论中国医疗改革不成功的原因.ppt

论中国医疗改革不成功的原因 卫生经济学小组报告 报告人：第二组 引言：医疗改革之见状分析 改革开放以来我国的卫生医疗体制发 生了重大的变化，主要体现为医疗卫生领 域的商业化、市场化。这一改革方向提高 了医疗服务机构的数量，医疗设施全面改 善，能够开展的诊疗项目不断增加。此外 ，医疗服务机构的内部运转效率也有了普 遍提高。 自改革开放以来，中国人均卫生总费 用呈加速上升趋势 。 然而，医疗改革同时也带来了 诸多问题 ！ 我国医疗体制改革带来的消极后 果主要表现为医疗服务公平性下降 和卫生投入的宏观效率低下。 引言：医疗改革之见状分析（公平性下降） 在公平性方面，2004年 世界卫生组织对其成员国进 行的卫生筹资与分配公平性 调查中，中国在总共191个 成员国中名列倒数第四。 农村城市人均卫生费用差距扩大 引言：医疗改革之见状分析 在卫生投入的宏观绩效方面，尽管 如前所示人均投入大幅提高，居民综 合健康指数却没有显著改变，一些卫 生、健康指标甚至恶化，新的问题也 不断出现。在世界卫生组织2000年 对其成员国进行的卫生总体绩效排名 中，中国仅列144位。 引言：医疗改革之见状分析 卫生医疗费用的提 高并没有带来更好的 服务以及更有效率、 更公平的医疗体制 ！ 以北京市为例，从1998年到2003年的五年间，因服务差而 未就诊的人数就扩大了近两倍。 政府加大了投入，然而不但服务没有改善 ，未就诊人数增加，人均医疗费用却逐年上 升，人民须承担的医疗费用越来越多 ! 年 份 门诊门诊人均 医疗费疗费 药费药费 检查检查 治疗疗 费费 住院人均 医疗费疗费 药费药费检查检查 治疗费疗费 199979047414428911136368595 200085850316830837142199785 2001936540188324551475910412 20031082592308391071748314116 这些问题的出现，促使我们不 得不深思究竟是哪些因素使得中国 的医改被定性为 “基本不成功”！ 从以上数据以及消费者的抱怨 声中我们看到，当前医疗市场的状 况用六个字即可总结: 看病难，看病贵! 难,难在何处?贵,贵在何方? 难，难在何处？ 实例一: 北医三院的门诊量长期在本市居首，仅一 个院区平均每天的门诊量就超过6000人. 如果是 挂专家号，一个专家每天只能接待20名病人。 曾有患者抱怨：“在北京看大医院太难了，今年 暑假来北医三院挂号，等了整整一个暑假，还 是挂不上专家号，只好挂了一个普通号。您看 门诊大楼外面的人群，大多是提前20多天来挂 专家号的。 ” 难，难在何处？ 实例二: 住院部也不清闲，时常出现的“客满” 现象使得备用床不再受冷落，不时就能夹 杂在病房中发挥一下功用，有时甚至还要 去楼道中尽职尽责。去如此“兴旺”的医院 看病岂能不难？ 然而,在另一方面 一些城乡中的小医院，冷冷清清，病 房里没几个病人，每个人都住上了“单间” 。如安徽省省级医院的床位使用率为90 ，县级医院为59，乡镇卫生院为34.7 左右。 为何人们却偏偏喜欢挤在大医 院中呢？ 原因是性价比 ! 性价比的原因 l全国最好的医生集中在大医院 l大医院有最好的技术设备 l从消费者角度来分析 l从有关政策来分析 大医院有最好的技术设备 南京非营利性医院普通病房床位收费新标准 项项目名称计计价 单单位 价格标标准 三级级医院二级级医院一级级医院 普通病房床位 费费 一等病床2张张以 下(含2张张)床位 日50元(含病房空调调降 温、取暖费费用) 45元(含病房空调调降温、 取暖费费用) 40(含病房空调调降温、 取暖费费用) 二等病床3张张以 下(含3张张)床位 日35元33元30元 三等病床4张张以 下(含4张张)床位 日25元21元17元 四等病床4张张以 下(含4张张)床位 日1215元1215元1215元 五等病床6张张以 上床位 日68元68元68元以下 挂号 费费 合计计（平均）中央属省属省直辖辖市 属 地直辖辖市属县县属 20021.564.62.421.521.290.97 20031.64.02.51.61.21.0 从有关政策来分析: 这一系列的限价措施相当于消费者的 预算约束线向右平移，即预算约束线失去 了其约束作用。唯一限制消费者选择行为 的因素也被清除了，消费者当然会选择最 大的效用，即选择质量最好、相对价格最 低廉的大医院。 消费者的选择结果： E S D Pe Q P E Pe S D D P 大医院的均衡价格高于小医院的均衡价格。