课件：甲亢病人的护理.ppt

第十二章 颈部疾病病人的护理,1成人颅内压的正常值是 A50100mmH2O B50200mmH2O C70100mmH2O D70200mmH2O E100200mmH2O 2颅内压增高“三主征”包括头痛，呕吐和 A血压升高 B呼吸减慢 C脑水肿 D视盘水肿 E进行性意识障碍 3颅内压增高早期生命体征的变化时 A血压升高，脉搏慢而有力，呼吸深而慢 B血压升高，脉搏慢而有力，呼吸浅而快 C血压降低，脉搏慢而有力，呼吸深而慢 D血压降低，脉搏慢而有力，呼吸浅而快 E血压降低，脉压减小，呼吸深而慢 4颅内压增高病人床头抬高1530，主要目的是为了 A有利于改善心脏功能 B有利于改善呼吸功能 C有利于颅内静脉回流 D有利于鼻饲 E防止呕吐物误入呼吸道 5颅脑损伤后出现“熊猫眼症”的是 A颅中窝骨折 B颅前窝骨折 C颅后窝骨折 D硬膜下血肿 E颅盖骨折,6下列关于脑脊液漏的护理措施，正确的是 A可行腰椎穿刺降低颅内压 B每天2次清洁，消毒鼻前庭或外耳道 C经外耳道滴入抗生素以防感染 D鼻腔有液体流出时，可以用力摁出 E颅前窝骨折病人取平卧位 7外伤性急性硬膜外血肿，最典型的意识障碍是 A昏迷-清醒-昏迷 B早期清醒-昏迷 C持续昏迷加深 D昏迷-嗜睡E以上都不对 8头部受伤后有短暂的意识障碍，lO分钟后清醒，伴有呕吐及逆行性遗忘，但无病灶体征，称为 A脑挫伤 B丘脑损伤 C脑震荡 D颅底骨折 E颅内血肿 9脑损伤病人的病情观察项目中最重要的是 A意识 B神志 C生命体征 D肢体活动 E瞳孔 10某病人因车祸被抬入急诊室。下颌骨开放性骨折，并有舌后坠。CT检查显示颅内有血肿，量约30ml。首要的处理措施是 A降低颅内压 B下颅骨固定 C补充血容量 D保持呼吸道通畅 E立即手术,掌握 甲亢的临床表现及术后常见并发症。 甲亢的护理措施。 熟悉 甲状腺解剖生理。 甲亢外科治疗适应症。,目的要求,第一节 甲状腺的解剖生理概要,1,甲状腺位于颈前区甲状软骨下方、气管的两旁，由左右两侧叶和中央峡部构成，峡部可向上伸出一椎叶体。成人甲状腺重约30g。,甲状腺形态,呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（70%）,甲状腺的被膜,外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋膜 内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。 甲状腺的固定 借外层被膜固定于气管和环状软骨上 借左、右两叶上极内侧的甲状腺悬韧带悬吊于环状软骨上,甲状腺的手术层次,两层被膜之间具有疏松的结缔组织，其内有血管、神经、淋巴、甲状旁腺。手术应在此间隙内进行。,甲状旁腺,紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。 上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆形、质软。 分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。 甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐,病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动 临床藉此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关,意义,甲状腺的血管,甲状腺的血供： 甲状腺上动脉发自颈外动脉 甲状腺下动脉发自锁骨下动脉 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合 甲状腺的静脉： 甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉 甲状腺下静脉汇入无名静脉,甲状腺的神经,甲状腺的神经支配： 喉上神经分支内感觉支（损伤可致吞咽障碍）外运动支 喉返神经分支前运动支（损伤可致声音嘶哑，严重可导致呼吸困难、窒息）后感觉支,甲状腺的生理功能,合成、贮存、分泌甲状腺素 甲状腺激素包括： 四碘甲腺原氨酸(T4) :即甲状腺素。 三碘甲腺原氨酸(T3),甲状腺激素的生理功能,1）加快全身细胞利用氧的效能，促进新陈代谢，产生热量。 2）促进生长发育，对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要，尤其是婴儿期。