课件：霍奇金淋巴瘤.ppt

,霍奇金淋巴瘤,中国医学科学院 中国协和医科大学,李晔雄,肿瘤医院放疗科,霍奇金氏病(HD),流行病学与病因,病理,临床表现与临床分期 治疗,放射治疗技术,HD: 历史,1832年Thomas Hodgkin首次描述 1865年Samuel Wilks在显微镜下,描述肿瘤细胞形态,1898年和1902年Sternberg和Reed描述 HD肿瘤细胞形态，并命名为RS细胞。 90年代认为HD来源于单一B细胞克隆,1798-1866,HD: 流行病学,美国: 2014年有9190新病人,中国:HD占全部恶性淋巴瘤的,10.9%.,发病率: 发展中国家低于发达国家 男性略多于女性, 男:女=1.4:1,HD: EB病毒,LMP 2在RS细胞 及其变异型中的 表达,HD: 病理,HD定义,在非肿瘤细胞性反应细胞的背景(炎症背景) 上具有少量特征性的RS肿瘤细胞及其变异 型RS细胞的恶性淋巴瘤, 根据RS细胞形态、 免疫表型及反应细胞组成的背景进行进一 步分型。,HD的病理分类 Lukes &,Jackson 副肉芽肿型 肉芽肿型 肉瘤,Butler 结节性淋巴细胞 或组织细胞型 弥漫性淋巴细胞 或组织细胞型 结节硬化型 混合细胞型 弥漫性纤维化 网状细胞,Rye 淋巴细胞为主型 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞削减型 ,REAL 结节性淋巴细胞 为主型 淋巴细胞富有经 典HD 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞削减型 ,WHO 结节性淋巴细胞 为主型 淋巴细胞富有经 典HD 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞削减型 未分类,经典HD和NLPHD的病理和免疫学差别,病理特征 生长类型 肿瘤细胞形态 诊断性RS细胞 背景 纤维化 CD15, CD30 CD20, CD45 RS细胞中EB病毒 淋巴细胞背景 CD57阳性T细胞,结节性淋巴细胞为主型HD 结节状，到少部分结节状 爆米花样细胞（多倍型） 淋巴细胞和组织细胞 常缺乏 淋巴细胞、组织细胞 罕见 阴性 阳性 阴性 B细胞T细胞 阳性,经典HD 弥漫、滤泡间或结节状 诊断性RS细胞：单核细胞 或陷窝细胞 存在 淋巴细胞、组织细胞、 红细胞、浆细胞 常见 常阳性 常阴性 常阳性（约50%） T细胞B细胞 阴性,HD的临床表现,原发膈上淋巴结占80%，膈下10-20% 纵隔受侵常见，占50-60%,结外受侵少见，可出现肝、骨髓受侵,年青发病，中位年龄30，男性略多 无痛性淋巴结肿大，质软、中或硬 B组症状较少见，约20%,HD转移途径,连续性向邻近淋巴结转移 极少原发于结外器官 90%原发于膈上淋巴结,HD淋巴结转移途径 (2),左颈淋巴结,右颈淋巴结,淋巴结转移途径 (4),腋窝淋巴结,腹股沟淋巴结,Ann Arbor分期,临床分期必要检查,血液生化: 肝肾功能, ESR, LDH, 微球蛋白,胸正侧位片,病史和体检,胸部、腹部和盆腔CT 蛋白电泳和免疫球蛋白 骨髓活检或穿刺,Ann Arbor分期原则,或一个淋巴结外器官/部位受侵(IE) II期: 横膈一侧两个或两个以上淋巴结区域受侵(II)； 或一个淋巴结外器官/部位伴横膈同侧区域淋巴结受侵(IIE). III期: 横膈两侧淋巴结区域受侵(III),可合并局部结外器官/ 部位受侵(IIIE)；或合并脾受侵(IIIs)；或结外器官和 脾受侵. IV期: 同时伴有远处一个或多个结外器官受侵.,分期 I期:,描述 一个淋巴结区域或淋巴样结构受侵(I)；,Ann Arbor分期原则,下列定义适用于临床各期:,A 无B组症状 B 有B组症状,E 连续的结外部位受侵或淋巴结直接侵,及临近器官或组织,S 脾受侵,CS 临床分期 PS 病理分期,区域淋巴结 的定义,Ann Arbor,分期,B组症状定义,具有下列症状之一:,连续3天不明原因发热超过38度; 6个月内不明原因体重减轻10%; 盗汗,Cotswolds分期建议,大肿块定义,肿块最大直径 10 cm,纵膈肿块直径 T5-T6胸廓内径1/3,大纵隔的定义,纵隔肿块最大直径10,cm,纵隔肿块直径T5-T6胸廓内径的1/3 纵隔肿块直径胸廓最大内径的1/3,早期HD的主要预后因素,年龄50岁,4个淋巴结区域受侵,大纵隔或大肿块 B组症状,HL预后分组的定义,EORTC/GELA标准,GHSG标准,早期HL危险因素 预后分组 淋巴细胞为主型 预后好早期HD 预后不良早期HD 晚期HD,A 大纵隔 B 年龄50岁 C 无B组症状但ESR50; 或B组症状和ESR30 D 4个部位受侵 NLPHD, 膈上CS I-II, 无危险因素 膈上CS I-II期, 无危险因素 膈上CS I-II期, 伴一个或 多个危险因素 临床III-IV期,A 大纵隔 B 结外受侵 C 无B组症状但ESR50; 或B组症状和ESR30 D 3个部位受侵 NLPHD, 膈上CS I-II, 无危险因素 CS I-II期, 无危险因素 CS I-IIA伴一个或多,危险因素 或CS IIB伴C/D, 但无A/B CS IIB期伴A*/B*或CS III-IV期,HD的标准治疗原则,预后分组 预后极好早期HD 