而政府将其限制在一个相差 不大的价格下，必将造成一个短缺（如左，示大医院状况）、一个过剩 （如右，示小医院状况 一方面是政府的限价，另一方面 是由此造成患者大量涌入大医院 急需扩大规模! 这必然会造成医疗市场上 供需关系不平衡！ 看病难,难在这里! 贵,贵在何方? 贵,贵在何方? 从图中可以看出: l药物及检查费占了患者支出的绝大部分， 而对于医院的收入，这两者也占很大比重 。医院从财政上的得到的收入相对很少。 l医院从药费中得到的收入大于其买药的投 入成本，而医疗支出（医务人员的工资及 设备更新）大于医疗收入。 结论一: 医院为保持其三种资本的均衡 分配，把政府的投入不足转嫁于患 者身上!医院走向市场化！ 医院的发展问题： 前面提到医院被迫走向市场化，必然 面临更加激烈的竞争，从另一方面来看， 医改倡导医药卫生体制改革要引入竞争机 制，本意是促进医疗卫生机构和医药行业 健康发展，优化卫生资源的配置提高医疗 服务质量，抑制医药费用过快增长，但在 中国现实的医疗卫生体制条件下，实际的 结果是什么呢？ l医武竞争：医院在没有政府补助的情况下只能 将其购买“武器”的资金分摊到患者头上。成本固 定，越多的消费者来分担，平均成本越低，利 润越大 l范围经济：医疗这个特殊的市场，存在着很 强的范围经济，即以同样的资源量生产一种 以上的产出品时，由于生产活动维度的增加 所带来的效益增进。使得本用不着这些设备便能 检查出的疾病进行了升级的检查。 l 医生的角色！ 医生是医疗生产函数中的人力 资本变量，但它并非仅为一个变 量，因为它还具有决定性，在医 院医生病人这条链中，它是 其他两种因素的载体，改变其他 两者都要通过改变医生的行为来 实现。 据有关数据显示：在美国，一个能独 立行医的高年资医生（主治医师）的年薪 为20万美元左右，与总统年薪相当，为美 国人均国民收入的810倍。反观我们， 一个北医8年制毕业并在北大、三院ICU 病房（重症监护病房）工作7年的住院总 医师，月薪不过2500元人民币 “解决”方法一：供给诱导需求 “解决”方法二：回扣药 作用无回扣药药回扣药药 抗生素（消炎）青霉素 160万单单位 0.84元/支 丁胺卡那 0.2克 0.70元/支 环环丙沙星 0.2克 1.75元/支 头头胞米洛钠钠 1克 124元/支 异替欣 1克 52.92元/支 泰得欣 1克 70.15元/支 止血六氨基己酸 2克 0.7元/支 止血敏 0.5克 0.13元/支 VitK 10毫克 0.16元/支 维维雪 0.25克 10.16元/支 立止血 1单单位 56.35元/支 利尿速尿 20毫克 0.24元/支布美他尼 0.5毫克 20.54元/支 细细胞营营养药药VitB1 100毫克 0.11元/支 VitB6 100毫克 0.09元/支 VitB12 500毫克 0.24元/支 VitC 2.5克 0.84元/支 菲克维兹维兹 0.2克 35元/支 元活素 10毫克 43.75元/支 脑脑苷肌泰 6.4毫克 49.41元/支 普洛迪 80毫克 37.46元/支 可以看出在政府投入不足医改倡导医药卫 生体制改革要引入竞争机制，医疗市场化看 病难，看病贵升级 。 从医院体制上看，政府既对公立医院投入 严重不足，也无力完全负担其经费，为弥补这 种差距，容许医院市场化，容许医院自己创收 ，提高服务价格，并且在医改中鼓励竞争机制 的引入，在这种用的政策换投入管理背景下带 来的结果是什么呢？ 由此可见： 医院有着极大的激励机制通 过增加消费者的数量来降低成 本、增加利润，这样，一些多 余的检查出现了。高价药取代 了原来相对便宜的药，看病的 费用也随之上涨了！ 贵，贵在这里！ 结论二： “公医”不公的医院体制正是今天 居民看病难、看病贵的祸根！ Other reasons. 正如分析中所示患者医疗 消费中，检查费及药费占了 大部分，那除了前面我们所 提到的医生有开高价药的动 机以外，造成药费如此高的 根源还有什么呢？ 药品的生产过程： l企业自主定价药品部分严重虚高。 l政府药价管理缺陷 企业自主定价药品部分严重虚高 目前制药企业制定出厂价的普遍标准是：普 通药是成本的5至10倍，新药则可以标到成本价 的20 倍左右。对于药品在生产阶段发生的成本 而言，普通药是原材料、制造费用、人工费用 、管理费用，以及摊销了多年的前期投入；新 药主要是研发费用、生产设备更新费用、临床 验证费用和广告宣传费用等。对于普通药来说 ，近几年来由于原材料价格的降低、技术进步 、规模化生产和进口关税下调的因素，许多药 品的实际生产成本有下降或至少没有上升。 药价中的问题： 药品部分严重虚高！ 猴头菌片：实际制造成本：0.8元，每瓶厂销价格：6元。 