游戏治疗过程中的困境与应对.doc

第七章 游戏治疗中的困境与应对第七章 游戏治疗中的困境与应对在游戏治疗的不同阶段都会出现各种不同的状况，有些状况在起始阶段比较常见，有些则是常见于治疗阶段，有些则在每个阶段都可能出现。对这些问题的处理往往直接影响治疗的效果。所以治疗师应该慎重。学习本章内容要把握三点：一是在不同阶段会有不同的处理方式，所以请同学们思考在不同阶段的处理方式；二是要把握个案的行为表现和其内在心理过程的关系；三是在处理上没有固定的处理方法，本章提出的对策只是治疗师的一些经验，并非标准答案。处理这些困境往往时间紧迫，只要处理的接管不会影响当时所设定的目标，并且能够让互动继续下去，就是可以被接受的回应方式。一、 不愿意进入游戏室（分离焦虑）分离焦虑是指婴幼儿因与亲人分离而引起的焦虑、不安、或不愉快的情绪反应，又称离别焦虑。根据行为主义的观点：分离焦虑的行为表现是为了希望依恋对象能够出现，所以依恋对象是明显的强化物。因此要对这些过多、过强的行为进行削弱，然后同时提供替代行为，并强化这些替代行为。应对方法：案例一1. 请家长和个案一起进入游戏室，不论个案走到哪里，都要求妈妈一直跟着陪在个案身边。2. 等个案稳定之后，请妈妈坐在游戏室内远离门口的位置，不再移动3. 请妈妈坐在接近门口的位置，但个案能看到妈妈4. 请妈妈做到室外，但是打开5. 将门关上，个案想要出去，抱住个案、个案挣扎、对个案说：“你不用力，我也不用力”。个案尝试后力量减小。对个案说“哭没有妈妈，不哭才有妈妈”个案无法做到。再说：“这么大声哭没有妈妈，哭小一点声音才有妈妈”个案做到了，打开门，关门，在哭，再次重复。6. 当个案稳定后，提高标准。延长间隔时间。整个过程并非一次完成，而是四次治疗时段才达到的状态。二、 不愿意进入游戏室（陌生情景）如果个案并不是分离焦虑，很有可能是因为个性比较内向，或者是初次到达一个陌生的情景，遇见一个陌生的治疗师，所以个案在治疗师邀请一起进入游戏室之后，并不会很合作地顺利进入游戏室。对策可以分为两步：一是观察：观察家长会采用什么样的方法与孩子互动，这也是收集资料的一个重要渠道。二是介入：邀请家长一起进入游戏室。等个案开始主动玩玩具之后，再请家长离开。但是要注意，不要找借口，欺骗个案，这样对建立治疗关系不利。三、 进入后不玩、不说话个案顺利进入游戏室后，治疗师要先做一个简短的介绍。让个案明白这里是游戏室，里面有很多玩具，在这里可以慢慢做自己想做的事情，然后选择一个可以看见个案和时间的位置等候。切记不要急着做出冗长的自我介绍，也不要将一堆游戏室里面的规则，或者交代一些诸如保密原则等等，因为个案紧张的心态已经耗费了他太多的能量，未必可以将治疗师说的话听进去，再说治疗师有数十分钟可以使用，没有必要一定要在刚进入游戏室的时候全部做完。此外，治疗师说话时也不要太紧张，治疗师紧张容易引起个案的紧张。如果个案在治疗师的简短说明后没有任何动作，治疗师首先要让个案用自己的步调去探索自己进入游戏室之后的心理世界，缓和自己的紧张。如果个案在5分钟左右的时间后仍然没有动作，治疗师就要想办法了。治疗师自己拿玩具玩，但是不可太投入，而是同时观察儿童的反应。使用小汽车使用箱子里的玩偶：想办法激发个案的好奇心，最终达到和个案互动的目的就是了。四、 批评游戏室的设备和玩具种类有些个案看到游戏室里的玩具并没有兴奋，没有游戏，反而是衣服老成的样子以便巡视游戏室里的玩具设备，一边批评玩具落伍、玩具不灵活、玩具上面有伤痕、或者玩具没有自己家里的多和好等等。分析现象背后的原因。紧张情绪治疗师可以用共情的方法回应，不过开始时应该以浅层次的共情进行回应（案例二），因为治疗关系尚未建立，深入的共情可能吓到个案（案例三）。