课件：肿瘤病人的护理.ppt

2019/3/12,第九章 肿瘤病人的护理,2019/3/12,学习目标,理解肿瘤的定义、病理生理、分类与分期 理解病因及发病机制 了解辅助检查 掌握处理原则 掌握护理措施,2019/3/12,肿瘤tumor-概念,肿瘤是机体中正常细胞在不同始动与促进因素长期作用下,引起细胞遗传物质基因表达失常，细胞异常增生与分化所形成的新生物。 新生物一旦形成后，不因病因消除而停止增生。它不受机体生理调节正常生长，而是破坏正常组织与器官。,2019/3/12,良性肿瘤称为瘤 上皮组织 间叶组织 肿瘤分类 恶性肿瘤 神经组织 淋巴造血 交界性肿瘤 其它,2019/3/12,肿瘤特点,良性肿瘤：分化成熟；生长缓慢，膨胀性生长，有完整包膜 恶性肿瘤：分化不成熟；生长快，浸润性生长，肿瘤沿组织间隙、神经纤维间隙或毛细淋巴管扩展，境界不清,2019/3/12,生 长 方 式,膨胀性生长 外生性生长,浸润性生长,良性肿瘤,恶性肿瘤,2019/3/12,恶性肿瘤的发生发展过程,癌前期,原位癌,浸润癌,2019/3/12,肿瘤病理-分级,根据肿瘤细胞和组织分化程度、异形程度、核分裂像等分级，可表明肿瘤的恶性程度，为临床治疗及预后提供依据 G-组织病理学分级 GX：不能判定分化程度 G1：高分化 G2：中分化 G3：低分化 （未分化）,2019/3/12,转 移,直接蔓延：肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长,2019/3/12,瀑布式转移 淋巴道转移： 跳跃式转移 门脉系统 肝 血道转移： 腔静脉系统 肺 椎静脉系统 骨 种植转移,转移：肿瘤细胞从原发部位侵入血管、淋巴管或体腔，被带到它处生长，形成与原发肿瘤同种类型的肿瘤，这个过程称为转移,2019/3/12,种植性转移,肝癌血道转移,2019/3/12,分期-国际抗癌联盟（UICC）,分期目的： 制定合理治疗方案 正确评价治疗效果 判断预后 有利于交流,TNM分期（CTNM/PTNM ） T(tumor)：原发肿瘤 N(node) ：区域淋巴结 M(metastasis) ：远处 转移,2019/3/12,T：To：原发癌癌未查出。 Tis：原位癌（非浸润性a及未查到肿块的paget病）. T 肿瘤直径cm T2 肿瘤直径cm 5cm T3 肿瘤直径cm，炎性乳a亦属之。 T4 肿瘤大小不计，但侵及皮肤及胸壁。 N：N0同侧腋窝无肿在淋巴结。 N1同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。 N2同侧腋窝肿大淋巴结，彼此融合，与周围组织粘连 N3 有同侧胸骨癌淋巴结转移。 ：M0无远处转移。 M1有锁骨上淋巴结或远处转移。,根据以上情况进行组合,可把乳a分为以下各期: 0 期: TisN0M0; 一期: T1N0M0 二期: T 0-1 N 1M0 , T2 N0-1M 0 , T3N0M0 三期: T0-2N2M0, T3N1-2M0, T4任何N M0, 任何T N3M0 四期: 包括M1的任何T N,2019/3/12,珍 爱 生 命,王均瑶（肠癌）,赵丽蓉（肺癌）,陈晓旭,丛飞,付彪,高秀敏,梅艳芳,梅艳芳,罗京,丛飞（胃癌）,2019/3/12,肿瘤发病率增加的原因,随着医学的发展，过去许多威胁人类健康的急性传染病等已得到控制，心血管和癌症等目前尚无十分有效方法的疾病日趋突出 环境致癌物增多 ，80的恶性肿瘤与环境因素有关 生活压力 人口老龄化 肿瘤诊断水平的提高,2019/3/12,病因（未完全了解）,化学因素 外界因素 物理因素 病因 （ 致癌因素） 生物因素 不良生活方式 癌前期疾病史 内在因素 遗传因素 （促癌因素） 免疫因素 营养因素 内分泌因素 心理、社会因素,2019/3/12,肿瘤的发病机制,环境因素 激活促癌基因 体细胞基因组突 恶性 变遗传因素 肿瘤 灭活抑癌基因,2019/3/12,临床表现,决定于肿瘤性质、发生组织、所在部位以及发展程度。