课件：功血的治疗.ppt

功血的诊治,生殖内分泌轴,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,基础体温、激素水平与子宫内膜,正常月经发生需要的条件,大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动 卵泡发育：E使子宫内膜增殖期 排卵：P使内膜增殖期分泌期 卵子未受精，黄体萎缩,正常月经发生和停止的机制,E、P水平下降 螺旋小动脉痉挛：缺血缺氧，内膜变性坏死、崩解脱落月经来潮 启动凝血过程：血管壁受损后，血管壁、血小板和凝血因子三者相互作用 凝血 下周期的雌激素：修复内膜月经结束,对月经停止发挥作用的其它成分,前列腺素、基质金属蛋白酶、纤溶因子等在局部作用对月经的及时停止发挥重要作用,正常月经周期中,雌、孕激素有序分泌 子宫内膜结构稳定 在雌孕激素影响下，内膜各部分产生 一致的同步变化，雌孕激素水平下降，内膜在2-3天内规则脱落，基底层裸露，上皮开始修复,正常月经,初潮：11-16岁 绝经：41-55岁 月经三要素： 周期：21-35天 经期：2-7天 经量：30-60ml，超过80ml为月经过多 上述三要素中任何一项不正常都称为异常子宫出血,功能失调性子宫出血,下丘脑-垂体-卵巢轴系功能失调卵巢周期的内分泌功能失调引起的异常子宫出血 各国功血的概念不同,功血分类,无排卵型 7080（8090） 多见于青春期和绝经过渡期 有排卵型 2030 多见于育龄期,无排卵型功血,无排卵型功血,不排卵的大概期限,青春期 3-5 年 产后 6 月 流产后 3 月 闭经后恢复期 3 月 口服避孕药后 3-6 月 DMPA后 6-12 月 围绝经期 3-5 年 多囊卵巢综合症 几乎永久性,青春期HPO轴始建过程,初潮并不意味着下丘脑垂体卵巢轴已发育成熟，下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间。 青春期少女在初潮后至发育成熟过程中，下丘脑-垂体-卵巢轴复杂而精密的调节关系并不稳定，易受各种内外环境的改变而发生功能失调。,青春期无排卵时间,Apter (Clin Endocrinol, 1980, 12: 107-120.)报道： 200例，初潮后 第一年 内80%的周期无排卵 第三年内为50% 第年内为10% Widholm (Acta Obstet Gynecol Scand, 1974)报道： 初潮后第年尚有20%的周期无排卵,绝经过渡期内分泌变化,月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平均约4年。 卵巢功能走向衰退、月经走向终止 卵泡对促性腺激素敏感性降低 下丘脑垂体对性激素正反馈调控的反应性降低，可先有黄体功能不足，无排卵周期增加 可能发生无排卵功血,育龄期不排卵原因,内外环境的明显改变 工作压力大 饮食异常、高强度运动 高雄、胰岛素抵抗、肥胖 流产、产后 其它疾病可发生无排卵功血,无排卵功血临床表现,在单一雌激素作用下内膜生长增厚异常，无相应结构支持，组织脆弱，出血不同步 月经周期：不规律 出血期：长短不一 出血量：多少不定 无排卵功血是孕激素缺乏的疾病,出血模式 伴随症状 妊娠 用药 全身疾病,血常规 凝血功能 甲状腺功能检查 妊娠试验 孕酮,USG EB, D&C HSG 宫腔镜,全身检查， 盆腔检查、肛诊,病史采集,体格检查,实验室检查,宫腔检查,功血的诊断,排除阴道流血的其他原因,全身疾病：血液病、内分泌病、肝病、 肾透析 生殖系病：妊娠产褥并发症、肿瘤、炎症、息肉 子宫内膜异位症、肌腺症 创伤、异物、血管异常 医源性：IUD、OC、抗凝剂、性激素,无排卵功血治疗,治疗原则: 止血 止血后调整月经周期,无排卵功血治疗,内分泌止血 -孕激素子宫内膜脱落法 - 雌激素子宫内膜修复法（主要用于青春期功血） -孕激素子宫内膜萎缩法 主要根据患者全身情况及有无贫血决定 手术止血：刮宫 其它止血方法,无排卵功血治疗,子宫内膜脱落法(药物性刮宫）：,无排卵功血治疗,子宫内膜脱落法需要注意的问题： 1、 适合用于贫血不重的患者（Hb8g） 2、 停药后会发生撤退出血 3、撤退出血一般持续710d,无排卵功血治疗,子宫内膜修复法 1、苯甲酸雌二醇24mg im Q68h 2、倍美力2.55.0mg Q68h 3、补佳乐46 mg