预后好早期HD 预后不良早期HD 晚期HD,定义 LPHD, IA期， 无预后不良因素 临床I-II期, 无预后不良因素 临床I-II期, 有预后不良因素 临床III-IV期,治疗原则 单纯放疗 2周期ABVD + IF 20 Gy 或根治性放疗 (化疗不能耐受或抗拒) 4周期ABVD + IF 30 Gy 6-8周期ABVD 放疗 (大肿块或残存肿瘤时做放疗),结节性淋巴细胞为主型 HL的临床特征和治疗,NLPHL和cHL的临床特点,NLPHL (N=394),cHL (N=7904),中位年龄 (岁) 男性 (%) B症状 (%) 早期 (%) 中期 (%) 晚期 (%),37 75 9 63 16 21,33 56 40 22 39 39,资料来源于GHSG, NLPHL占4.7% (1988-2002),NLPHL和cHL的治疗结果,资料来源于GHSG, NLPHL占4.7% (1988-2002),NLPHL (N=394),cHL (N=7904),进展 (%) 复发 (%) 第二原肿瘤 (%) 死亡 (%) FFTF (%) OS (%) 中位随访 (月),0.03 8.1 2.5 4.3 88 96 41,3.7 7.9 3.7 8.8 82 92 48,NLPHL和cHL的治疗结果 GHSG, (1988-2002),NLPHL分期,FFTF,OS Nogova L, et al. JCO, 26:434-439, 2008,NLPHL,NLPHL,cHL cHL NLPHL: FFTF,早期NLPHL的治疗结果,Stage I,Stage I,Stage II Stage II Chen RC, et al. JCO, 28:136-141, 2010,早期NLPHL转化为侵袭性淋巴瘤,Al-Mansour M, et al. JCO, 28:793-799, 2010,95例NLPHL,13例转化为侵袭性 淋巴瘤(14%),10年转化率7% 20年转化率30% 中位转化时间8年,I-II期NLPHL治疗结果(选择) 结果,例数,随访,治疗,PFS (%),OS (%),结论,Chen, et al. 2010 Nogova,2005,113 131,11.3 3.6,放疗 82% CMT 12% CHT 6% RT 69%,CMT 31%,局限RT, 64 区域RT, 84 EFRT, 81 单纯化疗, 14 EFRT, 100,IFRT, 92,CMT, 97,100 (10-y) 95 (10-y) 95 (10-y) 83 (10-y) 100 (2-y),照射野不影响 生存率, 综合 不影响PFS但 OS差 包括IA无危险,因素,Feugier, 2004 Wirth, 2005 Svage, 2011 Shankar, 2012 Mauz, 2007,42 202 51 35 55 58,NA 15 5.7 18.6 3.3 3.6,CMT RT CHTRT RT CHT 切除,80 82 93 77.5 75.4 57,86 (15-y) 83 (15-y) 93 (10-y) 85 (10-y) 100 (3.3-y) 100 (4.2),化疗+EFRT 射野无影响 儿童18岁 儿童18岁,Advani, et al. Blood, 2013,III-IV期NLPHL治疗结果(选择) 结果,例数 随访,治疗,FFTP (%),OS (%),Diehl, et al.,1999,44,6.8,CHT or CMT,III, 62 (8-y),IV, 24 (8-y),III, 94 (DSS),IV, 41 (DSS),Nogova, 2008 Canellos, 2010,83 37,4.2 NA,CMT ABVD/EVA 32%,MOPP+ABVD 68%,77 75,32,96 (4.2-y) NA,NA,Fanale, 2012 Xing, 2012,12 42,3.5 10,RCHOP+IFRT ABVD 83%,95 76,95 (5-y) 86,Advani, et al. Blood, 2013,HD的标准治疗原则,预后分组 预后极好早期HD 预后好早期HD 预后不良早期HD 晚期HD,定义 LPHD, IA期， 无预后不良因素 临床I-II期, 无预后不良因素 临床I-II期, 有预后不良因素 临床III-IV期,治疗原则 单纯放疗 2周期ABVD + IF 20 Gy 或根治性放疗 (化疗不能耐受或抗拒) 4周期ABVD + IF 30 Gy 6-8周期ABVD 放疗 (大肿块或残存肿瘤时做放疗),早期HL的治疗,预后好早期HL的治疗 预后不良早期HL的治疗,预后好早期HD化疗+放疗随机对照研究 HGSG HD10: 随机分组,随 机 分 组,2 ABVD + IF 20 Gy (n=299) 2 ABVD + IF 30 Gy (n=295) 4 ABVD + IF 20 Gy (n=298) 4 ABVD + IF 30 Gy (n=298) Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010,预后好早期HD治疗RCT,研究,入组条件,例数,治疗方案,5年PFS (%),5年OS(%),GHSG- HD10 (2010),预后好 I-II期,299 