一般早期多无明显症状。其共同特点主要分为两大部分： 局部表现：肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻 、转移症状 全身症状,2019/3/12,肿块 疼痛 梗阻 溃疡 出血 浸润与转移症状,局部表现,肝癌并腹水,2019/3/12,全身症状,良性肿瘤：多无全身症状 恶性肿瘤：发热、盗汗、消瘦、贫血、乏力及恶液质等。 特殊部位的肿瘤： 嗜铬细胞瘤 高血压 甲状旁腺瘤 骨质改变 颅内肿瘤 颅内高 压、神经定位症状,2019/3/12,诊断,年龄： 儿童 胚胎性肿瘤、白血病 青少年 肉瘤 中年以上 癌 病程： 良性者：病程长，伴出血、感染或恶变者,病程短 恶性者：病程短,2019/3/12,诊 断-过去史,家族史或遗传史：胃癌、大肠癌、乳腺癌等 癌前期病变史或相关疾患史： 乙肝 肝癌 EB病毒感染 鼻咽癌 萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉 胃癌 口腔黏膜白斑 癌 个人史：吸烟、饮酒、饮食习惯或职业接触与暴露,2019/3/12,体格检查,全身检查： 局部检查： 肿块：部位、大小、外形、质地、边界、活动度、表面温度等 区域淋巴结和转移灶的检查,2019/3/12,实验室检查,常规化验：血、尿、粪常规，血沉 肿瘤标记物检测：由肿瘤组织自身产生可反映肿瘤存在和生长的一类生化物质。可分为蛋白类、糖类、酶类、和激素类肿瘤标记物。,2019/3/12,实验室检查-肿瘤标志物,蛋白类肿瘤标志物 甲胎蛋白（AFP） 肝癌、胚胎肿瘤 癌胚抗原（CEA） 胃肠道肿瘤、肺癌、乳腺癌等,2019/3/12,实验室检查-肿瘤标志物,糖类肿瘤标志物 CA-199 胰腺癌 CA-125 卵巢癌 CA-153 乳腺癌 酶类肿瘤标记物 酸性磷酸酶 前列腺癌（PSA） 碱性磷酸酶 肝癌、骨肉瘤或骨转移癌 乳酸脱氢酶 肝癌、淋巴瘤,2019/3/12,实验室检查-肿瘤标志物,激素类肿瘤标记物 绒毛膜促性腺激素 绒毛膜上皮癌 抗利尿激素 垂体肿瘤 生长激素 胰岛素 胰岛细胞瘤,2019/3/12,实验室检查,流式细胞仪：了解肿瘤细胞的分化，判断恶性程度，推测预后。 基因诊断：PCR技术,2019/3/12,影像学检查,超声显像：判断囊性与实性 乳腺X线片-钼靶 正电子发射计算机断层（PET）：功能显像，反映组织对葡萄糖（18F-FDG）的利用率,2019/3/12,右上肺鳞状细胞癌,影像学检查-X线,2019/3/12,女性,41岁,发现乳腺包块2年,2019/3/12,钼靶X线,2019/3/12,食管中段长约5cm呈鼠尾样狭窄；黏膜中段；失去正常管腔形态；狭窄以上扩张,食 管 中 下 段 浸 润 癌,2019/3/12,2019/3/12,右肺鳞状细胞癌: 肺窗示右上肺结节,呈典型毛刺征,影像学检查-CT,2019/3/12,影像学检查-MRI,胶质瘤:侧脑室旁占位,侧脑室明显受压移位,2019/3/12,影像学检查-MRI,胶质瘤:T1增强示肿块花环样强化,MRI还可显示冠状位和矢状位图象,2019/3/12,肺癌椎体转移:C6椎体完全破坏变形,脊髓受压.,影像学检查-MRI,2019/3/12,内镜检查 病理学检查： 肿瘤诊断的金标准 体液自然脱落细胞 细胞学检查: 黏膜细胞 细针穿刺涂片 病理组织学检查,治 疗,良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主，恶性肿瘤以综合治疗为主。