Q68h 血止后23d开始减量 维持量：补佳乐12mg或倍美力0.6251.25mg Qd 贫血得到纠正后再用孕激素撤退,无排卵功血治疗,内膜修复法需要注意的问题 1、适用于出血多且Hb90g急需迅速止血而不 需要或不适合刮宫者 2、主要用于青春期“功血”，一般少用于围绝经期 “功 血” 3、止血同时注意纠正贫血,无排卵功血治疗,子宫内膜萎缩法 1、高效孕激素： 左炔诺孕酮1.52.25mg/天， 安宫黄体酮1030mg/天 2、复方口服避孕药：12片/Q8Q12h 达英-35、妈富隆等 血止3天后逐渐减量至维持量,无排卵功血治疗,子宫内膜萎缩法需要注意的问题 1、用于血多且Hb90gL，急需迅速止血而不需要或不适合刮宫者 2、对重度吸烟和严重高血压者慎用 3、若有突破性出血可配伍小剂量雌激素,无排卵功血治疗,其他辅助治疗 一般止血药 丙酸睾酮 矫正凝血功能 纠正贫血 抗炎治疗,无排卵功血治疗,止血后控制周期，防止功血复发 孕激素：撤退出血的第15天开始共用10 14d，36个周期 口服避孕药（如达英35）36周期，需排除潜在风险。 雌、孕激素序贯法：孕激素无撤退出血或绝经症状重的过渡期患者,举例： 补佳乐 12mg qd po21天 MPA 610mg qd后10-14天,月经周期,5,16,26,MPA 610mg,补佳乐 12mg,补佳乐调节周期,无排卵功血治疗,关于诊断性刮宫：快速止血、排除恶性病变 功血指南： 年龄40岁、 或异常子宫出血病程超过半年者、 或子宫内膜厚度12mm者， 首次就诊应该采用诊断性刮宫或宫腔镜刮宫，以了解子宫内膜有无病变。 刮宫后需根据病理结果决定后续治疗方案，而不能把反复刮宫作为功血的治疗方法。,腔镜检查,宫腔镜检查：可以全面了解宫腔内情况,异常子宫内膜的病理改变,子宫内膜单纯增生 子宫内膜复合增生 子宫内膜不典型增生 子宫内膜癌,异常子宫内膜病理的治疗,单纯增生： 孕激素定期撤血：MPA6-10mg Qd 10-14天/月 促排卵 复合增生： 孕激素持续性治疗：MPA10mg Tid 3个月诊刮 如果病理有改善，可继续治疗至病理正常，如果病理恶化或两次无改善，则行子宫切除；无生育要求者可行子宫切除,异常子宫内膜病理的治疗,不典型增生 手术治疗：无生育要求 内分泌治疗：目的是为了保留生育功能，仅适用于年轻又迫切要求生育者 大剂量孕激素连续应用： 根据病变程度剂量差别较大，MPA10-30mg/日，甚至200-400-800mg/日 3个月诊刮一次：病理有改善，可继续治疗至病理正常， 病理恶化或两次无改善，子宫切除,无排卵功血治疗,手术治疗 药物治疗疗效不佳 不宜用药 无生育要求 不易随访的年龄较大者 癌前期或癌变者 可子宫内膜去除术或子宫切除术,有排卵型功血,有排卵型功血,有排卵型功血临床特点,有周期性排卵，有可辨认的月经周期 月经量过多 经间出血：围排卵期出血 黄体萎缩不全 黄体功能不全 对经间出血患者建议先观察12个周期，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再干预,月经过多,周期规律，连续数个周期经量80ml Hallberg报道66的经量超过80ml的妇女存在缺铁性贫血, HB降低说明有月经过多的可能, 但HB正常并不能排除月经过多的存在 月经过多并不是直接因激素失调造成的 由于子宫局部分子的固有失常或调控功能异常 ，比如子宫内膜的纤维蛋白溶解活性增强, 前列腺水平升高 。,月经过多,抗纤溶药氨甲环酸（妥塞敏）， 0.5一3g/日 非甾体抗炎药甲灭酸，500mg tid 可应用COC以减少经量 左炔诺孕酮宫内节育系统（曼月乐）,围排卵期出血,可能与排卵前后激素水平波动有关 经期7天，血停数天又少量出血13天，时有时无 一般仅给予对症止血,1 14 28,黄体萎缩不全,黄体萎缩过程延长子宫内膜不规则脱落 经期延长：点滴出血正常月经淋漓数日 治疗：周期第5-7天小量雌激素助内膜修复 经前补充孕激素 氯米酚促进卵泡正常发育,1 14 28,黄体功能不足,黄体期缩短 月经周期短、月经频发 出血前补充孕激素或HCG, 也可在早卵泡期用氯米芬改善卵泡发育及随后的黄体功能。,1 14 20-25,小结,功血的诊断：排除性疾病 功血的治疗：1、无排卵型功血 2、有排卵型功血 功血的预防,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