治疗师不要从表面想象去进行回应，比如承托换新的玩具，这样只会引出更多的对玩具的批评。（案例四）。治疗师要养成经常检查游戏室玩具设备的习惯，以免妨碍个案游戏的气氛和心情。但是即使每次都是新玩具，个案还是会以其他方式表现出内心的紧张。五、 游戏室规则何时呈现规则不在多少，关键是违反规则时怎么办。如果担心影响关系建立而不对违规行为处理，那么规则就没有意义。不要轻易提要求，一旦提出就要执行到底。几个问题：我的游戏室规则是什么我为什么制定这些规则？是否不同的个案都要遵守相同的规则？规则越多，个案违背规则的机会就越多。例如：要不要收拾玩具。只要治疗师有合理的理由，并且有很好的配套措施，都可以坚持自己的主张。规则的使用可以参照人本主义的观点：规则要少。备而不用。指出，告知，目标三部曲。（案例五）六、 要不要陪孩子玩对于这个问题，不同流派看法不同。克莱因认为游戏是表达潜意识的舞台，所以治疗师不能和孩子一起玩，因为治疗师不能跑到个案的潜意识里面去打扰。而公平游戏治疗认为和个案一起玩很重要，因为这样才能展现所谓的公平精神。建议：如果个案自己玩的很顺利，就认真观察收集资料，不要干扰。但是如果个案邀请治疗师一起玩，就要尽量满足个案的要求。因为起始阶段的任务之一是建立关系，如果治疗师拒绝了个案的邀请，对建立关系不利。但是如何玩还要考虑治疗的不同阶段。起始阶段，因为主要目标之一是收集资料以形成假设，所以主要以被动的方式和个案玩。例如在过家家游戏中，治疗师按照个案的指示扮演角色（案例六）。由于猜测需要更多资料的验证，所以一旦形成了一个猜测，就应该依据猜测推论出的介入方向主动引导个案王该方向玩（案例七）到了治疗阶段，主要的目标是希望改变个案，所以应该以主动的方式和孩子玩。但是介入的方向已经是根据整合过的假设而来，所以不再是验证性的。例如使用结构式游戏治疗的概念，让个案通过游戏的过程发泄能量。或者使用相互说故事技巧，或者在过家家游戏中，加入使个案产生积极改变的信息。虽然治疗师会主动引导游戏的方向，但是绝对不是治疗师本身设定或者安排要玩什么游戏，而是顺着个案玩出来的内容，利用个案游戏中的隐喻引出介入的方向。基本上还是强调个案住在游戏过程的理念。其次是主动和被动不是非此即彼的，而是有一定的弹性的。七、 治疗师要装输么既然要和孩子一起玩，如果玩的是一些能分出输赢的游戏，那么治疗师究竟应该赢个案呢还是输给个案呢？前提是治疗师相当熟悉游戏的技巧。关键取决于治疗的阶段和个案的类型起始阶段为了关系的建立，可以刻意装输给个案。一旦进入治疗阶段要根据对个案问题的假设采取措施。例如认为个案是缺乏自信，且介入的方向之一是让个案获得较多成就感，那么就应该想办法输给个案（案例八）。反之，如果治疗师的假设是个案的挫折耐受力较差，则介入的方向是在游戏过程中让个案逐渐感觉到挫折的经验，并加以处理协助其接受，则治疗师就要想办法在游戏中赢个案（案例九）。如果治疗师熟悉技巧，通常只要不是属于概率性的游戏，治疗师尽力都会赢。但是要提醒的是，如果治疗师在假装要输的时候因为假装的技巧不是很好，可能会适得其反，个案会觉得你没有尽全力是在看不起他，导致后续治疗的困难（案例十）。有些个案为了赢得比赛，常常会在游戏比赛中为了赢而修改规则或者作弊，修改规则是可以接受的。但是如果作弊，治疗师一方面要将这一现象纳入假设过程中，另一方面也要想办法应对，可以先尽量以轻松、游戏的态度表达抗议，如果和个案的关系良好，有把握，则可以以不跟他继续玩下去作为此不良行为的处罚（案例十一）。八、 带玩具回家在起始阶段，因为结构化的工作尚未完成，所以会有很多个案，尤其是年龄比较小的儿童，在时间结束后，舍不得把玩具留在游戏室而想要带走。由于起始阶段的重点之一是建立关系，如果治疗师借此机会提出规则，恐怕影响治疗关系。