妇产科急症患者的处理.docVIP

妇产科急症患者的处理产科急症可分为妇科和产科患者，其中妇科急症有：不全流产，宫外孕、宫血、生殖道损伤、月经量过多、痛卵巢囊肿蒂扭转。产科急症有：妊娠高血压综合症、前置胎盘、胎盘早剥、产后胎物残留、产褥感染、前置血管破裂、子宫破裂、软产道损伤、凝血功能障碍。产后大出血等。产科急症是指产科范围内突然发生的疾病造成重要器官功能障碍，严重威胁孕产妇及胎婴儿生命安全的急性病症。在妊娠、分娩及产褥期中均可发生，如流产、难产、产后大出血、子宫破裂、羊水栓塞、胎儿窘迫等，如不及时抢救均可危及母儿生命。并且妊娠可以诱发或加重其它脏器疾病，如心脏病、肾病、糖尿病等。所以，产科急症发生率高，病情急、重而又复杂多变，是危害孕产妇及胎婴儿生命安全的重要因素，必须做到及时、正确、有效的诊断和处理。近年来妇产科急症的临床种类也有所变化。由于人工流产的增多，前置胎盘的发生率有所增加；由于卫生保健及医疗水平的提高，失血性、感染性休克以及一些严重的妊娠合并症、并发症如横位产、先兆子痫、子痫、产后出血、产褥感染等明显下降；由于诊断和监护技术的提高，胎儿窘迫、早产儿出生、羊水栓塞等比过去有较多发现；近15年来我科的孕产妇死亡有4列，其中产后大出血2列、妊高症1列，心脏骤停1列。 产科急症的抢救原则 针对不同的病因和诊断进行不同的处理。产科急症的抢救必须争分夺秒，具有一定的抢救设备、急救场所及能参加抢救的医护人员组合，按照正确的救治原则进行迅速有效的抢救和治疗。 危重病人的抢救，首先是救命。要立即检查判断孕产妇及胎儿是否有危及生命的情况，并尽快进行抢救。如病人有呼吸心跳骤停或心肺功能障碍，应立即进行心肺复苏。休克病人应立即抗休克处理。产妇心脏骤停的处理：首先是左侧倾斜30卧位，立即进行有效的心肺复苏，如果进行5分钟的有效心肺复苏后，复苏仍为成功，应即刻行剖宫产术，缓解妊娠子宫对下腔静脉的压迫，提高孕妇和胎儿的 存活率。产后大出血的定义：指产后24小时以内失血500ML或以上。大部分健康产妇可以承受这一血液流失量产后大出血病人的处理：首先查找原因，进行相应的处理。强调早期液体复苏的重要性。补液原则，先晶体后胶体，先快后慢，血管选择2条粗径管。然后快速评估，止血等处理。抢救必须争分夺秒，时间是关键、13分钟时为白金时间，46分钟为黄金时间，68分钟为白银时间，10分钟以后就是白布单时间。 产科出血的预防：1、加强对育龄妇女的宣传教育，强调育龄妇女必须落实避孕措施，减少意外妊娠而造成不必要的流产、引产。减少前置胎盘的发生。2、了解孕妇的病史或孕产史、积极治疗与妊娠相关的疾病。3、加强产前检查，向孕产妇宣传教育孕期保健知识。4、孕检时进行危险因素评估，对可能发生的产科出血的孕妇进行重点监测和管理。 5、了解和识别危险征兆：如腹痛、下腹坠胀感、阴道出血、头痛、头晕等。妇科急症常以腹痛，特别是下腹痛和出血为主诉，如不能及时正确诊断和处理，不仅会增加患者痛苦，甚至可危及患者生命。因此，妇科急症的诊断和鉴别一诊断，是妇科医师的重要基本功之一。部分妇科急症，因病因简单，病史清楚，诊断并不困难，如女性生殖道损伤性疾患，外阴损伤和外阴血肿的患者，急症就诊时便会向医生述说:从高处跌下，臀部着地;或骑坐在硬物之上或局部被踢打。检查时发现外阴部皮肤或粘膜有创口，活动性流血，或呈蓝紫色膨隆、有波动的血肿，诊断不难确立。应该提及的是医生应对外阴血肿的范围和出血量作出充分估计。外阴周围的组织疏松，血管丰富，形成的血肿可沿阴道旁组织向上突入盆腔，引起失血性休克。阴道损伤则以局部疼痛和阴道流血为主要表现。部分患者因各种因素，不一定为医生提供可靠病史，个别患者甚至伪造月经过多急症就诊的假象，为此医生应有对经血(色暗有粘液)和阴道损伤性活动出血(色鲜)鉴别的经验，应对患者以充分的同情，取得患者信任，促其主动提供有助于诊断的真实病史。子宫穿孔，主要是指器械性子宫穿孔，除极个别案例外(自行坠胎或精神失常者的异常行为)多属医源性损伤。