课件：综合医院抑郁j.ppt

抑郁影响每个人,2003年世界精神卫生日（10月10日）的主题是：精神健康从了解开始抑郁影响每个人 美国最近完成的全美流行病学调查：人群抑郁症的终生患病率为16.2%，年患病率为6.6%（JAMA 2003，289：3095） 抑郁障碍造成的社会疾病负担已居各类精神障碍的首位 抑郁障碍临床表现复杂多样 抑郁障碍是可防可治的疾病,抑 郁,消极意念,情绪低落,自罪感/ 能力减退感,睡眠改变,注意力不集中,体重变化,乏力,坐立不定或 行动迟缓,兴趣缺失,DSM-IV. Washington, DC: APA; 1994.,抑郁主要症状,冰山现象 ?,初级保健医生诊治的抑郁病人,精神科医生 诊治的抑郁 病人,(Watts, 1996),Spectrum of Mental State Normal vs. Abnormal,Normal,Abnormal,Subclinical,Borderline,Mild abnormal,病人: 患精神疾病的强烈病耻感（不愿就医） 公众对精神疾病的认识（影响就医途径等） 病人的类型（性别、年龄、文化、个性等影响其情绪表达） 疾病表现（隐匿性抑郁症） (Ormel et al. 1990),隐匿性抑郁症,综合性医院里有心理障碍的病人占总数24%，而抑郁症占10%，医生对其识别率仅为51.2%，中国资料（上海）只有15.9%，而这种抑郁症常常就是“隐匿性抑郁症” 概念 这是一种不典型的抑郁症，它以躯体症状和植物神经功能紊乱的症状为主要临床表现，从而掩盖了抑郁症状，由于躯体和功能症状突出，抑郁症状不明显，所以早期病人常寻求非精神科医生，成了综合医院里常见而难以识别的抑郁症,历史回顾 1924,Stekel：指出有些躯体症状可能严重到掩盖了抑郁症状的地步 1972.瑞士国际会议，命名“隐匿性抑郁症” (Masked.Depression) 2001.CCMD-3归类为“抑郁伴有躯体症状”. 【说明】中指出，在抑郁发作中，有显著的躯体症状与自主神经症状，而无相应的躯体疾病，可以解释，有时甚至掩盖了抑郁症状。有人称之为“隐匿性抑郁症”。,隐匿性抑郁症现况,首诊综合医院，非精神科医生接诊较多 非精神科医生对这种不典型的抑郁症认识不足 误诊病种：躯体疾病，神经衰弱等 后果：耗费了大量的卫生资源，增加了病人的经济负担和痛苦 近年来非精神科医生与精神科医生合作，共同诊治，提高诊治水平，目前已有共识,隐匿性抑郁症的临床特点,好发年龄：30岁后（40-80%） 性别：女：男=2：1 病前因素：不良心理社会因素（40-80%） 躯体疾病（10-30%） 不明原因（10-20%） 起病形式：多为隐袭发病 病程规律：反复发作，症状相似，间歇期正常,主要临床相：以躯体症状为突出主诉，但查无实据，病人对症状表达模糊不清 常见的躯体症状：慢性疼痛、顽固失眠、性欲低下等 伴发症状：主要为植物神经功能紊乱表现常为坐立不安，烦躁、出汗、发热、心跳、胸闷、呼吸困难、便泌、尿频、头晕等,仔细精神检查，可发现病人有轻至中度抑郁，但常被病人否认或作继发于躯体疾病的解释。 详细的体检及相关的辅助检查，未见现有可以解释这些症状的躯体疾病。 对症处理无效，抗抑郁治疗常得到症状缓解。,综合医院的抑郁障碍,37.1%的抑郁障碍病人首诊于综合医院的内科或其它科。 最多的躯体不适诉说依次为：胸闷(58.1%)、心慌(54.8%)、肢体乏力(45.4%)、头昏(38.7%)、尿频(38.7%)、头痛(35.5%)、胸痛(32.3%)。