晨交班、查房、会诊.ppt

晨交班、查房、会诊 规范程序 一、早交班流程及要求 1、交班时间：上午8：15 2、交班地点：医师办公室 3、参加人员：科主任、护士长，交班医师、 交班护士，接班医师、接班护士，科内其他 正副主任医师、主治医师、住院医师和护（ 师）士，进修医师、实习医师、实习护士等 。 4、主持人：科主任 5、交班站位：按矩形站位，科主任、护士长 在一边正中站位，交班医师、交班护士在另 一边正中站位（科主任、护士长对面），其 他医师、护（师）士按职称高低分别紧邻科 主任、护士长依次站位。 6、交班流程：科主任宣布交班开始全体医 务人员起立值班护士交班值班大夫交班 护士长对当天护理工作提出要求科主任 总结夜班情况，提出工作要求危重病人要 床头交接班。 7、交班内容 （1）护理交班：病人总数，出入院病人、转 科、转院、手术、生产、危重、病重、死亡 人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、 危重、抢救、特殊检查等病人情况，患者的 诊断、病情、思想波动、治疗与护理情况， 留送各种标本完成情况等。 （2）医疗交班：夜间入院急症病人除介绍病 人的病史、查体、诊断、治疗措施及疗效外 ，还要介绍交班时病人的情况。其他病人重 点介绍夜间病情变化及采取的治疗措施。手 术医师重点介绍手术中情况、术后应加强的 医疗和护理措施等。 二、查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数 ，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制 ，避免顾此失彼。 2、下级医师应做好相应准备工作，如病历、影像学 资料、化验检查报告、所需检查器材等。 3、查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严 格要求，不能越级行使权力。 4、查房时做到衣着整洁、佩带胸卡、防范严密（必 须戴口罩，必要时戴手套进行操作），站立时应有 站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允 许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。 5、查房时各级医师站位应予严格规定。主任 医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任 医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主 任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关 人员站于周围，但应与主要查房人员同意方 可进行。 6、实习生应在上级医师指导下进行各种检查 与操作，并必须征得患者本人同意方可进行 。 三、会 诊 规范 （一）科间会诊 1会诊的提出： （1）涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决 的病例，可提出科间会诊； （2）主治医师或主治医师以上医师同意，经治医师 填写会诊单，内容应真实，便于会诊医师充分掌握 患者的信息，进行正确的分析； （3）一般情况下提普通会诊，普通会诊的含义是： 1）其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗； 2）患者病情较轻，生命体征平稳。 （4）急会诊的条件： 1）患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病； 2）患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急 治疗； 3）危重症患者抢救，需要他科协助。 2会诊前准备 （1）经治医师及时记录病程，详实反映患者病情变 化，各种检查结果附于病历中； （2）与病人或家属沟通，取得理解与配合。 3会诊到达时限 （1）普通会诊：当天完成，最晚不超过24小时； （2）急会诊：医院为每个科室配备1部会诊移动电 话，由当班会诊医师持有，自接到急会诊单或电话 请求，会诊医师必须于10分钟内到达现场。 4对会诊医师的要求 （1）必须为本院的主治医师或主治医师以上医师； （2）如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医 师前来会诊，解决问题。 （3）会诊医师白天只负责全院其他科室的会诊，不 负责本科内值班。本科值白班医师由专人负责（周 六、周日除外）。 5会诊进行 （1）会诊医师到病房询问病史、查体，回到 办公室翻阅病历，汇总信息，提出诊疗意见 ，在会诊单中详细记录； （2）主治医师或以上医师应陪同会诊医师， 并做必要的病史补充。如主治医师或以上医 师有特殊医疗工作不能陪同，需经治医师陪 同会诊医师工作。 6会诊后 经治医师及时记录会诊情况，向患者或家属 告知会诊意见，管床医师执行会诊意见，特 殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行。 二、全院会诊 1会诊提出： （1）患者病情复杂，需三个或三个以上学科共同参 与诊治； （2）除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室 填写会诊申请单，送交医务科；会诊申请单内容包 括： 1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题； 2）拟会诊时间； 3）拟请会诊人员； 4）科室主任签字或盖章。 （3）医务科负责通知相关会诊医师。 2会诊前准备 （1）向患者及家属告知，取得理解与配合； （2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病 历中，影像片收集齐全； 3会诊进行 （1）医务科长或科长委托人到达科室协调会诊，确 认拟请的会诊医师均到场，及时联系未到场的医师 ，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需立即落 实，更改会诊医师； （2）提请会诊的科室主任主持会诊，管床经治医师 详细报告病历，提出拟解决的问题，主治医师和主 治医师以上医师做补充。 （3）会诊医师到病房进一步询问病史，查体； （4）各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治意见 ； （5）科室主任总结发言。 4会诊后 （1）经治医师将会诊意见详细记录于病历中 ，并请上级医师审阅盖章； （2）执行会诊意见，进一步提辅助检查，或 更改治疗方案； （3）主治医师或以上医师向病人或家属告知 会诊结论，并签署知情同意书后方可进行特 殊的检查及治疗。 三、院际会诊 1会诊提出 （1）疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊断 仍不明确，或治疗上仍存在困难的病例； （2）患者存在本院未开设的学科范围的疾病； （3）医疗组填写院际会诊申请单，经科主任同意， 报医务科； （4）医务科与拟邀请会诊医师所在医院的医务科电 话联系，请求落实，并告知时间与地点，简介患者 病史等资料，陈述会诊目的。 2会诊前准备 （1）向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签 字； （2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病 历中，影像片收集齐全。 3会诊进行 （1）医务科长或科长委托人协调并落实会诊 人员； （2）提请会诊的科室主任主持，管床主治医 师详细报告病历，提出拟解决的问题，医疗 组长做病情补充； （3）会诊医师到病房查病人，进一步询问病 史，查体； （4）各位会诊医师回到会诊室讨论，提出各 自的诊治意见； （5）科室主任根据各位会诊医师的意见做总 结发言； （6）管