295 298 298,2 ABVD 2 ABVD 4 ABVD 4 ABVD,+ IF 20 Gy + IF 30 Gy + IF 20 Gy + IF 30 Gy,91.6 90.8 93.2 93.9,96.6 96.6 97.3 96.9,预后好早期HD综合治疗化疗周期数RCT,GHSG HD10：化疗周期数比较,Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010,预后好早期HD综合治疗放疗剂量RCT,GHSG HD10：放疗剂量比较,Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010,4 ABVD+IF,2 ABVD+IF,P,0.0001,1项III-IV级毒副作用 脱发 血液学毒性 感染,51.7% 28.1% 24.0% 5.1%,33.2% 15.2% 15.0% 1.7%,预后好早期HD综合治疗化疗周期数RCT GHSG HD10：毒副作用,Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010,4 ABVD+IF,2 ABVD+IF,P,0.05,总数 AML/血液疾病 NHL 实体瘤,27 (4.7) 2 (0.3) 7 (1.2) 18 (3.0),28 (4.7) 0 8 (1.3) 20 (3.0),预后好早期HD综合治疗化疗周期数RCT GHSG HD10：第二原发肿瘤,Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010,短疗程化疗加低剂量受 累野照射是预后好早期 HD的标准治疗原则！,放疗是早期HD的 根治性治疗手段！,HL连续性淋巴结转移, 极少远处转移 扩大野照射的10年DFS和OS在80% 单纯放疗可治愈80%的早期HD,早期HD单纯放疗结果,研究者 Univ. of Minnesota Univ. of Chicago Univ. of Rochester JCRT Stanford Univ. of Florida College of Wisconsin St. Bartholomews H Rush Presbyterian,时间 1987 1988 1998 1984 1982 1994 1994 1990 1990,例数 20 58 7 28 40 44 315 109 120 153 90 176,分期 P IA-B P IIA P IIB P IA-IIAB P IA P IIA P IA, IIA P I, IIAB CP I, IIAB CP I-II CP I P IA,P IIA,10年DFS (%) (年) 100 (5) 79 67 83 92 48 82 (14) 77 75 78 (15) 93,84,10年OS (%) (年) 92 (5) 92 57 83 91 83 92 (14) 84 77 79 75 (15) 94,89,医科院肿瘤医院,2001,130,C I-II,94 (5),80 (5),综合治疗年代根治性放疗的临床意义,对化疗抗拒的病人,对化疗不能耐受的病人,下列情况需要做根治性放疗!,HD治疗后的死亡原因,1960-1995年 Stanford Univ 2498例HD 死亡原因分析,其它死因 HD,Hoppe RT et al. Ann Oncol, 8(suppl 1):116, 1997,理想的化疗方案 有效而最少的化疗周期数 最小的照射靶区和照射剂量,早期HD综合治疗 保持高的生存率 降低毒副作用 降低毒副作用 综合治疗,降低远期死亡率,早期HD的综合治疗,Evidence-Based Medicine,综合治疗和单纯放疗比较 综合治疗和单纯化疗比较,综合治疗时射野大小和剂量比较,综合治疗和单纯放疗比较,Meta-analysis,包括13组随机对照研究 共治疗3888例病人,包括预后好或预后不良因素,多采用MOPP方案或MOPP类似方案,Specht L, et al. JCO, 16:830-843, 1998,Specht L, et al. JCO, 16:830-843, 1998,综合治疗和单纯放疗比较 Meta-analysis,综合治疗,单纯放疗,P,10年复发率 (%) 10年OS (%),15.8 79.4,32.8 76.5,0.00001 0.1,研究 EORTC- H7F,入组条件 预后好IA 和IIA,例数 168 165,治疗方案 6 EBVP + IF STNI,无病生存 率 (%) 88 (10y) 78,P=0.0113,总生存 率 (%) 92 92,P=0.79,GHSG-HD7,预后好IA -IIB,316 311,2 ABVD + EF STNI (30Gy)+IF (10Gy),88 (7-y) 67,P0.0001,94 92,P=0.43,EORTC- H8-F,预后好 I-II期,270 272,3 MOPP/ABV + IF STNI,98 (5-y EFS) 74,P0.001,97 (10y) 92,P=0.001,SWOG (Press 2001),临床 IA-IIA期,165 161,3 ABVD + STNI STNI (36-40 Gy),94 (3-y