所以结构化的工作并非治疗师一人完成，可以借助同事的力量。可以告诉孩子，游戏室里的玩具是办公室某位同事管理的，所以他必须征求同事的意见。当个案这样做时，得到的答复是相当温和的拒绝。所以治疗师一定是好人，坏人让同事帮忙扮演。加入个案是偷偷的把玩具放在口袋带走。如果没有被发现也就无法处理。如果被发现了，不可小事大作，这样会严重影响关系的建立。建议大事化小。同事把这一行为加入对个案的假设中。治疗师绝对不是不处理，而是治疗师要先针对偷窃行为的内在历程形成假设之后再慢慢寻找机会处理。九、 时间到不愿意离开治疗时间结束但是个案却想要再玩而不愿离开，是执行结构化过程常见的情况之一。在治疗中，应该要求个案遵守时间限制。理由有三：一是有时间限制可以促使个案表现出自己的内心状态。通常在涉及到更深入的内心从状态时，个案会有犹豫不决的现象，如果没有时间限制，则个案可能会慢慢拖，等到治疗时段快结束的时候才匆忙出现，这时治疗师如果加以处理，则势必使治疗时段延长，这可能会强化有些家长的拖延行为。二是治疗师会容易疲劳而影响到自己的敏感度。三是时间延长很可能会导致个案和下一个个案见面，导致一些不必要的麻烦。一旦个案明白了时间限制的规则，个案就会学习到如果台湾出现他的原本想要呈现的想法，就必须等到下次治疗时间才能和治疗师互动，可以使个案尽早出现希望呈现出来的状态。在时间控制方面，如果个案年龄较小，最好在时间快要结束的时候进行提醒。对于年龄大的个案则不必这样，免得个案厌烦，也剥夺了个案学习时间安排和管理的机会。如果时间到了个案仍然不愿意离开，其处理方法和处理带玩具回家的案例相似。（案例十三）十、 想要带朋友、同学或手足来玩有些个案自己在游戏室里玩得很投入，并且还会想和某些人分享一起来游戏室玩，比如说下一次要带弟弟来，下一次要带朋友来等等，这是在起始阶段容易看到的情形。遇见这样的情况，治疗师一方面要思索为什么，另一方面当然是要思考如何应对。带别人来游戏室当然会影响游戏治疗的进程，但是治疗师还是要表示欢迎。但同时要表示自己非常重视和个案在一起的时间，想要和个案不被打扰的在一起。（案例十四）十一、 带自己的玩具来有些个案会觉得游戏室里面的玩具太少、太久或者某些原因想要带自己的玩具到游戏室玩，这时究竟应该怎么办？如果是个别治疗，且个案带来的玩具不是具有竞赛性质的，通常是可以允许的，但是应该积极地思考个案想带玩具来的意义是什么。如果是属于团体游戏治疗的个案成员，就必须小心。个案将玩具带入团体之后，可能会以完善是“我的”为武器，企图借此影响团体成员的互动，例如别人要配合个案的想法，个案才会就玩具借给他玩。因此，如果团体成员要带玩具，可以告诉个案：“加入这个玩具带入团体里面，那玩具就是公家的，大家都有权力玩它。你可以想一想要不要这样，如果你不要这样，就把玩具先放在外面，等团体结束后再还给你。”十二、 要不要收拾玩具治疗结束之后，通常游戏室会变得乱七八糟，此时究竟该不该让个案收拾整理玩具也是众说纷纭。公平游戏治疗强调游戏室是外在真实世界的缩影，所以游戏室的规则必须与实际生活相同；人本主义则不要求个案收拾游戏室，理由是：“和成人进行谈话治疗时，治疗师并没有要求个案要把说过的话收回去，为什么反而要求儿童将他用来表达自己的媒介收拾干净呢？”建议：治疗师不必刻意强调要收拾游戏室，如果个案自己主动收拾也不反对，要不要收拾不应成为一个规则。理由如下：首先，游戏治疗的精神是让个案尽可能的在游戏中展现自己，而想到等一下要收拾玩具会让个案无法尽情的玩。其次，不收拾玩具才有可能在下一个治疗时段时将游戏室布置成个案离开的样子，而提高改变的效率。最后，治疗师可以借助这个机会，观察个案是否会主动收拾玩具的信息，作为将来评估个案是否有进步的指标。