此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症。 3）提高中枢神经系统的兴奋性。此外，还有加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用。,第二节 甲状腺功能亢进症病人的护理,1,新课导入,张女士，女，32岁，1年来感心慌、易饥、怕热、多汗、易怒、失眠、双眼突出、劳累后心慌、气短2个月。查体：T37，P110次/分钟，R26次/分钟，Bp110/60mmHg，消瘦，皮肤潮湿，眼球突出，甲状腺肿大，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，临床诊断为甲亢。 问题1：我们如何为张女士测量基础代谢率？ 问题2：术前要使用什么药物？ 问题3：若患者术后第一天进行性呼吸困难、烦躁、发绀。考虑可能发生了什么并发症？,甲状腺功能亢进,定义 :甲状腺功能亢进简称甲亢，系各种原因所致正常甲状腺素分泌过多而造成的以机体代谢亢进和神经功能紊乱为主要特征的内分泌疾病。女性病人较多见，男女比例为1:4-7,分 类,原发性甲亢(Graves病）,继发性甲亢(Plummer）,高功能腺瘤,最常见，20-40岁女性,男女之比1:46，甲状腺弥漫性肿大，眼球突出，又称“突眼性甲状腺肿”；,40岁以上，结节性甲状腺肿转变而来。无眼球突出,无眼球突出，单个自主性高功能结节。,病因,甲状腺激素分泌过多症候群 病人性情急躁易怒，容易激动， 多语，失眠多梦，怕热多汗，食欲 亢进体重反而减轻（基础代谢率增 高的结果），大便次数增多，甚至 腹泻（肠蠕动增加），双手常有细 而速的颤动。,一、临床表现,一、临床表现,心血管功能改变 心悸、胸部不适；脉快有力（常在100次/分钟以上，休息和睡眠时仍快）、收缩压升高、舒张压降低、脉压增大超过40mmHg。,甲状腺肿大 一般无局部压迫症状。因腺体内血管扩张、血流加速，故触诊有震颤，听诊有杂音，视诊 可见对称性弥漫性肿大,一、临床表现,一、临床表现,交感神经功能亢进 病人常表现为性情急躁、容易激动、多语、失眠、两手颤动、怕热多汗、皮肤温暖湿润。 眼征 双侧眼球突出，眼裂增宽。,双侧眼球突出、眼裂增宽、瞳孔散大。个别突眼严重者，上下眼睑不能闭合，难以盖住角膜。伴有眼球突出的原发性甲亢又称“突眼性甲状腺肿”。,眼征,二、辅助检查 1.基础代谢率测定 2.甲状腺摄131I 率的测定 3.血清T3、T4含量测定 4.其他检查：心电图、颈部X片、血钙磷测定等,基础代谢率测定,方法是禁食12小时，睡眠8小时后，清晨空腹，静卧时测脉率、血压，然后用下列公式计算，可供参考。,BMR（%）=（脉率+脉压）-111,正常值（-10%+10%）,甲状腺131I摄取率测定,131I进入人体后参与碘代谢过程,吸131I率和吸碘速度反映甲状腺功能。 正常人24小时摄取131I量：30%-40% 2小时内25%,或24小时内50%,且摄取高峰提前出现甲亢 禁食含碘丰富食物,T3增高较早而快，4倍 T4增高较迟缓，2.5倍,血清中T3、T4测定,三、 外科治疗：甲状腺大部分切除术,手术指征 手术适应证： 继发性甲亢或高功能腺瘤； 中度以上的原发性甲亢； 腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢； 抗甲状腺药物或131I治疗后复发者。,手术禁忌证： 青少年病人； 症状较轻者； 老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。,四、护理诊断,1.营养失调：低于机体需要量 与基础代谢率显著增高有关。 2.形像紊乱 与突眼、甲状腺肿大有关。 3.清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激分泌物增多以及切口疼痛有关。 4.潜在并发症：呼吸困难及窒息、喉返神经和喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象。,五、护理措施,（一）术前护理 1.一般护理： 心理支持：保持心情平静，减少刺激 饮食护理：高热量高蛋白高维生素清淡饮食，忌浓茶咖啡 体位训练：高枕侧卧，颈部微屈以减轻对气管的压力 指导眼睛护理：眼药水湿润角膜、戴眼罩睡眠、涂抗生素眼膏 指导深呼吸及有效咳嗽,2.常规术前准备：,X 线（食管吞钡 气管） 心电图（心脏） 喉 镜（声带） Ca . P （甲状旁腺功能） BMR . T3 . T4（选择手术时机）,甲亢病人药物准备： 是降低基础代谢，减轻甲状腺肿大、充血，避免甲亢危象发生的重要环节。 1.