WPW患者的处理建议心电图杂志（电子版）2014-04-04发表评论(1人参与)分享作者：常清华刘仁光（辽宁医学院附属第一医院心血管病研究所）2012年6月在Heart Rhythm上发表了PACES/HRS关于年轻无症状WPW患者处理的专家共识，现对该专家共识要点节译和大家共同学习。1 无症状WPW主要特点及风险WPW综合征是指心电图QRS波群增宽伴有短PR间期，临床常有阵发性心动过速和（或）心房颤动的临床心电图综合征。1930年WOLFF、PARKINSON和WHITE首次将这种心电图改变和临床表现结合报道于临床。此后，解剖学和电生理学的研究证实房室旁路和房室结-希氏束与旁路的折返环路是WPW综合征心电图改变和心动过速的解剖学基础。导管射频消融的临床应用，已使95以上的患者得到根治。无症状WPW是指有预激心电图表现，而无临床症状（心悸、晕厥等）的患者，约占预激综合征的4065。对部分无症状的年轻患者“无症状”可能是暂时的，即日后可能出现症状；且少数患者可能以心房颤动-心室颤动为首发表现。无症状预激综合征患者是否需要导管消融治疗一直是临床和心电生理医生关注和争论的问题。2012年6月,美国儿科与先天性电生理学会（PACES）和美国心律学会（HRS）联合发布了“关于年轻无症状WPW患者处理的专家共识”，对无症状WPW患者的危险评估和治疗具有指导意义。1.1自然病程和猝死风险WPW综合征人群发病率在0.10.3。多无器质性心脏病（旁路为胚胎时遗留），部分有家族性（一级亲属发病率0.55），少数可与先心病（EB-STEIN畸形）、心肌病并存，其中无症状占40（30岁以上）65（青少年）。有症状的WPW临床表现可随年龄变化，尤其在婴儿期。在1岁以内90的患儿室上性心动过速（SVT）发作频度有减少趋势；1岁时有40旁路失去前传功能，甚至有些失去逆传功能。成人随访5年31旁路失去前传功能。反之年轻无症状WPW患者在日后随访中可有近1/3出现心悸或SVT，重者出现心房颤动（AF）-心室颤动（VF）引起晕厥和猝死（猝死风险在00.015患者年之间）。依自然病程分析猝死风险与年龄（30岁）、男性、AF病史、晕厥史、合并先天性或其他心脏病及家族性WPW有关，但猝死的危险分层尚需进行无创和有创电生理评估。1.2猝死风险的危险分层危险分层目的是识别发生致命性心律失常的风险。无创电生理评估包括：心电图、动态心电图、运动负荷试验（能否记录到预激波完全消失）。如不能明确预激波完全消失，需进一步做有创电生理检查（食管和心内）诱发AF，测AF时预激的最短RR间期（SPERRI），同时观测旁路的位置、数量、前传/逆传功能和有效不应期等。1.2.1无创电生理评估1.2.1.1心电图（动态心电图）记录阵发AF时SPERRI220250mS，多见于有心脏骤停史的患者。如记录到间歇预激示心脏骤停风险低。一项动态心电图监测WPW的研究中，间歇预激发生率高达67，间歇预激提示旁路前传功能差，发生心脏骤停风险低，但部分患者仍可发生SVT（无症状的间歇和持续性WPW患者，随访20年，SVT发生率分别为8.3和23）。记录到不同形态的预激波（多旁路）是VF的危险因素。1.2.1.2运动负荷试验运动试验中预激波消失是评估旁路不应期的一种替代方法。DAUBERT等研究表明运动试验中预激波突然完全消失示旁路前传有效不应期较长（260mS）。运动试验中持续预激对AF时SPERRI250mS或房室旁路有效不应期（APERP）250mS敏感度为96，但特异度为17，阳性预测值为40，阴性预测值为88。但应注意，运动加快房室结传导可使预激波变小，因此强调运动中预激波突然完全消失有助鉴别。1.2.2有创电生理评估行无创检查无法明确旁路前传特性时，应考虑有创检查（食管和心内电生理检查），目的是找出有潜在致命性心律失常风险性的人群。规范的食管和心内电生理检查均可诱发房室折返性心动过速（AVRT）、AF，心房起搏下11旁路前传的最快心率、SPEERI、APERP。