因为当儿童有某些行为问题或情绪困扰时，通常不太能够出现关心别人的举动，如果主动表现出来，往往代表父母的管教方式相当严格且较缺乏弹性。如果治疗师将收拾玩具列入规则，很容易让个案觉得治疗师和他一般所遇见的大人没什么两样，因而妨碍关系的建立。如果治疗师顺其自然，通常个案也不会刻意因为想要讨好治疗师而假装自己很乐意收拾玩具，这不叫符合“无条件积极关注和包容个案的主观世界”的要求，有助于双方关系的建立。（案例十六）十三、 破坏或玩坏游戏室的玩具游戏室以及里面的玩具，都应该是让孩子自由使用的，因为怕弄脏、怕坏掉、怕弄乱等等问题而限制孩子的玩法，当然就会限制到其玩法的各种变化。尤其是如果只是单纯地从经济方面去考虑而限制个案使用玩具的方法，就更加没有这个必要。但是如果从游戏室里应该设立具备治疗意义的规则，或保护人身安全的角度（例如沙箱里的沙子不能弄出来了），这一规则虽然也可以说会限制玩法，但同时可以避免拿沙子来攻击人的行为。让个案在游戏里面尽情的玩玩具，自然有可能出现刻意破坏或不小心玩坏玩具的性情，这时如何处理，还是和治疗师采取的理论取向有关。依据克莱因的观点：任何一个玩具都有它的象征性意义，个案把某个玩具玩坏或刻意破坏，通常代表个案正在利用情境中的玩具代表生活中的真实人物。也就是说，个案是在攻击这个真实人物。所以当个案因此而破坏玩具时，当然不回去责备个案，只是单纯的将破坏的玩具放在游戏室里，也不会要个案负责赔偿。当该个案的治疗时间结束了，治疗师会把被他弄坏的玩具收起来，等下次这个个案的治疗时间在摆出来。如果治疗成功的话，则个案跟这个被破坏玩具所代表的那个真实人物的关系就会真正有所改善。改善就会使得这个个案回过头来修复这个被他破坏过的玩具。然而，许多治疗师很难接受克莱因的观点，比较容易被接受的是公平游戏治疗的观点：制定规则，按规则办事。建议的处理方式：分情况如果个案是不小心玩坏的，那就不当一回事，另外补充一个新玩具即可。如果个案是刻意破坏玩具，就要求个案必须象征性的夫妻破坏的责任，例如拿胶带重新粘好，不会补充新的同类玩具等等。这种做法主要是顺应文化的要求，文化不能接受刻意的破坏和攻击。对于治疗师而言，更重要的是把这种破坏行为纳入到对个案的假设之中，分析破坏背后的原因。十四、 问治疗师私人的问题有时候，个案会直接问治疗师一些私人问题，例如治疗师住在哪里，治疗师的联系电话或电子信箱，治疗师结婚没有，有没有孩子，有几个等等。这种情况的处理还是要看回到现象和本质的思考。单纯就现象来说，一些问题很好回答，并且看起来对治疗师也不会有什么影响。但是出现这种类型的问题，最重要的还是治疗师对个案的心理历程的猜测是什么，再来决定应该如何回应比较妥当，否则很容易在彼此的互动过程中，个案会朝着诸如：“那么我什么时候可以去你家玩？你会不会打你的小孩？你怎么决定结婚？”等等方向前进，越来越逼近治疗师本身的现象，而转移了治疗过程中主要以个案为主的焦点。如果从本质的角度思考，跟联络方式有关的问题，若是在起始阶段，可能表示个案对治疗师有好感，希望有更多的时间和治疗师在一起。若是在治疗阶段，可能是个案很像要治疗师帮他处理一些生活中的状况，或者个案明显的感受到治疗师对他的重要性（案例十九）。不管是哪一种，只有抓住本质才能将互动的主角再转换成个案，而不是停留在治疗师身上。反之，如果焦点放在现象，则互动的重心会一直与治疗师的私人现象有关。十五、 要求治疗师送礼物给个案个案在治疗的过程中，有时候会以诸如:“下星期是我的生日，你可不可以送我礼物”的方式，要求治疗师送礼物。关于这样的要求，重点不在于治疗师能不能送，而是个案向你要礼物的背后的心理过程是什么。如果治疗师依据表面现象做反应，通常最后的结果都是回到了个案坚持必须得到礼物，那治疗师就让自己陷在里面了。