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血液透析充分性的评价 目录目录 血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症 血透充分性的临床意义及标准 尿毒症毒素及其分类 血透充分性测定方法 影响血透充分性的因素及其对策 血透充分性调查步骤 *HD 功能组件 2 *血液透析原理3 血液透析示意图血液透析示意图 BVM *血液透析原理4 最早的人工肾最早的人工肾 现在的透析器现在的透析器 Hollow microfiber *血液透析原理6 透析膜透析膜 分类分类 未改良纤维素膜：未改良纤维素膜： 同仿膜、纤维素膜、再生纤维素膜同仿膜、纤维素膜、再生纤维素膜 改良纤维素膜改良纤维素膜 一、二、三醋酸纤维素膜一、二、三醋酸纤维素膜 聚乙二醇膜；聚乙二醇膜； 血仿膜血仿膜 合成聚合物膜：合成聚合物膜： 聚丙烯晴膜聚丙烯晴膜PANPAN、聚碳酸酯膜、聚碳酸酯膜、 聚甲基丙烯酸甲酯膜聚甲基丙烯酸甲酯膜PMMAPMMA 聚砜膜聚砜膜PsuPsu、乙基乙烯基甲醇膜乙基乙烯基甲醇膜EvalEval 返回上页 *血液透析原理7 透析器分类透析器分类 空心纤维型空心纤维型 平板型平板型 返回上页 *血液透析原理8 透析器性能透析器性能 超滤系数超滤系数 Q = KTMPHQ = KTMPH 溶质清除效率溶质清除效率 C = C = QbiQbi C = C = QbiQbi QFQF 生物相容性生物相容性 返回上页 *血液透析原理9 透析器是血液透析的中心部件透析器是血液透析的中心部件 慢性肾衰竭病人需要肾脏替代治疗慢性肾衰竭病人需要肾脏替代治疗 排除水分和毒物排除水分和毒物 维持酸碱平衡维持酸碱平衡 透析器是血液透析治疗的中心部件透析器是血液透析治疗的中心部件 “ “人工肾人工肾” ” 理想透析器的条件理想透析器的条件 充分透析充分透析 无毒副作用无毒副作用 病人长期预后好病人长期预后好 *血液透析原理10 选择透析器时需要考虑的因素选择透析器时需要考虑的因素 制造者制造者 透析膜透析膜 溶质清除率溶质清除率 超滤系数超滤系数 膜面积膜面积 预充量预充量 消毒方法消毒方法 *血液透析原理11 选择质量靠得住的厂商选择质量靠得住的厂商 *血液透析原理12 *血液透析原理13 选择透析器时需要考虑的因素选择透析器时需要考虑的因素 制造者制造者 透析膜透析膜 溶质清除率溶质清除率 超滤系数超滤系数 膜面积膜面积 预充量预充量 消毒方法消毒方法 *血液透析原理14 透析膜的种类透析膜的种类-1-1 纤维素膜纤维素膜 再生纤维素膜再生纤维素膜( (是葡萄糖多聚体是葡萄糖多聚体) ) 改良的纤维素膜改良的纤维素膜 醋酸纤维素膜醋酸纤维素膜( (羟基被醋酸根取代羟基被醋酸根取代) ) 血仿膜血仿膜( (羟基被二乙氨基乙基取代羟基被二乙氨基乙基取代) ) 聚乙二醇膜聚乙二醇膜( (表面覆盖聚乙二醇表面覆盖聚乙二醇) ) 生物膜生物膜( (表面覆盖聚丙烯氰表面覆盖聚丙烯氰) ) *血液透析原理15 透析膜的种类透析膜的种类-2-2 合成多聚物膜合成多聚物膜 聚砜膜聚砜膜( (PS)PS) 聚丙烯氰膜聚丙烯氰膜( (PAN)PAN) 聚甲基丙烯酸甲酯膜聚甲基丙烯酸甲酯膜( (PMMA)PMMA) 乙烯基乙烯醇共聚膜乙烯基乙烯醇共聚膜( (EVAL)EVAL) 聚胺膜聚胺膜( (PA)PA) *血液透析原理16 选择生物相容性好的透析膜选择生物相容性好的透析膜 生物相容性不好导致生物相容性不好导致 急性肾衰竭恢复延迟急性肾衰竭恢复延迟 机体处于慢性炎症状态机体处于慢性炎症状态 上述膜生物相容性依次排列为上述膜生物相容性依次排列为 合成多聚物膜合成多聚物膜 改良的纤维素膜改良的纤维素膜 再生纤维素膜再生纤维素膜 *血液透析原理17 透析机透析机 声光报警声光报警 血透机的报警器声压不得小于血透机的报警器声压不得小于65dB 65dB 三类报警三类报警 操作报警：黄灯操作报警：黄灯 透析参数报警：红灯透析参数报警：红灯 机器故障报警：红灯机器故障报警：红灯 *血液透析原理18 AAMIAAMI标准对监测装置的要求标准对监测装置的要求 ANSI/AAMI RD5-1992ANSI/AAMI RD5-1992 * 黄色字体者非AAMI标准内容，为特定机器的设置 *血液透析原理19 透析机添加功能透析机添加功能 *血液透析原理20 透析的其他附属设备透析的其他附属设备 使用干粉透析液的设备使用干粉透析液的设备 透析透析液过滤器液过滤器 血压计血压计 电脑数据联网电脑数据联网 化学化学/ /热热/ /热化学消毒热化学消毒 *血液透析原理21 透析机的发展预测透析机的发展预测 家庭透析家庭透析 集透析器复用，预冲集透析器复用，预冲 液产生，全自动消毒液产生，全自动消毒 为一体为一体 更多的在线监测功能更多的在线监测功能 （BIO-FEEDBACKBIO-FEEDBACK ） 更为个体化的透析设更为个体化的透析设 计（计（PROFILINGPROFILING） *血液透析原理22 扩散扩散 影响扩散清除的因素影响扩散清除的因素 浓度差浓度差 血流速、透析液流速血流速、透析液流速) ) 膜面积膜面积 膜厚度膜厚度 电荷电荷 温度温度 溶质分子量溶质分子量 *血液透析原理23 对流对流 影响对流清除的因素影响对流清除的因素 超滤量超滤量 筛系数筛系数 溶质溶质 分子量分子量铜仿膜铜仿膜聚氨膜聚氨膜肾脏 肾脏GBMGBM 尿素尿素 60 601.01.01.01.01.01.0 葡萄糖葡萄糖 342 3420.80.81.01.01.01.0 B12 1355B12 13550.60.61.01.01.01.0 菊粉菊粉 5200 52000.30.30.950.950.950.95 白蛋白白蛋白 69000 690000.0020.0020.010.01 - - *血液透析原理24 吸附吸附 影响吸附的因素影响吸附的因素 电荷电荷 亲水性亲水性 其它吸附方法：其它吸附方法： 化学吸附、化学吸附、 交换树脂、交换树脂、 活性炭、活性炭、 免疫吸附免疫吸附 目录目录 血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症 血透充分性的临床意义及标准 尿毒症毒素及其分类 血透充分性测定方法 影响血透充分性的因素及其对策 血透充分性调查步骤 *HD 功能组件 25 适应证适应证 急性肾损伤急性肾损伤 药物或毒物中毒药物或毒物中毒 严重水、电解质和酸碱平衡紊乱严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 其它：如严重高热、低体温等其它：如严重高热、低体温等 禁忌禁忌证证 无绝对禁忌证 下列情况应慎用 -颅内出血或颅内压增高 -药物难以纠正的严重休克 -严重心肌病变，并有难治性心衰 -活动性出血 -精神障碍不能配合血液透析治疗 目录目录 血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症 血透充分性的临床意义及标准 尿毒症毒素及其分类 血透充分性测定方法 影响血透充分性的因素及其对策 血透充分性调查步骤 *HD 功能组件 28 血透充分性定义血透充分性定义 与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平 所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。 死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系 （日本1992年42341例HD患者统计资料） Kt/V 小于 1.2 增加患者死亡的危险。 Kt/V 1.8时，比Kt/V1.2时死亡危险减少34% 7.35 1.66 1 0.790.78 0.680.72 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 Kt/V Relative risk Shinzato et al Kidney Int 1999; 55: 700-712 n 150,000 patients 高Kt/V与生存率 32 reference # # # * *p 100g/L 100g/L，Hct30%Hct30% 轻微肾性骨病轻微肾性骨病 周围神经传导速度和脑电图正常周围神经传导速度和脑电图正常 Kt/V1.3Kt/V1.3， URR70%URR70%， nPCR1.0g/kg/dnPCR1.0g/kg/d 目录目录 