但食管起搏在多旁路识别、旁路定位、旁路逆传功能评价不如心内电生理检查。在上述电生理指标中：强调SPEERI220250mS是VF风险最有意义的指标（优于APERP），其敏感度和阴性预测值高，但特异度和阳性预测值低；加用异丙肾上腺素能增加危险评估的敏感度，降低电生理检查的特异度。旁路表现有递减传导特点或无逆传功能，发生SC风险低。在有症状患者中多旁路和间隔旁路是发生VF的独立危险因素。心内电生理检查并发症虽不常见，但必须向家属交待，包括静脉血栓（1）、肺栓塞（0.31.6）、血栓性静脉炎（0.6）、感染（0.8）、房室阻滞（0.1），警惕诱发VF等。1.3导管消融的疗效和风险导管消融是治疗WPW的有效方法，但术前必须充分评估其风险。据注册资料研究显示，导管消融治疗WPW的总成功率均在95左右。右前间隔旁路消融成功率低于其他部位。导管消融的主要并发症包括房室阻滞、心脏穿孔、冠脉损伤及血栓栓塞事件等。注册资料显示总并发症发生率在3.24.0，其中死亡和房室阻滞的发生率分别为0.22和0.9，后者主要见于间隔旁路消融；前者主要由心脏穿孔、心肌损伤、冠脉或脑栓塞和心室颤动引起。并器质性心脏病小儿、暴露较大剂量放射线及左侧旁路患者死亡率相对高。对儿童必须充分考虑放射线损伤。1.4特殊人群的WPW对于WPW伴先天性心脏病（EBSTEIN畸形、D-TGA、L-TGA、二尖瓣脱垂、法洛四联症和室间隔缺损等）及器质性心脏病（如心肌病）患者，房性心动过速（AT）和房室折返性心动过速（AVRT）发生风险较高，易导致血流动力学不稳定，需早期抗心律失常和消融治疗。对于WPW并注意力缺陷多动障碍（ADHD）的患儿，美国食品和药物管理局在抗ADHD药物的不良反应提及：器质性心脏缺陷、心肌病或心脏节律紊乱是发生不利心脏事件（包括猝死）的高危因素。对服用抗AH药物的WPW儿童患者需接受儿童心脏病专家定期监测和随访。WPW约占运动员猝死率原因的1。欧洲心脏病协会认为所有WPW运动员均应进行包括电生理检查在内的全面风险评估。危险因素评估包括：AF心律下SPERRI240mS、运动负荷或异丙肾上腺素应激试验中SPERRI220mS、存在多旁路及易诱发AF。运动员若不存在上述危险因素，可参加体育竞技。2处理建议2.1对于动态心电图发现持续性预激的患者，建议在其身体条件许可时进行运动负荷试验。如果心率增加，但仍在生理范围内时，心电图上的预激波突然消失，提示心脏性猝死低危患者。但心电图和运动负荷检查预激波不明显时，难以确认（A推荐，B/C类证据）。2.2对于无创试验未能发现预激波突然消失患者，建议行经食管或心腔内评估AF时SPERRI（A推荐，B/C类证据）。2.3AF心律下SPERRI250mS年轻WPW患者，心脏性猝死风险增加。虽然对该部分患者实施导管消融治疗是合理的，但必须充分考虑消融治疗风险（A推荐，B/C类证据）。2.4鉴于AF心律下SPERRI250mS年轻WPW患者心脏性猝死风险较低，故可考虑推迟导管消融术（A推荐，C类证据）。但是，如果房室旁路解剖位置和（或）患者临床特征提示消融造成严重并发症（特别是房室阻滞、冠脉损伤）的风险较低时，亦可考虑在电生理检查同时施行导管消融术（B推荐，B/C类证据）。2.5对于年轻的无症状WPW患者的评估应该是动态的，初次评估属于低危患者，在后续评估时可能会出现心悸、晕厥等症状。此时，应认为这些患者属于有症状WPW，建议进行导管消融治疗。2.6伴器质性心脏病的无症状WPW患者，其房性心动过速和AVRT发生风险较高，易导致血流动力学不稳定，因此无论房室旁路前传特性如何，均应考虑进行导管消融治疗（B推荐，B/C类证据）。2.7对因心室预激引起收缩失同步而影响心室功能的无症状WPW患者，无论其房室旁路前传特性如何，均应考虑进行导管消融治疗（B推荐，B/C类证据）。2.8对于无症状儿童WPW患