课件：深静脉穿刺置管个人经验及心脏临时起搏器应用.ppt

深静脉置管及起搏器应用,福建医科大学附一闽南医院 泉港区医院,林金平,急危重症救治基本技能,锁骨下静脉穿刺 床边临时紧急心脏起搏 血流动力学监测,深静脉置管术锁骨下V,应用,、严重创伤、休克等危重者，需接受大量快速输血、补液。,2、测定CVP随时调节输入量和速度。,、某些药物的应用，如20%甘露醇，高渗糖,4、安装心脏 临时起搏器,5、静脉高营养疗法 外周输液困难者,6、有创血流动力学检查,应用,1 、严重创伤、休克等危重者，需接受大量快速 输血、补液。 2、测定CVP随时调节输入量和速度。 3 、某些药物的应用，如20%甘露醇，高渗糖，化疗药输入 4、安装心脏临时起搏器 5、静脉高营养疗法外周输液困难者 6、有创血流动力学检查,应用,锁骨下静脉的解剖 延续腋静脉，起于第一肋骨外侧缘，长度约34cm 前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌,锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌，与颈内静脉交汇 锁骨下静脉正位 时最高点在锁骨中 点偏内，成人厚达 0.51.0cm。, 5利多卡因 肝素钠1支 生理盐水（500ml） 5ml.10ml注射器各1支 深静脉穿刺包 无菌手套 碘伏,准备工作器械,准备工作-病人准备,心理辅导：向病人及家属解释操作过 程和原因，取得病人配合。 知情同意：签字（告知风险）,1）病人取仰卧位。肩下垫一小枕，使锁骨突出。,准备工作体位,穿刺侧不耸肩、不外展、使上臂膨出部变平，以利穿刺。也可将床尾抬高，以利穿刺时血液回流，避免空气进入静脉发生气栓。,准备工作,1） 选好穿刺点以穿剌点为中心，用碘洒、酒精严格消毒，皮肤消毒范围大于孔巾口 2）用10注射器吸1%肝素生理盐水，并排净导管空气。试下导引钢丝是否顺畅及扩皮器是否通畅。 3）铺巾 4）局部麻醉（骨膜一起麻醉减少疼痛）,首选中外1/3交界处下1-2cm （左侧胸膜顶高，首选右侧） 如未穿中，先改变穿刺方向，还是未穿中，可换锁骨中内1/3点或锁骨中点下1cm。,操作方法 进针角度,与胸骨纵轴约成度角,与胸壁平面约成 15度角 度角（尽可能平衡于胸壁）。 当针尖至锁骨下后可尽量改为与 额面平行进针（下压针柄，针尖上翘） ，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄 上切迹进针，深度为35厘米。,肺尖部体表投影,操作方法 穿刺方向,先朝向胸骨上窝，一般都能穿中，如未穿中，可把针退至皮下（一定要退至皮下才可改变方向，进针过程不能左右改动方向），改变方向（朝着喉结与胸骨顶端之间的范围）,操作方法 进针深度,从皮肤至锁骨下静脉，尽量控制在5cm内（穿刺针体长7cm）不可太深,操作方法 判断动静脉血？,观察回抽的颜色（动脉血鲜红，静脉血暗红）和压力（回推注射器针筒，测压）。 需注意氧合不好及失血贫血病人。 穿刺进针点及角度太靠外或进针太深，较易伤及动脉。 误伤动脉后，即刻退针后并从锁骨上下两方向进行压迫10分钟，并放弃进一步试穿,操作方法 送入导引钢丝,抽吸见静脉血后固定穿刺针，取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝（可送入距皮肤15-20cm），如送入不顺，可改变方向，不可强行置入。,导丝送入困难常见原因和处理,（1）.穿刺针斜面未全部进入血管： 此时可顺利回抽得到静脉血，但导丝置入时受阻于穿刺针斜面与血管壁交界处。应继续进针0.3cm，使穿刺针斜面完全进入血管内，则可顺利置入导丝。,导丝送入困难常见原因和处理,（2）穿刺针的斜面及导丝方向错误，穿刺针过于贴近血管内壁： 穿刺针斜面方向应朝下，而非朝上（图2），并尽量减少旋前、旋后所造成的角度差异。导丝置入时，应使J头方向和穿刺针斜面方向一致。穿刺过程中如已发生角度错误而置管困难时，不需重新穿刺，可旋转穿刺针调整角度后顺利完成操作。,1）导引钢丝送入后，退出穿刺针。注意不要把钢丝带出来，可拿纱布压住穿刺部位。 