EFS) 81,P0.001,3例 (死亡) 7例,EORTC- H5U,预后不良 I-II期,3 MOPP+Mantle+3MOPP TNI,84 65,P0.001,69 69,P0.05,综合治疗和单纯放疗RCT,Engert A, et al. JCO, 25, 2007,P 0.0001 0.43,7年FFTF(%) 7年OS(%) 复发(%),2 ABVD+EF (N=316) 88 94 3,EF (N=311) 67 92 22,RT,早期HD单纯放疗和综合治疗比较 GHSG-HD7 (favorable): 结果 CMT,Noordijk EM, et al. JCO, 24:3128-35, 2006 Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1997,早期HD单纯放疗和综合治疗比较 EORTC-H7F (favorable): 结果,6 EBVP+IF (N=168),EF (N=165),P,10年EFS (%) 10年OS (%),88 92,78 92,0.0113 0.79,Engert A, et al. JCO, 25, 2007,P 0.0001 0.43,7年FFTF(%) 7年OS(%) 复发(%),2ABVD+EF (N=316) 88 94 3,EF (N=311) 67 92 22,RT,早期HD单纯放疗和综合治疗比较 GHSG-HD7 (favorable): 结果 CMT,早期HD单纯放疗和综合治疗比较 EORTC-H5U,MOPP+STNI,STNI,P,15年治疗失败率 (%) 15年OS (%),16 69,35 69,0.05,GHSG-HD7 (favorable): 结果,早期HD单纯放疗和综合治疗比较,Engert A, et al. JCO, 25, 2007,复发后生存率,RT,CMT,HD单纯放疗后复发挽救性化疗,作者和单位 Healey, JCRT Roach, Stanford Vinciguerra, CALGB Mendenhall, Florida,时间 1993 1990 1986 1991,例数 110 109 113 37,化疗方案 MOPP MOPPRT CVPP/ABOS MOPPRT,无复发生存 率(%) 58 (10年) 57% (10年) 49% (5年) 48% (10年),单纯放疗和综合治疗结果,综合治疗改善10年DFS 10-15% 综合治疗未改善总生存率 放疗后复发更易被化疗挽救,综合治疗优于单纯放疗 综合治疗优于单纯化疗 可否做单纯化疗？,预后好早期HD的治疗,预后好早期HD能否做单纯化疗？,早期HD综合治疗是否,优于单纯化疗？,综合治疗和单纯化疗比较,预后好早期HL,能不能做单纯化疗？没有I类证据!,预后不良早期HL,能不能做单纯化疗？不能!,儿童HL,能不能做单纯化疗？没有I类证据!,预后好早期HL综合治疗和单纯化疗RCT,研究者 GATLA/GLATHEM (Pavlovsky S, 1988),入组条件 预后好或不良临 床I-II期,例数 277,治疗方案 3 CVPP+IF+3 CVPP 6 CVPP,DFS(%) 71 (7-y) 62,P=0.01,OS (%) 89 81,P=0.3,NCI/ECOG HD6 (Meyer 2012),16岁, 非大纵隔 或非大肿块,I-IIA期(包括预后 不良因素),203 196,STNI或2 ABVD+STNI 4-6 ABVD,92 (12-y) 87,P=0.05,87 94,P=0.04,MSKCC (Straus 2004),非大肿块I-IIIA期 化疗后达CR,76 76,6 ABVD+EF/IF 6 ABVD,86 (PFS) 81,P=0.61,97 90,P=0.08,EORTC H9F ASCO 2005 (Noordijk),预后好 临床I-II期 化疗后达CR,619,6 EBVP+IF 36 Gy 6 EBVP+IF 20 Gy 6 EBVP,87 (4 EFS) 84 70,P0.001,98 98 98,P0.05,儿童早期HL综合治疗和单纯化疗RCT,研究者 CCG 5942 Nachman 2002,入组条件 年龄21岁, I-IV期 化疗后CR,例数 251 251,治疗方案 COPP/ABV等+IF COPP/ABV,DFS(%) 93 (3-y EFS) 85,P=0.0024,OS (%) 98 99,P0.05,India-Mumbay Laskar 2004,I-IV期, 化疗后CR (47%15岁),95 84,6 ABVD+ EF/IF 6 ABVD,88 (8-y EFS) 76,P=0.01,100 89,P=0.002,POG 8625 Kung 2006,年龄21岁, I-IIIA期, 化疗后达CR/PR,81 78,4 MOPP/ABVD+IF 4 MOPP/ABVD,91 (8-y EFS) 82,P=0.151,98 94,P=0.785,预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCT NCIC/ECOG HD6: 入组条件,405例IA或IIA期 除外低危病人 单个淋巴引受侵IA 肿块3 cm, ESR50 除外高危病人 