不同分期的治疗原则不同 1、手术治疗：预防性手术、诊断性手术、根治手术、扩大根治术、姑息手术、对症手术、减瘤手术、激光手术切割或气化治疗，超声手术切割、冷冻手术等。 2、化学疗法 3、放射疗法： 4、生物治疗：免疫治疗、基因治疗 5、中医中药治疗 6、其他：内分泌治疗、心理治疗等,2019/3/12,手术,根治手术:包括原发癌所在器官的部分或全部,连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除,1894年 乳腺癌根治术 Halsted 将整个患病乳腺,连同肿瘤周围至少5CM宽的皮肤、乳腺周围组织、胸肌和其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除,2019/3/12,手术,扩大根治术:在根治术的基础上适当切除附近器官及区域淋巴结 姑息或减症手术:减轻症状,改善生活质量,2019/3/12,手术治疗发展前沿,激光手术切割或激光气化治疗，快速简便，出血少，对正常组织损伤少。多用于头面部。 超声手术切割：出血少、损伤少的特点，用于颅内肿瘤、肝叶切除 液氮冷冻：冷冻后降温的原理，刺入冷冻和接触冷冻等方式，脑肿瘤、血管瘤，具有出血少、安全、组织反应较轻的特点。,2019/3/12,化疗,目的：防止肿瘤复发和转移 化疗可治愈的肿瘤（治愈率30%） 淋巴瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮癌、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、急性淋巴细胞白血病,静止期,药物分类二 1)细胞毒素类药物：环磷酰胺 2)抗代谢类药：5-氟尿嘧啶；甲氨蝶呤；阿糖胞苷 3)抗生素类：丝裂霉素；博来霉素；阿霉素；放线菌素D 4)生物碱类：长春新碱 5)激素类：黄体酮；乙烯雌酚 6)其他：顺铂；紫杉醇,药物分类一 1、细胞周期特异性 2、细胞周期非特异性,2019/3/12,化疗的方式,诱导化疗（induction chemotherapy）是指手术或放疗前进行的化疗，又称为新辅助化疗 初始化疗 辅助化疗 是在术后(或术中)进行的,2019/3/12,化疗的给药途径和方法,静脉滴注、注射、口服、肌内注射、腔内注射或动脉内注射等。 介入治疗： 通过动脉插管性局部动脉化疗灌注栓塞 经皮动脉插管配合皮下切口植入导管药盒系统进行长期灌注、栓塞化疗，肝癌、肺癌应用多 大剂量冲击疗法；中剂量尖端疗法；小剂量维持疗法 短片（化疗前准备）,2019/3/12,化疗的副作用,骨髓抑制 消化道反应 毛发脱落 肾毒性反应 血尿 短片1 短片2,皮肤反应 免疫功能下降 静脉炎 渗出血管，局部组织变 性、坏死,2019/3/12,放 疗（局部治疗）,放疗的目的：抑制恶性肿瘤的生长、繁殖和扩散，从而达到治疗恶性肿瘤的目的。 肿瘤对放射线的敏感性分为三类 1)高度敏感：淋巴造血系统肿瘤 2)中度敏感：鳞状上皮癌及一部分未分化癌 3)低度敏感：腺癌、软组织及骨肉瘤,2019/3/12,内照射（后装）,外照射（直线加速器）,2019/3/12,放疗的副作用,骨髓抑制 皮肤粘膜改变 胃肠道反应 疲劳 脱发,生物治疗 免疫治疗； 基因治疗：分子靶向治疗是根据恶性肿瘤演进的相应机制进行针对分子事件的干预阻断与治疗。如制备各种抗体。分子靶向治疗与化疗联合效果更为明显。