电影春风化雨片段。治疗师可以讲一个类似的故事，然后请个案猜一猜故事里的那个孩子会是什么样的感觉，借此重新将焦点转回到个案的身上再互动，并希望借此找出要求送礼物的背后的原因是什么。加入治疗师经过了解之后，例如个案成长过程很孤单，缺乏陪伴，没人理等等，且治疗师在个案心中的地位越来越重要，也就是经过评估之后，治疗师觉得送礼物对个案会有所助益，当然还是可以送礼物给个案的。但是一旦帮助个案回到自己心理过程的探索，通常个案也不会坚持一定要治疗师送礼物。十六、 个案送东西给治疗师个案有时会送东西给治疗师，这些东西可能包括个案花钱买的礼物或者自己做的作品。如果个案是在治疗进入结束阶段之后送东西，有很大可能是家长花钱买的，但是示意个案送给治疗师，此时就看治疗师的服务单位对这种事情有没有相关规定，再决定是否要收下。如果确有特殊规定，治疗师可以非常高兴的收下来，然后和同事一起分享。如果是在起始阶段和治疗阶段个案送治疗师东西，还是要回到现象和本质的关系思考其意义。个案送的东西，尤其是自己的作品，首先要非常高兴的收下，但是，收下就是治疗师开始负责任的开始，除了分析个案送礼物的行为之外，治疗师一定要保管好礼物。不然等到个案想到时会跟治疗师要，如果弄丢了，治疗师就可能会遭遇很多麻烦。个案送的礼物至少要保留到结案才能丢掉。十七、 迟到个案迟到是常见状况，麻烦的是，成人个案迟到他自己要负责任，治疗师要处理的是个案本身。但是儿童迟到通常是由大人引起的。因此儿童迟到不是儿童自己要负责，通常是接送他的大人要负责。如果是个案第一次迟到，迟到之后，治疗师到底是要做满原来约定的时间还是按时结束？（案例二十）如果个案不知道何时要结束，他就会假设是按约定时间准时结束，然后就会很懊恼、后悔、很担忧，也会玩得很不愉快。通常个案迟到时自己会不安，担心治疗师会因此而不喜欢自己，所以治疗师一定要让个案了解迟到并不是他的问题。建议做法：第一次个案迟到，做满本来约定的时间，也就是按迟到的时间顺延结束的时间。但是要让家长知道下一次再迟到就准时结束，不会延长时间。因为这个跟小孩无关，很大人有关。第二次再碰到迟到，就会对个案说：“对不起，我们今天要准时结束”通常个案会很有情绪的说出类似的话：“又不是我故意的，我妈妈”接下来治疗师会包容接纳个案的想法，但是时间到了之后，治疗师应该请家长进来，三个人一起谈一谈迟到的问题（主要是针对家长），如果所约定的时间真的不方便，那可以重新商量一个适合的时间，希望家长能够配合。因为治疗师必须要让家长知道个案是要家长和治疗师共同帮助才能成长的，家长不能因为自己的时间安排不妥当而让孩子受到负面影响。十八、 个案带吃的东西进治疗室个案要带东西进游戏室里吃可不可以？这个问题首先要问治疗师自己究竟是采取何种理论架构进行游戏治疗精神分析：食物代表爱，所以感觉不到爱的孩子就特别喜欢带食物到游戏室里吃。但是其他理论取向反对这种观点，认为吃东西会耽误治疗时间。行为主义：把事物当成强化物，治疗师自己会准备。比较适合发育迟滞或智力障碍的儿童。建议：注意个案的生活习惯。比如治疗时间恰好是个案在学校的吃饭时间。因为精神分析对食物的象征意义的观点没有被广泛接受，所以不建议让儿童带食物进游戏室里吃。通常的做法：让孩子自己选择是吃完了在进去还是先把食物放在外面等玩完了再出来吃。十九、 要求治疗师替他向父母表达意见或解决问题心理治疗是希望帮助个案产生积极的改变，使个案能够发挥自己的能力解决他所遇到的困难。然而，由于个案本身所具有的一些不好的行为特征，很容易使她在生活中出现比一般儿童较多的困境。再加上个案对治疗师的信赖程度逐渐增加，所以在治疗过程中，个案经常会请求治疗师直接替他提出对家长或老师的某些要求，或者直接替他解决他和家长与老师直接的问题。