大肿块或大纵隔 腹腔受侵,1994-2002 计划入组450例 提前终止研究： EORTC数据显示 化疗加IF-RT优于 扩大野照射 Meyer RM, et al. JCO, 23:4634, 2005 Meyer RM, et al. NEJM, 366:399, 2012,分层,随机分组 放疗化疗组(n=203) 预后好: STNI (n=64) 预后不良: 2 ABVD+STNI (n=139) Meyer RM, et al. JCO, 23:4634-4642, 2005,预后好vs预后不良 预后不良因素： 40岁 ESR50mm/h,除外低危病人 单个LN受侵IA加下列因素: 肿块3cm,ESR50mm/h 病理LP或NS 上颈或滑车LN受侵,除外高危病人: 肿块10cm或1/3胸廓内径 腹腔内LN受侵,病理MC或LD 4个部位受侵 单纯化疗组4-6 ABVD (n=196) 预后好或不良: ABVD x 2 如果CR/CRu: + ABVD x 2 如果CR/CRu: + ABVD x 4,预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCT NCIC/ECOG HD6: 入组和随机 临床I-IIA期、非大纵隔、10cm (n=405),EFS Meyer RM, et al. JCO, 23:4634-4642, 2005,OS,预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCT NCIC/ECOG HD6: 结果 RTCT RTCT RTCT FFP,ABVD alone,STNI ABVD,P,全组 低危组 高危组,OS (%) FFPS (%) EFS (%) OS (%) FFPS (%) EFS (%) OS (%) FFPS (%) EFS (%),94 87 85 98 89 89 92 86 83,87 92 80 98 87 86 81 94 78,0.04 0.05 0.60 0.95 0.82 0.64 0.04 0.006 0.74,预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCT NCIC/ECOG HD6: 长期结果,Meyer RM, et al. NEJM, 366:399, 2012,12年OS 94% vs 87% OS,12年FFFS 87% vs 92% FFFS,预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCT NCIC/ECOG HD6: 长期结果 RTCT RTCT,Meyer RM, et al. NEJM, 366:399, 2012,12年OS 92% vs 81% OS,12年OS 86% vs 94% FFFS,预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCT NCIC/ECOG HD6: 长期结果-亚组分析,Meyer RM, et al. NEJM, 366:399, 2012,全组 死于HL 第二肿瘤 心脏疾病 感染 其他*,ABVD alone 12 6 4 2 0 0,STNI ABVD 24 4 10 2 3 5,其他死因 自杀 呼衰 溺水 老年痴呆 不明,预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCT NCIC/ECOG HD6: 死因,Meyer RM, et al. NEJM, 366:399, 2012,ABVD alone,STNI ABVD,全组 心血管疾病 死亡 冠状动脉疾病 房颤 心包炎或心肌炎,10 16 2 12 1 0,预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCT NCIC/ECOG HD6: 并发症,23 26 2 15 3 3 Meyer RM, et al. NEJM, 366:399, 2012,研究目的：预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射 扩大野和高剂量照射已不再是标准治疗,化疗+扩大野照射可以产生更多心血管疾病和第二原,发肿瘤,延长化疗周期数或增加化疗强度同样增加第二原发肿,瘤发生。,不是比较单纯化疗和综合治疗的疗效,预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCT,NCIC/ECOG HD6: 结论和思考,Meyer RM, et al. JCO, 23:4634, 2005 Meyer RM, et al. NEJM, 2012,Macdonald DA, et al. Ann Oncol, 18:1690-1684, 2007,RTABVD (n=10),ABVD (n=23),EF分析 IF分析 (假设),野内 野外 野内+野外 野内 野外 野内+野外,3 3 4 2 6 2,20 0 3 16 2 5,预后好早期HL单纯化疗和扩大野照射RCT NCIC/ECOG HD6: 失败原因 放疗降低复发!,预后好早期HL综合治疗和单纯化疗RCT,非大肿块I-II, IIIA,10 