,内分泌治疗 中医中药治疗 心理治疗,2019/3/12,预防-1/3 can be prevented,1/3 cured, 1/3 relieved,病因学预防,早发现、早诊断、早治疗,提高生活质量、生存期,去除环境中致癌剂、改善不良生活方式、饮食习惯,普查、高危人群监测，提高早期诊断能力,合理综合治疗、康复治疗、止痛,2019/3/12,护理评估 1.健康史 2.身体状况 3.实验室及其他检查 4.治疗与效果 5.心理社会状况,予人玫瑰 手留余香,男性病人，60岁。因黄疸、腹痛40天入院。病人述说40天来，巩膜、皮肤发黄；持续腹痛，牵涉至腰背，不敢平卧，夜间不能入睡，痛苦难忍。患病以来常恶心，不思饮食。临床诊断：胰头癌（晚期）。查体：体重45kg；体形消瘦，面容憔悴，精神萎靡，表情痛苦，皮肤粘膜黄染；取坐位，弯腰弓背。请提出该病人目前的两条主要护理诊断及相应护理措施。,女性病人，38岁，新闻记者。因乳房肿块入院。当病人得知患乳癌和需要手术治疗时，表现为心情紧张，坐卧不安，多愁、失眠、不思饮食和暗自流泪。近日疲劳感重，脉搏较以往增快。与其交谈时，诉说“想的很多，担心治疗效果、孩子没人照顾，想调换工作岗位等”。请提出该病人目前主要的护理诊断和相应护理措施。,【护理诊断及医护合作性问题】 恐惧/焦虑 知识缺乏： 疼痛 营养失调：低于机体的需要量 体液不足 睡眠形态紊乱 自我形象紊乱 潜在并发症：出血、感染、器官功能障碍、骨髓抑制、口腔溃疡、静脉炎等疾病自身并发症、放疗或化疗的并发症、手术治疗的并发症,2019/3/12,【护理措施】,（一）一般护理 心理护理 营养支持 术前；术后；化疗和放疗 疼痛护理 讲述各种止痛方法；尤其是WHO的三级阶梯止痛方案。（给药要点：口服、按时、按阶梯、个体化给药） （二）手术治疗的护理：术后自我形象紊乱的问题 （三）放疗的不良反应及护理：疲乏；皮肤粘膜；器官 （四）化学疗法的护理,2019/3/12,快乐进餐是关键！,饮食清淡易消化，避免吃辛辣刺激的食物 要选择富有营养的高热量 （如蛋、奶、鱼、瘦肉、豆 制品等）、高维生素（新 鲜的水果和蔬菜）的食品 食物注意色、香、味，以增加食欲,2019/3/12,放疗前 保护好放射野划线,不能任意涂改以保证治疗准确无误 如模糊不清，需由原医师重新描画,2019/3/12,应对放疗带来的疲劳,每晚至少睡眠8小时，日间午睡 轻度锻炼，如晨晚间散步,2019/3/12,护理好放射野的皮肤,避免局部刺激，穿宽松、柔软、吸湿性强的衣物。 保持局部放射野皮肤清洁干燥，放射野内禁贴胶布，禁涂刺激性药物，皮肤清洗时使用中性肥皂。 避免放射野的皮肤在阳光下暴晒和冷热刺激 避免挠抓放射野内的皮肤，不要揭翘起的痂皮以避免局部破溃甚至合并感染。,2019/3/12,发生放射性肺炎别惊慌,放射性肺炎是比较常见的化疗并发症，是可以治愈的。 请及时就医，遵医嘱应用抗生素或激素。,2019/3/12,化疗常见毒性反应的护理,组织坏死的预防及护理 胃肠道反应的护理 骨髓抑制的护理 肾毒性反应的护理 口腔粘膜反应的护理 皮肤反应的护理 脱发的护理,组织坏死的预防,选择合适静脉，正确地选择静脉，有计划地使用静脉，应尽量避开腕部近关节处的静脉，防止针头因活动而脱出血管，同时尽量选择较粗直或前臂的静脉。防止化疗药物外渗的关键是静脉穿刺的准确性， 在化疗药物使用前先推注生理盐水或其他 无刺激药物，病人无自觉症状后应用化疗药物 对于恶病质患者长期用药，血管充盈差，应主张颈内静脉或锁骨下静脉穿刺、PICC导管应用，可减少化疗药物外渗及静脉炎,2019/3/12,加强责任心，多巡视。化疗药物外渗的首发症状是输液部位疼痛，因此护理人员应经常检查巡视化疗患者，及时注意观察静脉输液部位有无疼痛、肿胀症状，及早发现化疗药物的外渗，及时做有效处理。,发现药物外渗后，立即停止化疗药液的注入，保留针头强力回抽漏于皮下的药液，然后拔出针头。