慢性肾小球肾炎诊疗常规.doc

慢性肾小球肾炎诊疗常规一、概述：原发性慢性肾小球肾炎，简称“慢性肾炎”。多见于成人，其临床表现主要是长期持续性尿检异常，有蛋白尿、血尿，可有或无不同程度高血压和浮肿，有的患者可呈缓慢进行性肾功能损害，最终发生终末期肾衰竭。本病属中医学“水肿”范畴，面黑而肿称“石水”。二、诊断依据：慢性肾小球肾炎西医诊断标准1起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血，电解质 紊乱，血尿素氮、血肌酐升高等情况。 2有不向程度的蛋白尿、血尿、水肿及高血压等表现。 3病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似的急性肾炎的表现，也有 部分病例可有自动缓解期。 鉴别诊断1继发性肾小球肾炎如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等，依据相应的系统表现及特异性实验室检查，可以鉴别。 2Alport综合征常起病于青少年，患者有眼(球形晶状体)、耳(神经性耳聋)肾异常，并有阳性家族史。(多为性连锁显性遗传)。 3其他原发性肾小球病隐匿型肾小球肾炎：主要表现为无症状性血尿和(或)蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。感染后急性肾炎：有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。二者的潜伏期不同，血清C3的动态变化有助鉴别；疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展。 4原发性高血压肾损害先有较长期高血压，其后再出现肾损害，临床上远端肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿改变轻微仅少量蛋白、RBC管型，常有高血压的其他靶器官并发症。三、证候分类：肺肾气虚，水湿内停：面浮肢肿，自汗畏风，少气乏力，腰膝酸软，易感冒；舌淡边有齿痕，苔滑润，脉细弱。气血两虚，淤血内阻：面色少华或面色晦暗，少气乏力，咽干燥，小便短少，大便干结；舌紫暗，苔薄而干，脉细数或细涩。肝肾阴虚，湿热留恋：眩晕，耳鸣，目干涩或视物模糊，口干咽燥，腰脊酸楚，小便黄赤，大便干结；舌红，苔黄腻，脉弦细带数。脾肾阳虚，水湿泛滥：畏寒肢冷，浮肿明显，纳少脘胀，腰酸腿软，小便短少，大便溏软；舌淡胖，苔白，脉沉细。四、处理：入院时须行如下检查以了解并发症、合并症情况：血常规；尿沉渣自动分析全套（有条件行科内尿沉渣显微镜检查）；大便常规及隐血；血生化全套；24小时尿蛋白定量；凝血四项；乙肝二对半；ANA；胸部平片；心电图；肝、胆、胰、脾、双肾B超（注意双肾大小及肾皮质厚度）；眼底检查；必要时行血清铁蛋白、抗dsDNA、抗ENA谱、IgA、IgG、IgM、C3、C4、心脏、泌尿系彩超及骨髓穿刺检查。一般处理：监测每日尿量、体重、血压变化；每周查肾功能、血电解质12次；每半个月查血常规、尿沉渣自动分析全套12次；每月查血清白蛋白、血脂12次，血清铁蛋白1次。高血压、水肿者予低盐（3g/d）饮食。利尿、止吐、降血脂、纠正酸中毒、改善肾循环、促进骨髓造血、补铁、补钙等及其它对症治疗。西医治疗：积极控制高血压：治疗原则：力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。选择能延缓肾功能恶化、具有保护作用的降血压药物。具体用药：水钠潴留、容量依赖性高血压：Scr221umol/L者：氢氯噻嗪12.550mg/d，1次或分次口服（时无效）；Scr221umol/L者：速尿20120mg/d，口服或静注。