cm,纵隔肿块与胸廓内径 0.33,6 ABVD化疗后,1990-2000: 152例 (原计划入组400例) 接受EF或IF,Meyer RM, et al. JCO, 23:4634-4642, 2005,MSKCC: 入组条件,Meyer RM, et al. JCO, 23:4634-4642, 2005,预后好早期HL综合治疗和单纯化疗RCT MSKCC: 临床特点,ABVD+RT (n=76),ABVD (n=76),P,性别 病理,0.05 0.05,男性(例数) NS MC LP 未分类,38 (50%) 59 (78%) 7 (9%) 8 (11%) 2 (3%),49 (64%) 56 (74%) 14 (18%) 6 (8%) 0 (0%),Meyer RM, et al. JCO, 23:4634-4642, 2005,预后好早期HL综合治疗和单纯化疗RCT MSKCC: 临床分期,ABVD+RT (n=76),ABVD (n=76),P,临床分期,0.05,IA IIA IIB IIIA,9 (12%) 51 (67%) 7 (9%) 9 (12%),19 (25%) 37 (49%) 9 (12%) 11 (14%),预后好早期HL综合治疗和单纯化疗RCT MSKCC: 结果,ABVD+RT,ABVD+RT Meyer RM, et al. JCO, 23:4634-4642, 2005,预后好早期HL综合治疗和单纯化疗RCT,单中心入组缓慢: 10年152例, 每年15例 例数少, 不能检测20%的差别 两组可比性差, 化疗组分期更早 包括了部分IIIA期,76例应接受放疗中, 11例(14%)未接受,Meyer RM, et al. JCO, 23:4634-4642, 2005,MSKCC: 缺陷,儿童早期HL综合治疗和单纯化疗RCT,研究者 CCG 5942 Nachman 2002,入组条件 年龄21岁, I-IV期 化疗后CR,例数 251 251,治疗方案 COPP/ABV等+IF COPP/ABV,DFS(%) 93 (3-y EFS) 85,P=0.0024,OS (%) 98 99,P0.05,India Laskar 2004,I-IV期, 化疗后CR (47%15岁),95 84,6 ABVD+ EF/IF 6 ABVD,88 (8-y EFS) 76,P=0.01,100 89,P=0.002,POG 8625 Kung 2006,年龄21岁, I-IIIA期, 化疗后达CR/PR,81 78,4 MOPP/ABVD+IF 4 MOPP/ABVD,91 (8-y EFS) 82,P=0.151,98 94,P=0.785,Nachman JB. JCO, 20:3765-3771, 2002,单纯化疗和综合治疗随机对照 CCG-5942: 随机分组 Group I: COPP/ABV x 4 Group II: COPP/ABV x 6 Group III: Ara-C/Vp-16, COPP/ABV, CHOP x 4 疗效评价,PR LD-IFRT,失败 其它治疗,21 Gy LD-IFRT,CR 随机分组 LD-IFRT No,Nachman JB. JCO, 20:3765-3771, 2002,单纯化疗和综合治疗随机对照 CCG-5942: 结果,化疗+放疗,化疗,P,按计划治疗,3年EFS (%),92,87,0.057,按实际治疗,3年EFS (%) 3年OS (%),93 98,85 99,0.002 0.9,EFS,Nachman JB. JCO, 20:3765-3771, 2002,单纯化疗和综合治疗随机对照 CCG-5942: 结果,CT+RT,no RT,P,EFS (3 years),0.002,全组 低危组 中危组 高危组,93% 100% 88% 91%,85% 89% 83% 79%,India:入组条件,单纯化疗和综合治疗随机对照,Laskar s, et al. JCO, 22:62-68, 2004,首程治疗HD I-IV期,55%为I-II期,年龄70岁, 47%15岁 WHO评分: 0-3分,单纯化疗和综合治疗随机对照 India: 随机分组,Laskar s, et al. JCO, 22:62-68, 2004,随 机 分 组,6 ABVD CR (251例) (179例),未做放疗 放疗20 Gy,单纯化疗和综合治疗随机对照 India: 结果,Event-free Survival,Overall Survival Laskar s, et al. JCO, 22:62-68, 2004,儿童HL化疗后的放射治疗,Dorffel W, et al. JCO, 31:1562, 2013,GPOG-HD95: 治疗计划,儿童HL化疗后的放射治疗,Dorffel W, et al. JCO, 31:1562, 2013,GPOG-HD95: PFS,预后好早期HL综合治疗和单纯化疗RCT,没有充分证据证明预后好早期HL可以单纯化疗 3项随机研究都证明, 化疗+放疗提高了EFS或DFS! 