此时治疗师如果真的如个案所愿帮他，那就违背了“授人以渔”的原则，如果不帮他，又会担心会不会因此影响治疗关系。建议：和个案一起讨论如何解决问题的方法，并且透过角色扮演的方式，让个案体会各种可能方法的结果是什么，然后鼓励个案自己解决问题，再经过所得结果的反馈，检讨各种方法的成效。这样的做法可能产生的问题：如果治疗师角色扮演的结果在游戏室里都很顺利，但是到了真实生活中却不能如此顺利，会产生什么后果呢？这种感觉是相当负面的，如果经常出现这种经验，或许个案会产生“习得性无助”。为了避免这种可能性，建议在游戏室里面练习完毕之后，在最快的时间内和个案要面对的那个大人联系，提醒大人：“不是要求你同意个案的想法，但是至少要鼓励个案勇敢地站出来面对问题！”也就是治疗师除了角色扮演之外，还要思考如何提高个案实际执行时的成功率。（案例二十一、二十二）二十、 家访和校访的进行进行游戏治疗的过程中，往往会涉及到和家长或学校老师的接触，因为保密是治疗师最重要的伦理之一，所以在与家长或老师会谈时，有其标准的程序必须遵守。通常标准的方式是：与家长或老师会谈之前，治疗师必须先和个案沟通，并且治疗师要先整理与个案互动的内容，然后让儿童个案决定哪些内容可以让家长或老师知道。当与家长或老师会谈时，治疗师必须遵守这一约定，选择性地让家长或老师明白儿童个案同意让他们知道的内容，其余儿童个案不同意说明的内容当然就必须保密。与家长或老师会谈之后，治疗师也要在和儿童个案在此见面时，让儿童了解与家长或老师见面时所进行的过程和内容。凡是与个案的改变过程有关的任何环境因素，当然也包括个案的父母和老师，只要有必要，也就是这些因素可能是儿童产生改变的阻碍时，治疗师就必须想办法处理这些阻碍因素。因此，治疗师必须将家长或老师视为可能要加以改变的对象，而不是仅仅局限于儿童本身。不幸的是，对于家长而言，他们虽然同意让孩子接受治疗，但未必代表他们会完全接受治疗师的建议，尤其是治疗师所提供的有关儿童的资料，并未让家长感到非常严重时，家长通常会口头答应治疗师，会遵照治疗师的建议改变自己对待孩子的方式，但是未必真的这样做。可是如果治疗师提供给家长的资料确实让家长觉得很严重，家长改变的可能性就会比较高（案例二十三）。此时，玩玩就会有一个很大的矛盾出现，因为这些比较严重的资料，往往也都是儿童的秘密，所以儿童在表达他的秘密时，通常也会一直强调不可以让家长知道，所以一旦透露给家长，治疗师也就违背了应有的伦理守则。以前曾经说过，治疗师每周会和家长电话联系，但是未必会让儿童知道，这一接触的目的主要是为了收集更多的儿童日常生活的资料，以及与家长建立更好的联盟关系。但是这种做法往往违背所谓的伦理守则。因此，和家长的联系其实是一种冒险，危险在于一旦个案知道了就会严重影响治疗关系。所以和家长联系时一定要提醒家长不可让孩子知道治疗师和家长的联系。为了消除个案可能存在的疑惑，治疗师可以定期告诉儿童会和家长见面，主要是避免家长一不小心泄密影响治疗师和个案的关系。治疗师可以有选择地告知个案一些和家长联系的过程及内容，同时可以告诉个案：“家长也告诉我了一些秘密，但是就像我答应你不能泄露秘密一样，我也答应家长不会告诉你。”这时个案通常会很好奇的去猜测家长告诉治疗师什么内容（逻辑上讲，这些猜测都是真实发生过的事情）。所以治疗师又多了一次手机资料的机会。（案例二十四）注意：这样做表面看违背保密原则，但是从治疗过程中的现象和本质来看，治疗师这样做的目的是为了让个案发生积极改变。所以治疗师要慎重。二十一、 录音和录像个案之所以产生问题，父母亲多少要负一些责任，因此在个案的心目中，也都或多或少对父母亲有一些不愿说出口的不满。在治疗过程中，治疗师往往也都要处理到个案心中的这个症结，也因此必须收集个案与父母亲之间关系的资料。