课件：儿童过敏性紫癜诊治进展.ppt

,儿童过敏性紫癜 诊治进展,肾脏受累者 过敏性紫癜肾炎 Henoch-Schnlein purpura nephritis, HSPN 儿童时期最常见的血管炎之一 以小血管炎为主要病变的系统性血管炎,过敏性紫癜 Henoch-Schnlein Purpura,发病情况:年发病率,17岁以下儿童 捷克 1997-1999年 10.2 /10万 台湾 1999-2002年 12.9 /10万 英国 1995-2007年 20.3-26.7 /10万 （Paediatr Nurs，2010 ） 国内三省六市 15岁以下儿童 338610万 （中国疫苗和免疫杂志 2011）,发病情况,天津市儿童医院 （张碧丽等，中华儿科杂志 2005） HSP住院构成比 1996-2000年 依次为 0.43%、 0.60%、 0.75%、 0.78% 、1.21% 安医附院儿科 （鹿玲等，中华风湿病杂志 2008） HSP住院构成比 1996-2005年 依次为 1.38%、 1.22%、 1.94%、 2.22% 、 3.29% 3.45%、 3.28%、 4.76%、 4.50%、 4.91% 呈逐年增高趋势,发病年龄,英国 4 -6 岁的儿童 年发病率为 70.3 /10万 捷克 平均年龄7岁 台湾 发病高峰年龄为5-6岁 安医附院 平均年龄9岁， 6岁的患儿 90.3% 发病因地区、人种的不同而异,病因和发病机理,多种致病因素对具有敏感素质的机体可诱发本病; IgA所介导的免疫反应: IgA免疫复合物沉积于全身的小血管壁和肾脏，引起无菌性小血管炎; 遗传倾向: 同胞先后患HSP, HSPN患者亲属肾移植复发率高于非亲属移植。,病因 诱因,感染 多种病原体 链球菌、支原体、HP、病毒等 食物过敏 鱼、虾、蟹、海鲜等 药物过敏 抗生素、磺胺类、解热镇痛药等 其他致敏因素 疫苗接种、接触花粉、昆虫叮咬等。 ？,致病因素,HSP发病,发病机理,免疫应答反应异常 炎症损伤 凝血与纤溶功能异常 遗传因素,儿童HSP皮肤小血管壁和肾小球系膜区IgA沉积 张琴，鹿玲，林达。 中华皮肤科杂志，2008,Giorgina B. Piccoli, et al. Italy J NEPHROL 2001; 14: 307-311,发病机理,凝血与纤溶功能异常 血浆Fg增高, APTT缩短, PT缩短； 血浆黏度指数增高， 广泛的小血管炎、血管壁纤维素样坏死，血小板填塞、血栓形成。,发病机理,遗传因素 同胞先后患HSP(本院5个家族11个同胞亲属先后患过敏性紫癜 ) HSPN患者亲属肾移植复发率高于非亲属移植 分子生物学研究揭示遗传因素与HSP易感性相关（HLA DQA1 0301等位基因、ACE基因 DD基因型、细胞因子基因、Tim-1基因 ），,病因和发病机理,过敏性紫癜的发病机理可能为： 各种刺激因子，包括感染原和过敏原，作用于具有遗传背景的个体，激发B细胞克隆扩增，激活炎症细胞和炎症介质，发生IgA介导的系统性血管炎。,临床表现,最常受累的四大系统表现： 皮肤 皮肤反复出现紫癜为本病特征 胃肠道 腹痛、消化道出血，约见于 2/3 病例 关节 关节肿痛 约见于半数病例 肾脏 分7型 约见于40% 病例,皮肤紫癜,胃体、胃窦、幽门或十二指肠出现点状或片状充血、出血斑,胃镜下改变,Lesion sites and their endoscopic findings (terminal ileum).,肠镜下改变,Lesion sites and their endoscopic findings (large intestine).,Nishiyama et al. Digestion 2008;77:236241,关节症状,关节滑膜血管炎所致 膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，活动受限。 症状可在数日内消失，不留后遗症。,肾脏症状,HSP肾脏受累的发生率15%-62%，平均约40%； 肾受累的轻重决定HSP的远期预后，是儿童终末期肾脏病（ESRD）的重要原发病； 肾脏受累的症状70-80%发生于HSP起病2周-2月内，少数患儿可在诊断6个月后发生或皮肤紫癜前发生。