2项RCT: 儿童I-IV期化疗达CR后放疗同样提高了 EFS或DFS! (2/3),NCIC-HD6在综合治疗组中照射野不适当(EF), 远期,死亡两组相同,MSKCC的研究例数少, 两组无可比性,结论,预后好早期HD正在进行的研究,GHSG HD16,早期HL的治疗,预后好早期HL的治疗 预后不良早期HL的治疗,预后不良早期HD化疗方案和周期数,研究,入组条件,例数,治疗方案,5年FFTF (%) 5年OS(%),EORTC- H8U GHSG- HD11 (2010),I和II期, 预后不良 预后不良 I-II期,336 333 327 356 347 341 351,6 MOPP/ABV + IF 4 MOPP/ABV + IF 4 MOPP/ABV + STNI 4 ABVD + IF (30 Gy) 4 ABVD + IF (20 Gy) 4 BEACOPP + IF (30 Gy) 4 BEACOPP + IF (20 Gy),84 (5年) 88 87 85.3 81.1* 87.0 86.8,P0.05,88 (10年) 85 84 94.3 93.8 94.6 95.1,P0.05,GHSG- HD14 (2012),预后不良 I-II期,727 704,4 ABVD + IF (30 Gy) 2 BEACOPP + 2 ABVD + IF (30 Gy),87.7 94.8 P0.001,96.8 97.2 P=0.73,预后不良早期HD综合治疗随机对照研究 HGSG HD11: 随机分组,随 机 分 组,4 ABVD + IF 30 Gy (n=356) 4 ABVD + IF 20 Gy (n=347) 4 BACOPP + IF 30 Gy (n=341) 4 BACOPP + IF 20 Gy (n=351) Eich HT, et al. JCO, 28:4199-4206, 2010,预后不良早期HD治疗RCT,研究,入组条件,例数,治疗方案,5年PFS (%) 5年OS(%),GHSG- HD11 (2010),预后不良 I-II期,356 347 341 351,4 ABVD + IF (30 Gy) 4 ABVD + IF (20 Gy) 4 BEACOPP + IF (30 Gy) 4 BEACOPP + IF (20 Gy),85.3 81.1* 87.0 86.8,P0.05,94.3 93.8 94.6 95.1,P0.05,预后不良早期HD综合治疗放疗剂量RCT,GHSG HD11: 不同化疗方案和照射剂量比较,Eich HT, et al. JCO, 28:4199, 2010,预后不良早期HL综合治疗和单纯化疗RCT,研究者 GATLA/GLATHEM Pavlovsky S, 1988,入组条件 预后好或不良 临床I-II期,预后不良亚组,例数 亚组 分析,治疗方案 3 CVPP+IF+3 CVPP 6 CVPP,DFS(%) 84 (7年) 66,P0.001,OS (%) 75 34,P0.001,加拿大NCI HD6 Meyer 2005,16岁, 非大纵隔或 非大肿块I-IIA期,预后不良亚组,203 196,2 ABVD+STNI/STNI 4-6 ABVD,95 (PFS) 88,P=0.004,92 95,P=0.4,Mexico Aviles, 1988,大肿块I-II期,307,3 ABVD+IF+3 ABVD 6 ABVD,76 (12年) 48,P0.01,88 59,P0.01,大纵隔早期HD的治疗结果,单纯放疗,单纯化疗,综合治疗,P值,Stanford,10-y FFR 10-y OS,45% 74%,81% 84%,0.03 0.09,NCI,10-y FFR 10-y OS,49% 44%,89% 80%,0.053 0.055,短疗程化疗加低剂量受 累野照射是预后不良早 期HD的标准治疗原则！,早期HD的综合治疗,化疗方案和周期,放射治疗,缩小放疗靶区 减少照射剂量,有效和毒副作用少的化疗方案 最佳化疗周期数,最佳化疗方案,早期HD的综合治疗,预后不良早期HD化疗方案RCT 含阿霉素方案优于不含方案(1),研究,时间,例数,研究方案,10年EFS (%),10年OS (%),EORTC H6U 1982-1988,151 165,3 ABVD +斗蓬+ 3 ABVD 3 MOPP +斗蓬+ 3 MOPP,90(FFTF) 68,P0.0001,87 87,P=0.52,EORTC H7U 1988-1992,195 194,6 MOPP/ABVD + IF 6 EBVP + IF,88 68,P0.001,87 79,P=0.017,H90-NM (Le Maignan,2004),1990-1996,186 200,3 ABVD + EF 3 EBVM + EF,91(FFP) 80,P=0.002,90.4 90.3,P0.05,10年OS (%),研究 Milan,时间 1974-1982,例数 36,33,研究方案 3 ABVD+IF + 3 ABVD,3 MOPP+IF + 3 MOPP,10年EFS (%) 72 (5FFP),66 P=0.2,GATLA,1986-1992,92 84,3 CVPP+IF + 3 CVPP 3 AOPE+IF + 3 AOPE,85 (5年) 66,P0.009,95 87,P=0.16,IIL (Pavone,2008),1997-2008,92 89,4 ABVD + IF 3 