术前子宫方位未查清，手术未遵守操作规程，对子宫生理或病理异常估计不足(如妊娠、葡萄胎、子宫畸形、宫体腺癌等)是常见原因。患者有宫腔操作手术史，手术过程较为困难并伴有腹痛发生。探宫腔有“无底”感觉，应立即作出诊断，不能及时明确诊断者，应收住院作严密观察，无住院条件者应及时转诊。与妊娠有关的阴道出血和非妊娠性阴道出血所占比例很大。前者包括各种流产、葡萄胎、绒癌和宫外孕，后者主要指功能性子宫出血，子宫或宫颈的良性或恶性肿瘤。因两者处理截然不同，故诊断和鉴别诊断有着重要意义。为确立阴道流血与妊娠有关，应仔细询间患者月经史、婚姻史、近期性交史、生育史、早孕反应史，条件许可应作妊娠试验(生物学方法，免疫学方法，放免测定法均可)，及其它辅助检查。根据阴道流血的多少和性质，下腹痛的部位和性质，子宫口开大情况，子宫体的改变，双侧附件情况，以及症状持续时间和阴道排出组织的情况，来确定先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、过期流产、葡萄胎、绒癌或异位妊娠。异位妊娠是以下腹痛和内出血为主要临床表现的妇科急症，尽管因孕卵着床的部位不同而使起病缓急、出血多少等临床表现有所不同，异位妊娠对妇女生命的巨大威胁是人所共知的。，有原发或继发不孕史，随后表现闭经、早孕反应，一侧下腹隐痛和少量阴道淋漓流血，有时阴道可排出“肉”样组织，称“蜕膜管型”，易被误诊为流产。剧烈震动如性交、解大便、挤车等常可诱发异位妊娠破裂出血，使患者一侧下腹剧痛难忍，伴有肛门坠感或向肩部放散，随后便是急性失血的一系列表现，其严重程度和持续时间长短，依出血的缓急而异。检查时患者贫血貌，脉细数、皮肤湿冷、血压低或逐渐下降，腹部有肌卫、压痛和移动性浊音。妇科检查宫颈呈蓝萦色，明显举痛，子宫变软有饱满感，酷似妊娠但较闭经月份为小，一侧附件处可触及包块，但常因腹痛检查不能合作而使触诊不满意，后弯窿穿刺有助于诊断，早期未破裂者，可用腹腔镜检查确诊。非妊娠子宫出血中，无排卵的功能性子宫出血以青春期少女和更年期妇女多见，这是下丘脑一垂体一卵巢轴调节紊乱而致，临床特点是常有一段时间闭经，随后有较长时间和较多量的阴道出血(除外因血凝障碍所致出血倾向)。对年龄较大妇女，特别是更年期妇女诊断功能性子宫出血前，应除外子宫和宫颈赘生肿物，如子宫肌瘤(其流血特点是月经周期缩短，经期延长，经血增多。妇科检查子宫增大，不难确诊)、宫颈息肉、宫顶痛、子宫体腺癌，可依妇科检查和病理检查确诊。以腹痛特别是下腹痛为主诉的妇科急症，病种较多，需鉴别的范围亦宽，但就其病因来说，主要分为女性生殖道机械性障碍和炎症两大类。妇女于月经中期和经前期，发生突然下腹痛，应考虑到卵巢滤泡破裂和黄休破裂的诊断，其临床表现的严重程度与破裂口所致内出血的多少有关，需仔细询问月经史。有腹腔内严重出血者须开腹探查。另一种常见病是卵巢囊肿蒂扭转，患者常有下腹肿块史，肿块较为活动，中等大小，蒂扭转发作时可突然出现腹痛，难以忍受，并伴恶心呕吐。如蒂扭转自然恢复，疼痛可自行缓解，否则将持续存在。妇科检查时，于子宫一侧有肿物存在伴压痛，肿瘤蒂部(根部)压痛更明显，延误处理可出现继发感染，形成脓肿以至破裂。卵巢肿瘤在受外力冲击，或因增长迅速可引起破裂和出血，形成腹膜炎或血腹，需急症手术。因感染炎症而就诊的妇科急症有急性前庭大腺炎，临床表现为外阴部剧痛，阴道分泌物增多或有发热，小阴唇下部前庭大腺周围有红肿，有时形成脓肿或脓肿破裂，诊断多无困难。急性盆器炎，包括子宫内膜炎、子宫体炎、输卵管炎和盆腔蜂窝组织炎是以下腹痛为主诉的常见妇科急症，依致病菌的数量和毒力，患者机体抗力，病变涉及的范围，临床表现可有一定差别。常见者为下腹痛，阴道分泌物增多有味、寒颤发热、大小便不利，以致中毒性休克表现。妇科检查时，炎症局限于子宫时，子宫稍胀大、较软，有明显压痛，炎症扩展到输卵管时，则一侧附件明显压痛，有时触及条索状增粗的肿物，病程进一步发展，可形成盆腔蜂窝组织炎，甚至形成输卵管卵集脓肿，局