肾素依赖性高血压：首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（Scr442umol/L时禁用）：洛汀新1040mg/d；蒙诺1040mg qd；卡托普利12.550mg tid；代文80160mg qd；科素亚50100mg qd。钙拮抗剂：络活喜510mg qd；拜新同3060mg qd；圣通平1020mg q12h；心痛定1020mg q68h；尼群地平1020mg q68h。受体阻断药：倍他乐克12.550mg q12h；阿替洛尔12.525mg q12h。受体阻断药：特拉唑嗪120mg qd；哌唑嗪13mg q68h。限制食物中蛋白及磷的入量：低蛋白（0.60.8g/kg/d）、高热量饮食。开同48片tid，纳差者配合肾安静滴治疗。应用抗血小板药：潘生丁300400mg/d；阿司匹林40300mg/d。糖皮质激素和细胞毒药物：肾功能正常或仅轻度受损，肾体积正常，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），尿蛋白较多，如无禁忌者可试用，无效者逐步撤去。避免加重肾损害的因素：感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素等），均可能损伤肾，导致肾功能恶化，应予以避免。中医辨证治疗：肺肾气虚，水湿内停证：治法：益气固表，化湿利水。方药：“天地汤”（科室经验方）半夏10g 当归10g 陈皮10g 蝉蜕18g、地龙18g 泽兰20g 益母草30g 炒白术12g蜂房12g气血两虚，淤血内阻证：治法：益气养血，活血化淤。方药：“天地汤”（科室经验方）加味黄芪24g 党参15g 猪苓18g 鸡血藤30g 半夏10g 当归10g 陈皮10g 蝉蜕18g、地龙18g 泽兰20g 益母草30g 炒白术12g蜂房12g 肝肾阴虚，湿热留恋证：治法：滋补肝肾，清利湿热。方药：“天地汤”（科室经验方）加味半夏10g 当归10g 陈皮10g 蝉蜕18g、地龙18g 泽兰20g 益母草30g 炒白术12g蜂房12g 砂仁8g 苍术12g 黄柏10g怀牛膝15g 猪苓18g 泽泻10g脾肾阳虚，水湿泛滥证：治法：益肾健脾，温阳利水。方药：“天地汤”（科室经验方）加味半夏10g 当归10g 陈皮10g 蝉蜕18g、地龙18g 泽兰20g 益母草30g 炒白术12g蜂房12g 熟附子先煎10g 桂枝10g 怀牛膝15g熟地18g 山茱萸10g 白术12g 丹皮10g茯苓15g 淮山12g 泽泻10g 泽兰10g特色疗法：慢性肾小球肾炎病程较长，病机复杂，临床大多表现为“虚实夹杂”之症。“虚”的一面如：气虚、血虚、阴虚、阳虚，结合脏腑又有脾虚、肾虚之分；“实”一面有水湿、湿热、瘀血等不同。临床中可采用耳穴疗法、中药透皮治疗等。耳穴疗法西医理论取穴：肾、膀胱、内分泌、皮质下区中医理论取穴：脾、肾、肺、神阙反应点取穴中药透皮治疗有运转速度快，针对性强、效果专一性等特点。应用温阳活血益气之药物放于背俞穴再通过中药离子导入进行治疗，背俞穴是脏腑之气注于背部的特定穴位，可使药直达于肾，达到补气固摄，温阳化湿，通脉消肿的效果，使肾的精微外泻得止。适应证：各种原因致尿蛋白阳性者禁忌证：热性实证者，皮肤病变不能接受者，对药物过敏不能耐受者。治法：补气固摄，温阳化湿，通脉消肿方药：附子10g 红花10g 大黄10g 用法：上方浓煎为50100ml中药，趁热（50度）将纱块浸透，敷于背俞穴，将中药离子导入仪阳极置于药纱上，阴极置于中脘穴，用中频波直流式进行治疗，每次20min,每日一至二次。五、疗效评定：临床痊愈：症状、体征消失；尿常规检查蛋白转阴性，或24小时尿蛋白定量正常；红细胞数正常，或尿沉渣红细胞计数正常；肾功能正常。显效：症状、体征明显改善；尿常规检查蛋白减少2个“”，或24小时尿蛋白定量减少40；红细胞减少3个/HP或2个“”，