,易引起抑郁障碍的常见躯体疾病,吴文源，季建林，综合医院精神卫生，2001,神经系统疾病中的抑郁障碍问题,脑血管意外(CVA) 15%-60% 右半球、额叶 癫痫 15%-40% 额叶、自杀危险是普通热群的4-5倍 脑肿瘤 52%-78% 尤以额叶颞叶部位多见 脑外伤 18%-66% 帕金森病 20%-60% 多发性硬化 6%-63% 自杀危险是普通人群的14倍,吴文源，季建林，综合医院精神卫生，2001,抑郁与躯体症状之间的关系,抑郁诱发或促进躯体疾病，如偏头痛 抑郁加重躯体疾病，如急诊病人疼痛加重 躯体疾病导致抑郁，如癌症后出现抑郁 躯体形式障碍，临床表现躯体化症状，但无器质性病变 以抑郁症状表现的躯体疾病，少见；以抑郁症状伴发的躯体疾病，常见,抑郁病人伴发躯体症状的出现频率,躯体症状 出现频率 睡眠障碍 98% 疲乏 83% 喉头及胸部缩窄感 75% 便秘 67% 体重减轻 63% 头痛 42% 颈/背部疼痛 42% 胃肠症状 36% 心血管症状 25%,吴文源，季建林，综合医院精神卫生，2001,抑郁症与焦虑症的共存,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,抑郁症,过度担忧 神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗 口干 坐立不安 呼吸急促,焦虑症,抑郁心境 无价值感/罪恶感 自杀观念,睡眠障碍 食欲改变 心血管系统/消化系统症状 注意力障碍 易激惹 精力减退,一、观察 二、提问,观察：抑郁病人“愁眉苦脸，甚至哭泣” 提问：您最近有什么不高兴的事？您是否感到很痛苦？什么事都不能使您感到高兴，甚至感到生不如死？,观察：焦虑病人 “着急得像热锅上的蚂蚁” 提问：您最近有什么非常着急的事？使您感到坐卧不安,容易发脾气？,汉密顿抑郁评定量表（HAMD） 由 Hamilton 于 1960 年编制的他评量表，版本有 17 项、21 项和 24 项三种。 大部分项目采用 0-4 分 5 级评分法，少数项目评定则为 0-2 分 3 级。 HAMD 总分能较好地反映病情的严重程度，即病情越轻，总分越低：病情越重，总分越高，标准明确。 可用于抑郁症、躁郁症、焦虑症等多种疾病的抑郁症状的评定。,临床治愈的临床药理学常用标准 抑郁症状（包括“躯体症状”）减少到最低限度或者无症状（要求达到不再满足诊断标准）或者HAM-D177 临床治愈的精神科专业标准 症状消失，自知力恢复，社会功能恢复到病前水平，至少8周,抑郁症的治疗目标,明确诊断，早诊断，早治疗 确定是否需要住院或转院治疗： 确定是否需要继续工作： 建立良好的医患关系： 选择恰当的治疗方案，且药量要足，疗程要充分 随时监测治疗效果，调整治疗方案 注意预防自杀的发生,抑郁治疗的原则,治疗地点：中心医院、基层医院、家庭 治疗分期：急性期、巩固期、维持期,进步,显进,恶化,痊愈,复发,维持,巩固,急性,治疗相：前驱期,症状,基本痊愈,期歇间,恶化,综合医院的抑郁症病人，何时需要会诊或转诊 有自杀企图或病史有过自杀行为者，或家族中有自杀史 按抗抑郁治疗4-8周，症状未获改善者。 多次反复发作性抑郁 伴有精神病性症状的抑郁 伴着燥狂/轻燥狂的抑郁症双相障碍 难治性抑郁症,临床医生该如何选择抗抑郁药？,“STEPs”E S： Safety， 安全性 T： Tolerance， 耐受性 E： Efficacy， 疗效 P： Price， 价格 S： Simplicity， 简便 E: Experience, 经验,药物治疗注意事项,必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药 药物的选择必须兼顾病人的其他疾病 选择药物时应考虑病人的个体差异,对治疗效果不明显病人的处理 调整治疗方法(剂量、合并用药、换药等) 有选择地将病人推荐到精神科专家处进一步诊断与治疗,抗抑郁药的发展趋势,共病的概念 一段时间内同一病人患有两种或两种以上的疾病，但在临床研究中许多学者把症状的重叠或综合征的重叠也当作共病。