,肾脏病理,基本病变为系膜增生伴不同程度的新月体形成，IgA类免疫复合物沉积。,紫癜性肾炎临床分型,孤立性血尿 孤立性蛋白尿 血尿和蛋白尿 急性肾炎型 肾病综合征型 急进性肾炎型 慢性肾炎型,紫癜性肾炎的病理分级,级：轻微肾小球异常 级：单纯系膜增生；a： 局灶性 ，b：弥漫性 级：系膜增生，伴 75% 的肾小球新月体形成 级：膜增生性肾小球肾炎,少见临床表现,脑： 脑血管炎 头痛、惊厥、瘫痪、昏迷、 失语、颅内出血等 心脏： 心肌炎、心包炎 男性生殖器： 阴囊、睾丸炎 肺： 肺出血、喉头水肿、哮喘 胰腺炎 腮腺炎,甲基强的松龙冲击3次 12天后复查 Sevcan A. et al. Turkey Nephrol Dial Transplant (2000) 15: 246-248,脑血管炎,阴囊受累,起病表现,单纯皮肤紫癜 紫癜+关节痛，或/和+腹痛，或/和+肾受累 单纯腹痛或腹痛、消化道出血 单纯关节痛 其他少见症状起病：头痛、软组织肿痛,儿童过敏性紫癜诊断标准 （1990年美国风湿病学会制订）,可触性紫癜 发病年龄20岁 急性腹痛 皮肤组织切片显示小静脉和小动脉周围 中性粒细胞浸润 符合2条或以上者可诊断为过敏性紫癜 敏感性87.1%，特异性87.7%,过敏性紫癜肾炎诊断标准 （国内儿肾学组2008）,在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和（或）蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的诊断标准分别为： 血尿：肉眼血尿或镜下血尿； 蛋白尿：满足以下任一项者： 1周内3次尿常规蛋白阳性； 24h尿蛋白定量150mg； 尿微量白蛋白高于正常值高限。,非皮肤紫癜起病病例的鉴别诊断,以消化道症状起病应注意与急腹症、阑尾炎等鉴别，胃、肠镜检查可作为早期诊断手段； 关节症状起病应注意与风湿热、类风湿性关节炎及感染性关节炎鉴别； 以肾脏病变起病应注意与原发性肾脏病和其他继发性肾脏病鉴别； 中枢神经症状或软组织、生殖器肿痛起病的鉴别,治疗 争议,本病临床表现轻重悬殊较大 各型预后不一 一般对症治疗 早期强化治疗,自限性？,部分预后不良,Ronkainen等对19例肾病水平蛋白尿的HSPN患儿随访9月-9.1年发现病初病理改变-级的患儿预后反比病理改变为-级的患儿为好，后者5/14例（36%）预后不良，前者无一例预后不良。 作者分析其原因为病理-级的患儿早期发现了病变的严重性，在活动期应用了免疫抑制剂治疗；而病初病理改变轻微的患儿数月至数年后重复肾活检虽然发现了病变进展，但因发现太迟而治疗效果不佳。从而指出早期强化治疗的重要性。,Ronkainen J, et al. Outcome of Henoch-Schoenlein nephritis with nephrotic-range proteinuria. Clin Nephrol, 2003,60(2):80-84.,Ronkainen等报告52例HSP患者随访16.4-36.5年（平均24年）结果发现： （1）急性期无肾脏损害的HSP患儿预后良好， （2）发病后首次肾活检组织学损害程度与最终结局无明确 关联 （3）发病时肾受累临床表现的严重程度与预后不良相关， （4）女性患儿成年后易发生妊娠并发症，约70%的妊娠出现 高血压和/或蛋白尿， （5）起病时肾脏受累症状轻微的少数患者也有可能发生严 重长期并发症的危险。 倡导对HSPN患者应进行长期随访。,Ronkainen J, et al. The adult kidney 24 years after childhood Henoch-Schonlein purpura: a retrospective cohort study. Lancet, 2002, 360:666-670.,Fervenza等总结了1960年至2001年公开发表的26份治疗及随访结果的研究报告， 18份报告单独或联合应用皮质类固醇、免疫抑制剂和抗凝剂可明显改善预后，对早期强化治疗持肯定态度；4份报告认为对缩短疗程及改善预后并无明显益处而持怀疑或否定态度。 