轻度甲亢 单服碘剂，2-3周可控制症状后手术。碘剂：复方碘化钾溶液（Lugols液） 服用方法：3次/日，3滴/次开始，逐日每次增加1滴至16滴止，维持此剂量至手术。 注意：碘剂刺激性强，为保护牙齿和剂量准确，应将碘剂用吸管或滴在饼干面包上服用。,3、药物准备,2.中度以上,先用硫脲类药物控制症状后，再单用碘剂1-2周。 硫脲类药物虽可控制症状但使甲状腺肿大充血；碘剂能减轻腺体充血，使其缩小 ，更利于手术 碘剂可抑制甲状腺素释放，避免术后甲亢危象发生。但碘剂却不能抑制其合成，一旦停用，贮存 的大量甲状腺素释放，甲亢复发甚至加重，因此仅作术前准备用。 3.对碘、抗甲状腺药物无效 碘剂+心得安：1次/6h，20-60mg/次，4-7天后控制症状。术前1-2h内须给药一次，,甲亢症状基本控制标准是： 病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90次以下，脉压恢复正常，基础代谢率+20%以下。,4.体位适应性训练 术前教会患者每日练习头低肩高体位数次，每次20-30min，以适应术中颈部过深的需要,五、护理措施,（二）术后护理 1.体位及引流： 取平卧位，限制颈部活动，防止出血。待血压平稳或全麻清醒后取半卧位 保持引流管通畅，注意引流液的量和性质 引流物一般于术后2448小时拔除 2.病情观察：生命征、呼吸、并发症、伤口、引流 3.饮食护理：术后清醒病人，即可给予少量温或凉水，以后逐步过渡到半流质和软食,五、护理措施,（二）术后护理 4.术后药物的应用： 术后病人要继续服用复方碘化钾溶液,，3次/日，每次从16滴开始，逐日每次减少1滴，至3滴/次止。本书用1周左右。 年轻病人术后常规给甲状腺制剂3060mg/日p.o连服612个月，以抑制TSH的分泌，对预防复发有一定作用。 术前用普萘洛尔作准备者，术后继续服用47天。 5.术后并发症护理,5.术后并发症的护理,呼吸困难和窒息 喉返神经损伤 喉上神经损伤 手足抽搐 甲状腺功能低下 甲状腺危象,术后呼吸困难和窒息：,最危急的并发症，术后48h内,表现：呼吸困难、烦躁、紫绀、窒息、颈部肿胀、切口渗血等,原因：切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤,处理：拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；无改善立即气管切开或气管插管，吸氧。静滴地塞米松30mg等,喉返N损伤,原因：手术操作直接损伤引起,表现：单侧损伤声音嘶哑；双侧损伤失音、呼吸困难、窒息、,处理：神经营养药、理疗、禁声及短期激素治疗。暂时性损伤，一般3-6月可恢复；一侧永久损伤可代偿；双侧损伤应作气管切开。,喉上N损伤,原因：结扎、切断、分离组织所引起。,表现：损伤外支使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调低沉。 损伤内支进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。,处理：针刺、理疗等可自行恢复,甲状旁腺损伤,原因：甲状旁腺被误切、挫伤或血供不足。术后23日。,表现：轻者面部或手足强直或麻木感；重者面肌和手足搐搦；严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死； 血钙多降低，血磷则上升。,处理：限制肉类、乳品、蛋类等，补充钙剂、维生素D，发作时立即静注10葡萄糖酸钙1020毫升。,甲状腺功能低下,手术切甲状腺过多，或组织缺血所致 表现：会出现甲状腺激素分泌不足的表现，如畏寒、乏力等。 处理：补充甲状腺素片,甲状腺危象,最危重的并发症，术后12-36h内,原因：术前准备不充分，甲亢症状 未控制,表现：高热(T39-40)，脉快弱(120次/分)，烦燥、谵妄，昏迷，常有呕吐和腹泻，迅速死亡。,甲状腺危象,处理：一旦发生危象立即如下治疗： 碘剂：口服复方碘化钾溶液3一5ml，紧急 时将10%碘化钠5一loml加人10%葡萄糖500ml 中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平. 氢化可的松：每日200-400mg,分次静脉滴 注，以拮抗应激反应。 肾上腺素能阻滞剂：利血平l -2mg肌肉注射; 或普萘洛尔5mg加人葡萄糖溶液100ml中静脉滴 注，以降低周围组织对肾上腺素的反应。,甲状腺危象,处理：一旦发生危象立即如下治疗： 镇静剂：常用苯巴比妥钠100mg,或冬眠 合剂号半量肌肉注射;6一8小时1次。 降温：用退热、冬眠药物或