,抑郁症与焦虑谱系的共病情况*,*2001年，德国，全民普查 *1999年，美国，Harvard/Broun焦虑研究计划,50%-60%的成人重性抑郁症患者一生中一种或多种焦虑障碍，其中47.2%的重性抑郁患者终生满足焦虑障碍的诊断,*.孙海霞，杨蕴萍，抑郁症和焦虑障碍共病的研究现状，国外医学，精神病学分册，2003;3期,对抑郁与焦虑共病的认识 1.若抑郁和焦虑综合征均存在，根据疾病诊断 的等级严重性原则，应优先考虑抑郁的相关 诊断，例如激越性抑郁。 2.若严重的焦虑伴以程度较轻的抑郁，则应诊 断应激相关障碍、癔症、神经症或生理因素 所致精神障碍等，及其相应的亚型，而不应 诊断抑郁与焦虑共病。,对抑郁与焦虑共病的认识 3.对于混合性焦虑-抑郁障碍，ICD-10指出：尽管 应尽力确定究竟什么是占优势的综合征，但有时 依然对某些混合性的抑郁和焦虑很难作出决定， 故ICD-10为这些混合性情况提供了一个类别,即混 合性焦虑和抑郁障碍F41.2。但ICD-10进一步 指出：如果同时存在焦虑和抑郁症状，只是两组 症状均不足以符合焦虑症或抑郁症的相应诊断时, 才采用这一混合性类别。,对抑郁与焦虑共病的认识 4.假如像ICD-10指出：尽管应尽力确定究竟什么是占优势的综合征，但有时依然对某些混合性的抑郁和焦虑很难作出决定，如果同时存在焦虑和抑郁症状，足以符合焦虑症某一亚型和抑郁症的诊断，例如强迫症与抑郁症共病，惊恐发作与抑郁症共病等，可以考虑抑郁与焦虑共病。 以上意见只是个人的见解，仅供参考。,抑郁症和焦虑障碍共病临床特征,共病组较单纯患病组年龄大，起病晚 以急性起病为主 临床表现更为复杂，诊断困难 临床症状更为严重 躯体化症状群以焦虑组表现为主而患者往往存在对抗焦虑药物的耐受和依赖 治疗效果差 预后结局差,抑郁症和焦虑障碍共病的危害性,症状更严重 病程更迁延 功能损害更严重 合并物质滥用，并发躯体疾病(如多种心身疾病、高血压、冠心病、糖尿病等)的危险性更高 自杀率更高 药物治疗效果不尽理想,生活质量分数,P=0.01 *,P=0.71,P=0.45,82.9,75.0,31.9,29.8,61.8,58.3,P=0.04 *,P=0.00 *,P=0.13,P=0.00 *,35.6,30.0,54.4,41.8,27.8,19.3,45.1,32.6,27.9,25.2,*生理功能(75.0 VS 82.9, P=0.01) *活力 (30.0 VS. 35.6, P=0.04) *社会功能(41.8 VS 54.4, P=0.00) *精神健康 (32.6 VS. 45.1 P=0.00),生理功能,生理职能,身体疼痛,活力,社会功能,情感职能,精神健康,总体健康,27.8,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,抑郁症门诊病人经济负担 和生活质量研究(上海样本),P=0.40,明显拓展的心身医学概念 2005APA年会，可以深切感到心身医学的精神病学家和相关学科的专家形成符合医学的生物、心理、社会模式的研究团队，展现了精神病学的研究从群体、临床、基础医学的多层次深入研究方法及其丰硕成果。研究工作既重视人的生物属性，也重视人的心理和社会属性，着眼于人是“一个生物、心理、社会属性有机整合的完整个人”,精神病学研究不但包括分子、细胞、遗传、生化、生理、神经科学、行为科学、临床研究、流行病学研究等，而