血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症 血透充分性的临床意义及标准 尿毒症毒素及其分类 血透充分性测定方法 影响血透充分性的因素及其对策 血透充分性调查步骤 *HD 功能组件 41 肾功能衰竭时在体内蓄积的物质肾功能衰竭时在体内蓄积的物质 物物 质质 尿毒症毒素尿毒症毒素 蛋白质代谢产物蛋白质代谢产物 尿素、肌酐、胍类尿素、肌酐、胍类 多肽和蛋白质多肽和蛋白质 2 2 微球蛋白微球蛋白 核酸代谢产物核酸代谢产物 尿酸、尿酸、cAMPcAMP、嘧啶、嘧啶 碳水化合物缩合产物碳水化合物缩合产物 糖化终产物、戊糖苷糖化终产物、戊糖苷 无机物和化合物无机物和化合物 铝、磷、碳酸根铝、磷、碳酸根 激素激素 PTHPTH、肾素、利钠激素、肾素、利钠激素 氨基酸等氨基酸等 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺 尿毒症毒素的分类尿毒症毒素的分类 物理化学特性物理化学特性 分子量分子量 水溶性水溶性 蛋白结合率蛋白结合率 分布分布 提高清除 的方法 分类 小分子毒素 12000 + - 多室 特异性吸附系统 尿毒症毒素测定的代表物尿毒症毒素测定的代表物 尿毒症毒素尿毒症毒素 代表物代表物 说说 明明 小分子毒素小分子毒素 尿素尿素 分子量小，容量透析分子量小，容量透析 尿素占含氮产物尿素占含氮产物90%90% 测定简便测定简便 中、大分子中、大分子 2 2 微球蛋白微球蛋白 引起透析淀粉样变、测定方便引起透析淀粉样变、测定方便 目录目录 血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症 血透充分性的临床意义及标准 尿毒症毒素及其分类 血透充分性测定方法 影响血透充分性的因素及其对策 血透充分性调查步骤 *HD 功能组件 45 临床如何评估临床如何评估Kt/VKt/V？ 46 读取处方 抽血检查 处方更新 每次治疗，156次/年 每次治疗，156 次/年 1次/月，12次/年 实施治疗 透析过程并非一帆风顺透析过程并非一帆风顺 47 透析过程并非一帆风顺 各种警报血管通路各类患者事件 各种延误 所有这些缺陷会导致 Kt/VKt/V自然对数公式自然对数公式 Kt/VKt/V= -1n ( R-0.008t ) + ( 4-3.5R )UF/W= -1n ( R-0.008t ) + ( 4-3.5R )UF/W ln ln： 自然对数自然对数 R R： 透析后尿素透析后尿素/ /透析前尿素透析前尿素 t t： 透析治疗时间透析治疗时间(h)(h) UF: UF: 超滤量超滤量(L)(L) W W： 透析后体重透析后体重(kg)(kg) 仅仅每月检查仅仅每月检查Kt/VKt/V的局限性的局限性 49 无法及时评估每次治疗传递的透析剂量无法及时评估每次治疗传递的透析剂量 的有效性的有效性 Kt/VKt/V减低却减低却不能不能发现，直到下一次验血发现，直到下一次验血 很难判定改善治疗的最佳投入方案很难判定改善治疗的最佳投入方案 血透充分性测定方法血透充分性测定方法 联机清除率监测 (OCM) 有效、可靠监测透析剂量 实时监测实时监测和和控制透析剂量控制透析剂量 AK96AK96的的DiascanDiascan提供提供在线在线尿素清除率测量尿素清除率测量 装置，实时在线检测尿素清除率装置，实时在线检测尿素清除率/Kt/V/Kt/V 了解所有治疗、每次治疗、每一个患者透了解所有治疗、每次治疗、每一个患者透 析剂量是否合适析剂量是否合适 即便在某些无法验血即便在某些无法验血 的情况的情况 51 Am J Kidney Dis. 2008 Jul;52(1):85-92 清除率监测应用的测量方法 钠离子测量法 生物化学法 OCM测量原理 尿素清除率和钠离子清除率几乎一致（等值扩散）。 