醛固酮增多症ppt课件.ppt

醛固酮增多症,2014-11-6,肾上腺解剖及生理功能,肾上腺,皮质,髓质,球状带,束状带,网状带,盐皮质激素（醛固酮）,糖皮质激素（皮质醇）,作用于肾脏皮质集合管上皮细胞，滞钠、排钾，,作用于心脏、肌肉、神经、骨骼等各种脏器细胞，调节蛋白、脂肪、糖代谢,中央,性激素类（脱氢表雄酮）,作用于肌肉、毛发及第二性征。,醛固酮的生理功能,调节细胞外液体量,调节钠钾代谢,酸化功能（机制不清楚）,心、肾脏器纤维化,醛固酮,醛固酮水平调节（轴控制）,主轴控制,肾素,血管紧张素,醛固酮,次轴控制,下丘脑,肾上腺,腺垂体,负反馈,心钠素,逃逸现象,原醛症定义,原发性醛固酮增多症（PHA）,肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素，引起以高血压、低血钾、低血浆肾素活性和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称为CONN综合征,PHA流行病学,不同报道PHA占所有高血压0.5%16%,是继发性高血压最常见原因之一,据统计PHA占顽固性高血压比值高达17%20%,发病年龄高峰为3050岁，女多于男,醛固酮增多症分类,醛固酮增多症,原发性,继发性,醛固酮瘤,特发性醛固酮增多症,单侧肾上腺增生,家族性醛固酮增多症,异源性醛固酮增多症,肾上腺皮质以外疾病引起有效血容量减少或肾脏缺血、低钠、高钾等因素刺激RAS系统后兴奋肾上腺皮质球状带分泌醛固酮增多（肾病综合征、心衰、肝硬化并腹水等）,4050%,5060%,12%,1%,1%,肾上腺癌,1%,原醛症的常见亚型(IHA),最常见，症状多不典型,病理：双侧肾上腺球样带增生,与垂体产生醛固酮刺激因子相关,醛固酮水平及临床症状较腺瘤轻,特发性醛固酮增多症,原醛症的常见亚型(APA),临床症状典型,病理：单侧2cm圆形肿块 球状带细胞特点,醛固酮不受肾素及血管紧张素II影响,醛固酮腺瘤,原醛症的常见亚型（UNAH),症状介于APA与IHA,病理：单侧或以单侧肾上腺结节 增生为主,可能是APA早期或IHA发展到一定 时期的变型,单侧肾上腺增生,原醛症的常见亚型,罕见，症状明显，病情进展快,病理：肿瘤直径常5cm，形态不规则 多核分裂型细胞、浸润、坏死,手术、药物和放射治疗疗效均不理想。,术后复发率约70%，5年生存率52%,分泌醛固酮的腺癌,原醛症的常见亚型（FHI),家族型醛固酮增多症 （I型） 常染色体显性遗传病 8号染色体的11-羟化酶基因结构发生嵌合改变 醛固酮的分泌受ACTH的调节； 糖皮质激素可以抑制； 生成C-18氧化皮质醇 （皮质醇-醛固酮混合作用） 肾上腺组织弥漫性或结节性增生 ；,原醛症的常见亚型（FHII),可能与多个染色体位点异常改变如7p22有关,糖皮质激素治疗无效,肾上腺切除可治愈或显著缓解高血压,家族型醛固酮增多症 （II型）,原醛症的常见亚型,罕见，1%,可发生于肾上腺残余或卵巢肿瘤（如畸胎瘤）,异位分泌醛固酮的肿瘤,原发性醛固酮增多症临床表现,高血压综合征,神经肌肉功能障碍,失钾性肾病及肾盂肾炎,心脏功能异常,原醛症的临床表现,1、高血压综合征：最早、最常见，可早于低血钾34年，血压多在170/100mmhg左右，呈盐依懒性，降压药物疗效较差； 2、神经肌肉功能障碍：与血钾水平呈反比，血钾越低，症状越重，呈对称性肌肉麻痹、阵发性手足抽搐、肌肉痉挛； 3、失钾性肾病及肾盂肾炎：病程时间长，肾小管上皮细胞空泡化、坏死，肾间质纤维化，尿液浓缩功能障碍，肾小动脉硬化、肾小球滤过率下降等，出现多尿、夜尿增多、蛋白尿等，常易合并肾盂肾炎，出现白细胞尿、血尿； 4、心脏功能异常：低血钾所致心律失常，醛固酮增高、血压升高所致心肌肥厚、心肌纤维化、心脏扩大等，,原醛症的生化改变,1、低血钾：一般在23mmol/l，甚至更低，腺瘤组低血钾多呈持续性；增生组低血钾多呈波动性； 2、血钠水平正常高限或略高于正常 3、尿液：中性或碱性，比重偏低、较固定，1.0101.015，尿钾增多，尿钠正常； 4、因低钾对醛固酮有负反馈抑制，临床补钾后测血、尿醛固酮水平明显升高；,原醛症的生化改变,5、血浆醛固酮明显增高 固定钠钾饮食（每日钠160mmol，钾60mmol) 平衡后7天后检测 正常值：30200pg/ml； 6、肾素、血管紧张素II降低 7、血浆醛固酮/肾素活性比值（ng/ml.h)：筛查试验 25为可疑；50，可能性大,原醛症确诊试验,确诊试验,高钠饮食负荷试验,生理盐水滴注试验,氟氢化可的松抑制试验,卡托普利抑制试验,以上四种试验敏感性及特异性均在90%以上2011年诊治指南,低钠试验,鉴别肾源性高血压伴低钾血症,每日给予钠1020ml,钾60mmol,持续一周,尿钾明显减少，血钾逐渐升高，血压下降,适应,方式,结果,低钠负荷试验,病情较轻、血钾降低不明显,每日给予钠240ml,钾60mmol,持续一周,尿钾明显增多，血钾进一步降低,适应,方式,结果,地塞米松抑制试验,主要鉴别I型家族型醛固酮增多症,PO地塞米松0.5mg Q8hX3天；,血浆醛固酮可被抑制至极低水平，生化逐渐恢复正常。