对个案来说，等于是治疗师在挖掘一些他心中的秘密。可是，在个案接受治疗的过程中，他会发现治疗师总是和家长之间又联系，所以个案很容易担心于是破坏治疗关系，使个案在关键时刻犹豫不决，不知道该不该把对父母的不满表现出来。即使在一般情况下都会有这样的疑惑，如果再加上录音或者录像设备，个案可能会更加担心。（案例二十五）因此在治疗过程中尽可能不用这些设备。但是从培训和督导以及治疗师个人成长的角度看，录音和录像是一个很好的方法。如果为了教学或者督导不得不录音或录像，首先要从法律的角度进行，首先获得家长的同意。为了避免影响治疗进行中个案的表现，再加上现在录音设备的先进，治疗师可以考虑不告知个案的情况下进行录音或录像。但是这又具有一定的风险，所以为了保险起见，也要征得个案的同意。但是个案同意不代表就可以完全消除个案的担忧（案例二十六）。对于儿童个案，当个案同意治疗师录音或录像之后，治疗师一定要先解决个案可能对录音或录像设备的好奇心理，不要急着进入治疗，例如可以让个案简单操作一下机器，或者先录一段之后播出来让个案看或听。等到个案逐渐满足好奇和对设备不再特别在意的时候，治疗师和个案再正式进入治疗程序二十二、 幻想、真实与说谎当个案和治疗师已经建立起良好关系之后，个案会在游戏治疗的过程中，透过游戏或者直接以语言的形式，表达他的内心世界，问题是个案所表现出的信息，往往会将幻想和现实混淆在一起，甚至还要考虑个案是否在说谎而这是经常出现的情况。（案例二十七）应该如何避免这样的错误呢？开玩笑的说法是被个案骗几次就学会了。除了让自己小心检查收集到的资料之外，就是在做中学。千万不能把这种情况解释为是个案在说谎！因为这样的假设容易使家长紧张，同时也不一定符合现象。建议：不要直接用严厉的口吻说他在说谎，而只是轻描淡写的指出好像前后不一致。如果个案只是一时因为希望没有达成，而将此希望投射出来，他也会发现原来治疗师是如此的包容和了解他的心情。不管是哪一种原因，对于以后的治疗过程都会产生正面的影响。如果个案真的有说谎的问题，则必然有他背后的原因通常都是为了得到别人积极的尊重或是避免惩罚（犯了错误，说实话受到惩罚，还不如说谎话，是不定能躲过惩罚呢）因此，说谎的个案自己都会非常小心，因为他们也知道说了一个谎，后续要有更多的谎言来圆前面的谎，所以治疗师如果像防贼一样的心态与说谎的个案互动，则个案也必然会很努力的提醒自己要记得跟治疗师说过什么话。反之，如果治疗师真的坚持无条件积极关注个案的感觉和想法，也就是接受他所做所说的一切，而且对于所得到的矛盾信息都只是轻松的提出澄清，则个案便会逐渐的发现，在治疗师的面前说真话比说谎话轻松多了。（案例二十八）二十三、 沉默的意义谈话治疗的沟通媒介是语言，因此当个案出现不讲话的沉默情形时，等于失去了沟通的渠道，所以很容易造成治疗师的恐慌。个案出现沉默所代表的意义有二，其一是正面的意义，因为个案正在思考刚才和治疗师之间的对话所衍生出来的感觉和想法。此时治疗师必须给个案时间去整理，不要急着打破沉默，往往在个案主动打破沉默之后，可以发现个案已经有一些顿悟和进步。沉默的另一个意义则是负面的，因为它代表个案对治疗过程的不满意。在这种情况下，因为谈话治疗的个案通常是具有自主能力的成人，所以往往个案会主动结束治疗，而且是以不透露任何信息的方式悄悄离开。因为游戏治疗不是完全依赖语言为沟通媒介，不说话的时候还可以进行游戏，所以不会有上述的语言方面的沉默出现。不过，游戏治疗一样会有类似谈话治疗中的沉默意义的现象出现个案已经可以在和治疗师的互动中集中在某些主题上，但是却又再度出现不断的玩不通的游戏，或者玩游戏时不怎么投入，心不在焉等类似起始阶段的游戏现象。