电导度与钠浓度相关 Kuhlmann U, Goldau R, Samadi N, Graf T, Orlandini G, Lange H: Accuracy and safety of online clearance monitoring based on conductivity variation. Abstr. EDTA 1999, 249 400 Electrolyte Clearance versus Urea Clearance electrolyte clearance ml/minaqueous solutions urea clearance ml/minSteil H, et.al. ASAIO Trans 1993;39:M348-52 Urea Clearance from blood samples mL/min Electrolyte- Clearance mL/min Error K: 5% OCM测量原理 当在透析器上游给予透析液电导度一个脉 动变化时，透析器下游电导度的变化因为 弥散而低于上游，并且与跨透析器膜弥散 的数量成正比 透析液中含有大量的钠离子，很容易通过 电导传感器测量到 OCM测量原理 Dialysate Dialysate conductivity conductivity postpost dialyserdialyser Cd out + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Dialysis fluid Dialysis fluid conductivityconductivity prepre dialyser dialyser + + + + + + + + + + + + + + + + Cd in DialyserDialyser OCM测量原理 所以： 我们可以通过人为给予透析器上游透析液 电导度一个脉动变化，再测量透析器下游 透析液的电导度值 根据透析器上游和下游的电导度测量值以 及血液和透析液的流速，就可计算出钠离 子清除率，也就是尿素的清除率 尿素下降率测定尿素下降率测定 URRURR = 100( 1 - Ct/Co ) = 100( 1 - Ct/Co ) CoCo：透析前尿素浓度透析前尿素浓度 CtCt：透析后尿素浓度透析后尿素浓度 尿素下降率测定评价尿素下降率测定评价 优点：优点： 与与Kt/VKt/V显著相关显著相关 最简单的评价血透充分性方法最简单的评价血透充分性方法 缺点：缺点： 不能确定超滤量作用不能确定超滤量作用 不提供调整透析方案的参数不提供调整透析方案的参数 不能计算不能计算nPCRnPCR 未考虑残余肾功能未考虑残余肾功能 透析液收集法透析液收集法 优点：优点： 最好的尿素动力学检测方法最好的尿素动力学检测方法 缺点：缺点： 透析液收集处理困难透析液收集处理困难 无指导监测临床应用的标准无指导监测临床应用的标准 2 2 微球蛋白下降率测定微球蛋白下降率测定 2 2 微球蛋白分子量微球蛋白分子量1181811818，对流清除大于弥散清除，对流清除大于弥散清除 ， 2 2 微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效 率。率。 2MG下降率(%)= Pre2MG - Post2MG Pre2MG 目录目录 血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症 血透充分性的临床意义及标准 尿毒症毒素及其分类 血透充分性测定方法 影响血透充分性的因素及其对策 血透充分性调查步骤 *HD 功能组件 61 影响血透充分性的因素影响血透充分性的因素 蛋白分解率蛋白分解率 透析方式透析方式 残余肾功能残余肾功能 血流量血流量 血管通路再循环血管通路再循环 透析液流量透析液流量 透析后尿素反跳透析后尿素反跳 治疗频率治疗频率 容量及血压控制容量及血压控制 治疗时间治疗时间 透析器效能透析器效能 超滤量超滤量 其他其他 营养不良对血透充分性的影响营养不良对血透充分性的影响 BUN 透析时间 食欲不振 尿毒症 营养不良 蛋白质/能量摄入 透析器复用对透析充分性的影响透析器复用对透析充分性的影响 透析器复用程序透析器复用程序 （手工或自动）（手工或自动） 清洗清洗检测检测消毒消毒储存储存上机前冲洗上机前冲洗 检测内容：压力和总血室容积检测内容：压力和总血室容积(TCV)(TCV) TCV少于基础值80%，不再复用 血液再循环定义血液再循环定义 从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换从透析器出口流出的血液，未与组织进行交换 ，又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。