26份报告中有8份报告中应用了大剂量甲基泼尼松龙静脉冲击治疗，均提示有良好效果。 也推荐早期血浆置换或静脉滴注免疫球蛋白,特别是临床表现为急进性肾小球肾炎者，早期应用血浆置换疗法或配合皮质类固醇及其它免疫抑制剂应用收效显著。,Fervenza FC. Schonlein-Henoch purpura nephritis. Int J Dermatol, 2003,42(2):170-177.,Nikibakhsh等对6例糖皮质激素治疗无效的重症HSPN患儿，予以MMF 30 mg/kg/day治疗后，除1例持续较长时间血尿外，其余5例症状全部缓解。随访6个月至1年，无一例患儿复发且未出现任何明显的毒副作用。 Nikibakhsh et al. Rheumatology, 2010. Andersen等报告一例肾病型HSPN，先后经糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素A和霉酚酸酯治疗，停药后再次复发，后予以他克莫司0.5mg/kg/day口服，患儿尿蛋白明显减少，且未出现明显副作用。 Andersen et al. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 2009.,治疗原则,驱除诱因：清除感染，抗过敏治疗等； 控制炎症免疫反应：根据病情轻重于急性期酌情选择泼尼松、甲基泼尼松龙、雷公藤多甙或环磷酰胺或其他免疫抑制剂单独或联合应用，用法和疗程个体化，注意药物副作用；急进性肾炎可加血浆置换； 控制病理生理异常：抗凝治疗等； 保护肾功能，降低蛋白尿 ：ACEI类药物； 支持对症治疗,肾上腺皮质激素 急性期缓解腹痛和关节痛效果很好，可用琥珀酸氢考每日5-10mg/Kg静脉滴注，症状缓解后改为泼尼松口服 重症过敏性紫癜肾炎、严重消化道出血可用甲基泼尼松龙l0-15mgkg静脉滴注，每日或隔日1次，3-6次。 免疫抑制剂 雷公藤多苷片每日1-2mg/Kg， 环磷酰胺口服或静脉冲击治疗，霉酚酸酯，环孢霉素，他克莫司等。,抗凝治疗 抗血小板聚集剂 疾病活动期、无严重消化道出血者可应用抗血小板聚集剂双嘧达莫（潘生丁）每日3-5mg/kg，分2-3次口服。有关节肿痛者可选用阿司匹林每日3-5mg/kg，1次或分2次口服 抗凝剂 肝素 每次0.5一lmgkg，持续7天； 尿激酶 每日1000-3000ukg 静滴 ACEI类药物 卡托普利、依那普利、雷米普利,治疗 分级治疗方案,儿童HSP病情评估分级： I级：轻型皮肤紫癜（散在、点状）伴轻微或短暂关节痛； 级：大范围、融合性皮肤紫癜或皮疹反复一月内3次，或关节肿痛和/或腹痛和/或肾脏轻度受累（孤立性血尿或/和轻度蛋白尿：24小时尿蛋白排泄量50mg/kg， ，肾病综合征型或急进性肾炎型或病理以上）。,治疗：分级治疗方案,儿童HSP分级治疗方案： I级治疗：给予维生素C口服或静脉滴注，双嘧达莫口服，前驱感染及其他诱发因素的治疗，对症处理； 级治疗：I级治疗 + 急性期氢化可的松每日4-8mg/ kg 静脉滴注3-5天，症状缓解后改泼尼松每日0.5-1mg/kg，症状控制后逐渐减量至停用，总疗程3个月左右。辅助治疗：针对激素对骨骼的影响加用钙剂及维生素D，肾脏受累者加用血管紧张素转换酶抑制剂；,治疗：分级治疗方案,级治疗：I级治疗 + 急性期甲基泼尼松龙静脉冲击治疗每次10-15mg/kg，每日或隔日1次，3次为一疗程，视病情冲击1-2疗程；冲击结束后改泼尼松口服每日1mg/kg，疗程3-6个月；肾脏受累者加小剂量肝素（0.3-0.5mg/kg）静脉滴注，每日1次；4周尿蛋白不转阴加雷公藤多苷口服每日1mg/kg，疗程3-6月，青春期女孩疗程不超过3月；有消化道出血者抗凝治疗于出血停止后开始；其他辅助治疗同II级。,治疗：分级治疗方案,级治疗：开始治疗同级，肾病型紫癜激素冲击和口服剂量按肾病治疗原则；4周尿蛋白不转阴，加雷公藤多苷口服，剂量疗程同级；泼尼松疗程6个月-1年。急性期症状严重难以控制时可应用环磷酰胺静脉冲击治疗或其他免疫抑制剂，和/或丙球