如果是上述的负面意义，因为被强迫而来的儿童个案无法自己决定不来，所以在勉为其难的参与情况下，治疗师将会发现对于该个案很难产生治疗效果。解决的方式除了转接之外，大概只有避免它发生了（建立良好的督导制度）。如果是正面意义的沉默，则只有治疗师给个案时间，让他有机会用自己的步调和节奏整理自己的经验，他一样会出现上述成人般的表现。（案例二十九）二十四、 修养用这个标题有点奇怪，包含了两点涵义：其一是在游戏治疗过程中，如果治疗师从一般大人的角度来看个案玩的游戏，几乎很容易预期到个案在游戏过程中可能会出现的一些缺陷。此时，如果治疗师忍耐不住，指出这些缺陷，则很可能就让个案失去了一次学习的机会，或者治疗师自己也失去了一次收集资料的机会（案例三十）修养的另一个意思，是治疗师要以个案的利益为第一优先考虑！在治疗的过程中，治疗师经常会碰到“勾起”自己弱点的情况心理分析学派的语言成为反移情，及治疗师将自己的情绪投射到个案身上而不自觉，对治疗会产生负面的影响如果治疗师无法察觉和摆脱这些处境，一方面很容易失去最足以发生治疗效果的机会，另一方面可能对个案造成伤害。（案例三十一）二十五、 主题要定义所谓的主题不是一件容易的事。主题指的是个案游戏内容（过家家游戏的剧情）、个案所选择玩具的内容以及个案和治疗师出现对话时的话题。主题的改变指的是上述内容的改变。主题的重要性：判断与个案关系的好坏、评估和个案的互动是否恰当、是否出现了游戏中止现象。一个治疗时段内，主题越少，就有可能进行的越深入，得到重要且深入信息的机会也就越大。起始阶段，游戏主题会比较多，因为关系尚未建立，个案不愿坦露太多心事。等到治疗师和个案的关系有所进展时，个案才比较有可能让其游戏的主题深入，也就比较少改变主题。也就是说，治疗师可以根据主题数量，判断与个案之间关系的建立。一般情况下，起始阶段（尤其是第一次）主题数量大概有十五至二十个，进入治疗阶段，大概平均只会出现五个主题，甚至有时候还可以减少到一个或两个主题。补充：多动症儿童出现的主题数量要多一些。治疗师的回应对游戏主题的影响。治疗师都很关心自己的反应是否恰当，以及是否有更好的回应方式。这一问题很难回答，因为治疗师必须快速决定采取何种方式回应个案，不可能让时间暂停再慢慢思考。因此，如果治疗师的回应可以维持住个案所呈现的主题，其实就可以算是“可接受”的反应，反之，如果治疗师的回应打断了个案原来所展现的主题，就是不恰当的回应。建议：治疗师要认真写治疗记录，借此可以不断总结反思回应方式。游戏中止现象：个案在治疗师回应后主题中断，且改变成与原来主题不相关的主题，这一现象有时候不是由治疗师造成的，而是出现了所谓的游戏中止的现象。所谓游戏中止指的是个案玩游戏的过程突然停止不再继续。这一现象表示个案在与治疗师的互动中，突然察觉游戏所代表的意义太过深入自己的内心从深处，而造成儿童感受到威胁才停止游戏（让学生思考其意义）。意义有二：一是该游戏意义对儿童来说非常关键，但是儿童还没有准备好要面对。二是儿童认为此时此刻与治疗师的关系还没有完全达到实质的信赖程度。对策有两种情况：第一种情况，关系没有建立好。此时要加强关系的建立，一旦关系变得更好，将来遇到恰当的时机，个案还是会出现这个主题，到时候再把握机会处理。第二种情况，个案本身尚未准备好面对此主题，这时在剩下的治疗时间治疗师就不要在主动往此主题方向切入，因为这样可能将个案逼入更不愿意去面对的境界，但是在往后的治疗时段，治疗师要在个案游戏过程中适时再度切入这一主题。同时面对多个主题。如果将主题界定为治疗师和个案出现对话的话题，那么在实际工作中还没出现另一现象：在一个叙述中包含了多个主题，此时应该选择哪一个呢？例如：个案玩过家家游戏的剧情，有客人到家里来玩，主人正忙着布置场地和准备食物，然后客人陆续来到，