,适应,方式,结果,安体舒通（螺内酯）试验,主要鉴别肾病所致低血钾高血压,PO螺内酯320400mg 12周；,血压、血钾、血钠、PH等较前明显好转。,适应,方式,结果,PHA的定位和分型诊断方法,2011年指南推荐首选,肾上腺CT平扫加增强,强化明显，合并坏死灶，直径4 cm者可能为醛固酮癌,APA 多12 cm，低密度或等密度，强化不明显。,只能定位诊断，不能行功能诊断，敏感性与特异性在75%左右。2011年诊治指南,PHA的定位和分型诊断方法,AVS是分侧定位PHA的金标准,肾上腺静脉造影取血,敏感性和特异性分别为95%和100% ；,创伤性，技术要求高，存在静脉血栓、破裂等的风险，费用高。,方式包括：分为是否使用24肽促肾上腺皮质激素二种；分侧取血测醛固酮水平,鉴别腺瘤或增生，腺瘤高于对侧12倍；增生者两侧均升高,原醛症诊断,高血压 低血钾,血浆醛固酮增多,螺内酯试验,肾素-血管紧张素活性降低,原醛症,定位,肾上腺CT平扫及增强,肾上腺静脉取血（AVS）,功能,治疗,原醛症诊断流程图 -摘自2014-3岭南心血管杂志,血浆ARR用于在高危人群中筛选PA患者。ARR25为可疑，50诊断可能性极大，ARR30且血浆醛固酮554pmol/l时，诊断敏感度可达90%，特异度为91%。,选择钠负荷试验、盐水输注试验、氟氢化可的松抑制试验或卡托普利试验4中试验之一并根据结果作为确诊或排除PA的依据。,对所有诊断为PA患者均应做肾上腺CT扫描以鉴别其亚型分类及定位并排除肾上腺皮质癌；醛固酮腺瘤：低密度小结节（2cm);双侧肾上腺皮质增生：型态正常或者结节样改变；肾上腺皮质癌（直径4cm),对于确诊为PA，CT表现形态正常的肾上腺，单侧大腺瘤（1cm）单侧肾上腺增厚，单侧小腺瘤（1cm）双侧大腺瘤或者小腺癌或混合型，应行双侧AVS,筛查对象,筛查试验,确诊试验,定位与分型诊断,定位试验,中、重度高血压患者，药物治疗效果不好的难治性高血压患者；高血压伴有持续性或小剂量利尿剂诱导的低血钾患者；高血压伴有肾上腺意外瘤患者，有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高血压患者；有PA家族史的所有高血压患者,原醛症鉴别诊断,临床情况 钠摄入量 醛固酮分泌率 血浆肾素,正常人,继醛症,原醛症,高钠,低钠,正常人,高钠,低钠,继醛症,原醛症,高钠,低钠,高钠,低钠,原醛症治疗,醛固酮瘤（APA）,单侧肾上腺增生（UNAH）,皮质癌或异位肿瘤,不能耐受长期药物治疗的IHA,手术指征,原醛症药物治疗,药物治疗,盐皮质激素受体拮抗剂 （首选）,钙离子通道阻断剂,钠通道拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂,糖皮质激素,家族性醛固酮增多症 I型,药物治疗阿米洛利,钠通道拮抗剂 ，保钾排钠利尿剂 。,初始剂量为每天1040mg，分次口服,肾功能不全者注意高钾血症。,机制,方式,副作用,药物治疗螺内酯(首选）,双侧或单侧肾上腺增生,起始2040mg /日，最大400mg； 血压控制欠佳可以联合其他降压药物,副作用多因其与孕激素受体、雄激素受体结合有关，痛性男性乳腺发育、阳痿、性欲减退、女性月经不调等,适应,方式,副作用,药物治疗依普利酮,推荐于不能耐受螺内酯者。,初始剂量25 mg/d ，维持量一般50200 mg/d；血压控制欠佳可以联合其他降压药物,高选择性醛固酮受体拮抗剂，活性仅为螺内酯60%，但副作用明显减少。,适应,方式,副作用,药物治疗ACEI或ARB,ACEI和ARB，减少IHA醛固酮的产生 。,初始剂量为每天1040mg，分次口服,刺激性咳嗽。,机制,方式,副作用,药物治疗糖皮质激素,用于I型家族型醛固酮增多症 。,初始剂量，地塞米松0.1250.25mg/d，或强的松2.55 mg/d，睡前服，以维持正