EVE + IF,95 (5 RFS) 78,P=0.005,96 96,P=0.426,预后不良早期HD化疗方案RCT 含阿霉素方案优于不含方案(2),预后不良早期HD化疗方案RCT ABVD vs BEACOPP (3),研究 EORTC H9U,时间 1988- 1992,入组条件 预后不良, 临床I-II期,例数 336 333,327,研究方案 6 ABVD + IF (36 Gy) 4 ABVD + IF,4 BEACOPP + IF,10年EFS (%) 84 (5年) 88,87,10年OS (%) 88 (10年) 85,84,GHSG HD11 (Eich, 2010),1998- 2003,预后不良, 临床I-II期,356 347,341 351,4 ABVD + IF (30 Gy) 4 ABVD + IF (20 Gy),4 BEACOPP + IF (30 Gy) 4 BEACOPP + IF (20 Gy),85.3 (5) 81.1*,87.0 86.8 *P0.05,94.3 (5) 93.8,94.6 95.1 P0.05,GHSG HD14 (von Tresckow,2012),2003- 2008,预后不良, 临床I-II期,727 704,4 ABVD + IF (30 Gy) 2 BEACOPP+2 ABVD + IF,87.7 (5) 94.8,P0.001,97.0 (5) 97.0,P=0.73,Noordijk EM, et al. JCO, 24:3128-35, 2006 Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1997,早期HD综合治疗不同化疗方案比较 EORTC-H7U (unfavorable): 结果,6 EBVP+IF (N=194),MOPP/ABV+IF (N=195),P,10年EFS (%) 10年OS (%),68 79,88 87,0.001 0.0175,预后不良早期HD化疗方案RCT,GHSG-HD14,Von Tresckow, et al. JCO, 30:907, 2012,预后不良早期HD综合治疗不同化疗方案比较 GHSG-HD14 (unfavorable): 结果,4 ABVD + IF (N=727),2 ABVD + 2 BEACOPP + IF (N=704),P,5年FFTF (%) 5年PFS (%) 5年OS (%),87.7 89.1 96.8,94.8 95.4 97.2,0.001 0.001 0.7308,预后不良早期HD化疗方案RCT,GHSG-HD14,Von Tresckow, et al. JCO, 30:907, 2012,最少最有效化疗周期数,早期HD的综合治疗,研究 GHSG- HD10,入组条件 预后好 早期IA-IIB,例数 596 594,治疗方案 4 ABVD + IF 20-30 Gy 2 ABVD + IF 20-30 Gy,5年DFS(%) 93.0 (FFTF) 91.1,P0.05,5年OS(%) 97.1 96.6,P0.05,GHSG- HD7,IA和IIA, 无大 肿块,316 311,2 ABVD + EF STNI (30Gy)+IF (10Gy),88 (7-y) 67,P0.0001,94 92,P=0.43,SWOG- 9133 NCIC- ECOG EORTC- H8F,IA和IIA, 无大 肿块 IA和IIA,无大肿 块 预后好的IA-IIB 期,3 ADM+VCR + STNI STNI 2 ABVD + STNI 4-6 ABVD + STNI 3 MOPP/ABV + IF STNI,94 81 正进行 正进行,预后好早期HD综合治疗化疗周期数,预后好早期HD综合治疗化疗周期数RCT,GHSG HD10：化疗周期数比较,Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010,预后不良早期HD化疗方案和周期数,研究,入组条件,例数,治疗方案,5年FFTF (%) 5年OS(%),EORTC- H8U GHSG- HD11 (2010),I和II期, 预后不良 预后不良 I-II期,336 333 327 356 347 341 351,6 MOPP/ABV + IF 4 MOPP/ABV + IF 4 MOPP/ABV + STNI 4 ABVD + IF (30 Gy) 4 ABVD + IF (20 Gy) 4 BEACOPP + IF (30 Gy) 4 BEACOPP + IF (20 Gy),84 (5年) 88 87 85.3 81.1* 87.0 86.8,P0.05,88 (10年) 85 84 94.3 93.8 94.6 95.1,P0.05,GHSG- HD14 (2012),预后不良 I-II期,727 704,4 ABVD + IF (30 Gy) 2 BEACOPP + 2 ABVD + IF (30 Gy),87.7 94.8 P0.001,96.8 97.2 P=0.73,预后不良早期HD综合治疗化疗周期数RCT,GHSG HD11：化疗周期数比较,Eich HT, et al. JCO, 28:4199, 2010,预后不良早期HD化疗周期