注入解毒药 根据病人的评估结果，局部用2%的普鲁卡因加地塞米松或者生理盐水在穿刺部位和肿胀范围做环形及点状封闭。既可以稀释外渗的药液和阻止药液的扩散，又可以止痛，封闭液的量可以根据需要配制 外渗24小时可以局部给予冷湿敷以减轻疼痛和预防组织坏死，可以使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。 严禁热敷 抬高患肢，减轻因药液外渗而引起的肢体肿胀。发现药物外渗，避免患处的局部受压，外渗局部肿胀严重时，可用33%50%硫酸镁湿敷，如果药物外渗后局部有破溃、 感染时，应报告医生及时给予清创换药等处理。 短片,2019/3/12,例：患者，男，42岁，诊断:恶性淋巴瘤。在化疗过程中用氮芥，左踝处渗出，家属发现后自做主张给热敷后引起局部坏死，经用冷敷及0.5%普鲁卡因封闭后坏死面积缩小，5天后愈合。,2019/3/12,保护血管很重要！,如在输注化疗药的过程中感觉穿刺点疼痛或肿胀等其它不适，请及时呼叫护士。 向您推荐安全先进的治疗手段 (见下图),经外周静脉中心静脉置管技术,2019/3/12,胃肠道反应,表现 恶心、呕吐、食欲减退,护理 止吐药物 漱口 肠外营养 真菌感染时,2019/3/12,保护自己, 预防感染,多数化疗药物及放疗会引起骨髓造血功能的暂时抑制,因此在围化疗期应有意识的做好自我防护: 定期复查血常规 可预防性戴上口罩 尽量减少到人员集中的地方 保持房间清洁卫生，空气清新。每日通风两次，每次不少于30分钟 谢绝过多的亲友探视。温湿度要适宜，冬季要保暖，夏季要降温，湿度要保持在50%-60%之间,2019/3/12,大量饮水,保护肾脏功能！,放化疗期间均需大量饮水，每天饮水2000-4000ml 水化尿液，防止尿酸形成 加快排毒素，减少对肾脏的损害,2019/3/12,保持口腔卫生,保护口腔粘膜！,每天用软毛刷刷牙两次 进食后用温开水或碱性漱口水漱口 如有口腔粘膜糜烂时可用复方漱口液漱口,2019/3/12,有的化疗药物(如氟脲嘧啶等)在使用后，患者的皮肤在一定时间内会对曝晒日光显得敏感，使皮肤色泽明显加深，因而，在用此类药物时不宜多晒阳光。,减少过度曝晒, 防止皮肤过敏,2019/3/12,学会自我点缀,坦然面对脱发,脱发只是暂时的 选择适合自己的各种假发 学习使用丝巾美化自己,2019/3/12,放松自己 笑对放化疗,2019/3/12,健康教育,保持心情舒畅 注意营养 功能锻炼 提高自理能力与自我保护意识 继续治疗 定期复查 加强门诊随访和通讯随访 动员社会支持系统的力量,常见的癌变警示信号,局部肿块或变厚(如乳房等) 消化不良，进食后上腹部饱胀感 吞咽食物时胸骨后不适感或哽咽感 反复咳嗽或声音嘶哑 耳鸣、听力减退、鼻咽分泌物带血 月经期外或绝经期后的不规则阴道出血，特别是接触性出血 大便潜血、便血、血尿 久治不愈的溃疡 黑痣、疣短期内增大、色泽加深、脱毛、痒、破溃等。 原因不明的体重减轻,1.恶性肿瘤常见的转移途径不包括 A直接蔓延 B 淋巴转移 C 神经转移 D 血行转移 E 种植转移 2.肿瘤TNM分期法中T代表 A 淋巴结 B 原发肿瘤 C 肺转移 D 肝转移 E 脑转移,2019/3/12,3.诊断肿瘤最可靠的检查是 A 实验室检查 B X线检查 C 超声波检查 D 核素检查 E 病理学检查 4.肿瘤病人化疗或放疗期间，最主要的观察项目是 A 脱发程度 B 食欲情况 C 皮肤损害 D 血常规 E 恶心、呕吐,5.用吗啡镇痛时，要观察的主要副作用是 A 恶心呕吐 B 血压下降 C 心率减慢 D 喉头痉挛 E 呼吸抑制 6.确诊肿瘤最可靠的检查方法是 A B超 B CT C 磁共振