2）沿导引钢丝插入扩皮器，扩张皮肤及皮下组织，退出扩皮器。为减少穿刺术后穿刺点渗漏或出血应。老年患者、肝硬化脾亢凝血功能欠佳患者谨慎扩皮，不可过深。 3）沿导引钢丝送入静脉留置导管（导丝要露出导管外侧并捏住导丝，防止导丝滑入血管），插入长度12-15cm左右，退出导引钢丝，回抽判断，注入肝素盐水，接上肝素帽，固定导管。,并发症及处理,1、局部血肿 穿剌过程误穿中锁骨下 动脉、颈内动脉、或相应的静脉损伤或 撕裂可引起血肿。 处理：压迫止血,并发症及处理,2、气胸：,处理：急查胸片、保守观察，自行吸收，闭式引流,3、血胸、纵隔血肿、心包填塞。 4、空气栓塞、多发生于取下穿剌针置管时，故卸针时应将拇指堵住管口。 5、其它、导管折断、局部或全身感染，心律失常，损伤胸导管致乳糜胸，臂丛神经损伤。,并发症及处理,导管误入颈内静脉,颈内静脉穿刺术,体位：患者置于平卧位，头部稍向对侧倾斜； 定点：选择右侧胸锁乳突肌三角内、颈动脉搏动点外侧0.5-1.0cm处为穿刺点； 试探：7号局麻针与矢状面平行、与额面成45度左右，依此方向负压进针，进针深度控制在3cm以内，顺畅回抽到静脉血，说明局麻针位置合适。 穿刺：穿刺针抽取适量肝素生理盐水，紧贴局麻针依同一方向负压进针，进针深度控制在3cm以内，顺畅回抽到静脉血。 置管深度：12cm。,颈内静脉穿刺术,.,股静脉穿刺术,体位：病人仰卧位，膝稍曲，髂关节外旋外展45。 穿刺点：位于腹股沟韧带下方23厘米，股动脉搏动的内侧0.5-1厘米 进针方向：针与皮肤呈45角，对准对侧耳（或垂直于腹股沟韧带）进针。 置管深度：20cm 对于无法平卧或者凝血功能欠佳而又需要置管者尤为合适。,中心静脉压（CVP）是指上、下腔静脉或右房内的压力， 其正常值为 102。,中心静脉压测定技术,紧急床边心脏起搏术,人工心脏起搏的机制,人工心脏起搏是通过起搏器发放一个短时限（0.5-1.5ms)、低强度（5V）的电脉冲，经电极的传递刺激心肌，使心肌产生兴奋、传导和收缩，完成一次有效的心脏跳动，其有效的刺激使心脏按一定的起搏频率搏动，它犹如一人工的异位兴奋灶。,临时起搏适应征,异位快速心律失常药物治疗无效、临床症状重或有潜在的危险性者。 急性心肌梗死伴症状性窦房结功能不全、度型AVB、III度AVB、新出现的左、右或交替性束支传导阻滞或双束支阻滞。 手术前后的“保护性”应用。 血流动力学不稳定性心动过缓： 如各种原因导致的心跳骤停、心率极低（完全性AVB,伴有症状的度AVB(如黑矇、晕厥、心绞痛、阿斯综合征、心衰),临时起搏,各种原因,心跳骤停,血流动力学不稳定,心率/ ,有潜在心跳骤停的危险,经左锁骨下V临时起搏方法,优点： 最实用、最快速，导管长约40cm 边插管、边起搏，心电监护下送管,术前准备：,1、品物准备： 起搏鞘管包 临时起搏仪、起搏电极导管包 监护仪：心电、血氧、血压等（监护仪屏幕面对操作者）；除颤仪；急救 药物及1%肝素稀释液、生理盐水，9号电池。 2、病人准备： 心理辅导；指导配合手术，知情同意书。,仪器设备： 临时起搏器； 有长度标记的双极心内膜电极；, 静脉穿刺导入器。,(4) 心电监护仪,起搏电压：一开始设置为5v，起搏后可往下调到最佳的电压下限值。 起搏频率：一般为70bpm，可根据病人的基础心率及疾病情况调整在65100bpm（高于基础心率20次） 感知灵敏度 1mv。 对于停搏病人，起搏电流可调为最大输出(20mA), 起搏成功后逐渐降低电流输出，恢复自主节律后改为按需起搏。,起搏器参数设定,操作方法,（1）左锁骨下V穿刺 （2）置入导管鞘：将导引钢丝送入血管腔内，撤除穿刺针。经导引钢丝送入静脉鞘管，退出导引钢丝后，起搏电极导管经鞘管推送，进入15-20cm。,凭经验，电极深度通常约40cm，观察心电监护以出现室性早搏为标志（起搏定位）,（3）电极送入 电极送入25cm左右后，给电极导管气囊充气1.0-1.5ml，电极导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右心室。,电极导管定位,心电监护提示宽大畸形的QRS波即