，又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。 血液再循环血液再循环 减少重复循环的措施减少重复循环的措施 1 1 . . 保持动脉针与静脉针之间的适当距离保持动脉针与静脉针之间的适当距离 2. 2. 定期检查定期检查A-VA-V瘘，及时纠正狭窄（手瘘，及时纠正狭窄（手 术、放射学干预术、放射学干预60%)60%) 3. 3. 使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉 通路反接通路反接 透析后血标本采集时机对透析后血标本采集时机对BUNBUN和和Kt/VKt/V的影响的影响 NKF-K/DOQINKF-K/DOQI 透析结束后 对BUN 对Kt/v或 生理学 评价 的时间min 的影响 URR的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室UKM最 尿素再分布刚开始 佳采血时间 23 增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血 30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最 佳采血时间 评价血透充分性血样本采集方法评价血透充分性血样本采集方法 透析前样本透析前样本 - - 进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲 - - 如瘘管针预冲如瘘管针预冲 或通过留置导管透析，先抽出或通过留置导管透析，先抽出10ml10ml血，血， 再收集血样再收集血样本，以免污染。本，以免污染。 透析后样本透析后样本 - - 透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计 透析剂量透析剂量 - - 透析结束时，超滤率设置为零。透析结束时，超滤率设置为零。 - - 血泵减至血泵减至50-100ml/min,1550-100ml/min,15秒钟后，从瘘管针采血秒钟后，从瘘管针采血3ml3ml 测定测定 - - 所有标本一起送到实验室，同批测定所有标本一起送到实验室，同批测定 透析低血压对血透充分性的影响透析低血压对血透充分性的影响 水潴水潴留 超滤过大、过快 血容量下降 贫血 心脏病变 低血压 自主神 经病变 糖尿病 尿毒症 透析时间 血流量 血透不充分 降低透析低血压发生的措施降低透析低血压发生的措施 避免过度超滤避免过度超滤 减慢超滤率减慢超滤率 使用单纯超滤使用单纯超滤 增加透析液盐浓度增加透析液盐浓度 纠正贫血纠正贫血 病人教育病人教育 透析不充分检查步骤 Kt/V或URR低 透析方案 是否恰当 否 调整透析方案 透析器类型、透析方式 血流速、透析液流速 透析时间、频率 是 治疗时间 是否完成 是 检查透析器功能 清除率 凝血 复用程序 血管通路功能 内瘘针位置 再循环 否 单次 监测 经常 不顺应性 透析中症状 采集血样错误 透前BUN低 透后BUN高 目录目录 血液透析的原理、适应症、禁忌症血液透析的原理、适应症、禁忌症 血透充分性的临床意义及标准 尿毒症毒素及其分类 血透充分性测定方法 影响血透充分性的因素及其对策 血透充分性调查步骤 *HD 功能组件 73 K/DOQIK/DOQI指南指南 对于成年及儿科患者，最低推荐剂量：对于成年及儿科患者，最低推荐剂量： Kt/vKt/v=1=12 2或或URRURR=65%=65% 如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一：如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一： 调查设定血液透析剂量的潜在错误；调查设定血液透析剂量的潜在错误； 增加血液透析设定剂量；增加血液透析设定剂量； 停止使用再处理的空心纤维透析器。停止使用再处理的空心纤维透析器。 在采取上述干预措施后，应增加测定在采取上述干预措施后，应增加测定K t/vK t/v的频率。为了防的频率。为了防 止血液透析剂量达不到，设定的止血液透析剂量达不到，设定的Kt/vKt/v应为应为1 13 3，而相应的，而相应的 URRURR为为7070 血透充分性评