原发性肝癌的三维适形放疗广西肿瘤医院黄启芳一、前言肝脏对放射线 ...

原发性肝癌的三维适形放疗,广西肿瘤医院 黄启芳,一、前言 肝脏对放射线是非常敏感的器官，其最小耐受剂量为2500cGy/全肝。最大耐受剂量为4000cGy/全肝。而原发性肝癌，是对放射线不敏感的肿瘤，在常规标准条件下的根治性剂量70008000cGy/7周，其放射增益比小于，因此，常规放射治疗肝癌通常以失败而告终。自从90年代初应用三维适形放射治疗技术治疗肿瘤以后，肝癌尤其是大多中早期患者可望得到治愈，部分晚期患者可达到减轻痛苦，延长生命的目的。,三维适形放射治疗是应用直线加速X射线非切面、多弧度等中心旋转，多野三维集束照射病变的一种技术。其照射野的形状、大小与肿瘤的形状、大小完全一致，高剂量曲线的形状与肿瘤的形状完全一致。其结果肿瘤区域放射剂量高度集中，周围正常组织得到的剂量很小，达到摧毁肿瘤，保护邻近重要器官的目的。,图1常规照射剂量分布,图2 三维造形放疗剂量分布,二、适应证 1、巨块型；2、单发病灶；3、多发病灶但尚局限于一叶者；4、小肝癌但不接受外科治疗或无外科适应证者；5、复发性肝癌；6、合拼门脉癌栓；7、肝功能正常或接近正常者。,三、禁忌症 1、弥漫性肝癌； 2、严重肝硬化（A/G比值小于1）； 3、严重肝病活动期； 4、黄疸或腹水； 5、白细胞或血小板太低； 6、全身情况太差； 7、合拼其他器官严重疾病者，如糖尿病。,图3 小肝癌,图4 大肝癌,四、放疗前准备 1、肝脏CT或核磁共振：了解病变大小、形态、侵犯范围。 2、肝彩色B超：了解病变区域的血供情况，与疗后对比。 3、肝穿病理。 4、AFP定性、定量测定（诊断依据，疗前疗后对比） 5、肝功能测定。 6、保肝护肝治疗（肝复肽、阿拓莫兰、甘利欣等,五、实施放疗的步骤 （一）CT模拟定位 体位固定： 1、用真空袋固定位； 2、体表标识：（用消毒美兰作皮内注射 3、CT扫描：要求病变区域内层距5mm，病变外层距10mm，病变两端扫描至少7cm以上。便于治疗计划设计。,（二）三维适形放射治疗计划的设计 1、CT图像输入； 2、勾画轮廓：包括体表、重要器官、病灶等； 3、CT重建（三维空间形状）； 4、预留边框：解决呼吸运动以及摆位误差问题 5、确定治疗床角度、射线、入射角度、治疗野数等； 6、处方剂量的给予； 7、剂量权重（剂量调整）； 8、治疗计划评估，要求：90%以上的肿瘤体积被90%以上的剂量曲线覆盖；周围重要器官限制在耐受量范围内；,图5 CT重建,图6 治疗计划评估,（三）铅块制作（如有多叶准直器，则不必作铅模） （四）放射治疗（摆位投照）,六、放射线的选择：采用直线加速器8MV-X线 七、放射剂量、时间分割（不成熟） 1、1800Cgy/1次/疗程（国外资料） 2、1200 Cgy/1次/疗程（国外资料） 3、1000 Cgy/1次/疗程（国外资料） 4、600800 Cgy/8-6次/疗程（本院） 5、400500 Cgy/11-15次/疗程（本院） 6、200 Cgy/35-40次/疗程（本院）,八、副反应及其处理 1、急性放射性肝炎 （1）发生时间：4周4个月内 （2）症状：黄疸、腹水、肝功能损害 （3）治疗：护肝、利胆、降酶 （4）药物：阿拓莫兰、促细胞生长素、甘利欣、肝复肽等,2、放射性胃溃疡、胃穿孔 （1）发生时间：14个月内 （2）症状：持续中上腹疼痛 （3）胃镜：胃粘膜糜烂、溃疡或穿孔 （4）治疗：软食、易消化进食；穿孔者禁食 （5）药物：保护胃粘膜、外科治疗。,九、影响预后因素 1、肿瘤大小：小病灶好于大病灶 2、巨块型好于弥漫型 3、有包膜好于无包膜 4、单发好于多发病灶 5、肝硬化有无与程度 6、肝功能状况 7、单次量、总剂量与时间的关