羟基喜树碱注射液：生产成本：48.5元/支，厂销价格：54元/支 政府定价的头孢拉定医疗单位的进价是4.32元每盒，零售价格是22.5 元每盒,进销差率高达420.83%! 药品成本中的期间费用也偏高！仍以猴头菌片为例，制造成本只有0.80 元每瓶，但列支的期间费用却高达2.25元每瓶,是制造成本的281.25%. 有的同一厂家生产的同一品种但不同规格的药品，却定同一个价格。 如：注射用水溶性维生素,10ml复方是35元，8ml复方也是35元。 有的同规格普通药品“ 同类型不同生产企业价格悬殊较大。 如：谷素,10mg*100片零售价格从1.8元每瓶到6元每瓶，有近10种价格。 有的同一药厂同一药品，不同规格药品制定几种价格, 甚至有的药品生产企业 根据销售代表需要出具定价证明.随意定价。 自2000年国家放开大部分药品价格起,市场定价药品价格呈现逐步上升之势,特 别是2004年国家发改委要求取消药品价格备案后.企业定价药品出现大幅上涨. l伪新药 是换汤不换药，其成本也只是加 上一些改换包装、剂型和新添辅料的成本 。伪新药可以通过药品重新命名，重新包 装，重新添加辅料，重新申请批号，最终 达到重新定价目的。最简单的就是变换剂 型和改换包装，比如将原本瓶装的片剂改 为铝铂板盒装的胶囊，价格便可上涨一倍 多。 l有的企业采取换包装减少药量的手法,价格翻番. 如某药品生产企业生产的 “神*丹”原来瓶装60 粒零售价为5.8 元,改用铝塑包装48 粒,零售价竟高达39.3 元. l有的药厂在常用药中加上一点无关紧要的成分, 就美其名曰 新药.换上新名,价格就马上翻上去! l同一种药可以有十几个名称,有的药品甚至一个 药厂一个名称。 如枸橼酸铋钾又叫二枸橼酸铋三钾,得乐,德诺,迪乐,克林霉素又叫氯林霉素,氯洁霉 素,氯林可霉素等,改名的原因很多,但主要是为抬高药价,如免疫药磷酸氯喹改名为磷 酸羟氯喹,其成本疗效并无明显提高,价格却由每片0.088元上升为3.2元,猛涨75倍.利 血生片改名为利可君片, 定价也由政府定价变为市场调节价.既回避了政府价格管制, 价格也由每盒34.5元上升为44.8元. 政府药价管理缺陷 我国对药品价格有政府定价和市场定价两种 : 政府采用成本加成的定价方法。 政府定价缺乏对成本控制和约束的定价方法,它不能刺激企业 为降低成本努力,反而会在高额成本的庇护下以虚高的价格谋利。 又由于药监、物价等部门不能核实企业真实发生的成本，因而 制药企业就能将新药定一个远远高于其成本的价格，从中得到大量 利润。 药品的流通阶段： l我国的药品流通大致可分为三个层面。 最上层 面是制药企业，中间层面是批发商、地区总经 销商、省直辖市批发商、县市批发商，最下层 面是医院和零售商， l这种流通像个橄榄核：两头小中间大，而发达 国家呈哑铃型：两头大中间小。 l这种多环节的流通渠道直接加大了药品流通成 本，降低了流通效率，提高了药品价格! 据调查 ，真正生产成本仅占药价的30%左右，医院和 零售商的利润占30%其余40%是流通成本。而 其中又至少有30%属于不良成本! 流通环节榨取非法利润 药品的流通原来是由国家医药公司 统购统销,改为企业自销后,企业多数发给 经销人员推销,经销人员不择手段以给回 扣、佣金等方式来竞争,并愈演愈烈 （有关数据显示某种药品本身的成本只占 40 %左右， 60 % ,主要用于推销人员的 费用、中间商利润各种环节的公关费用等 ）。 那又是什么促成流通环节可以 不断非法榨取利润呢？ reasons l,药品生产流通过程监督体系不健全。医 疗市场不够规范 l药品集中招标过程中的“巧”收费 l医生回扣 流通环节非法榨取利润的原因： 中间环节多、层层剥皮但都有利润可 图,关键之处是源自于第一个环节企业生 产的虚高定价。正因为有了虚高定价才使 得让利、回扣或提成有了充分的回旋余地 。如果第一步的定价就是真实的价格,不 含水分的价格,后面的层层环节剥的就不 是皮,而是伤筋动骨,制药企业是不会做赔 本的买卖的。 药品的销售阶段药价双轨制 所谓药品价格双轨制, 指同样的药品, 由于 销售“路线”不同, 形成两种相差悬殊的价 格体系, 即药店药品价格体系和医院药品 价格体系。例如: 某药厂生产的参麦注射 液, 医药公司从药厂的进货价为17 元, 零 售药店进货价不到18元, 而某医院的进货 价格却为98 元, 该医院销售给患者的价格 达到了100 多元。 据调查镇江市5家医院药品毛利率平均在40%左右, 全市药品生产企业的综合毛利率平均在5%-10%之间.药 品批发企业的综合毛利率平均在3%-10%之间,平价药店 的综合毛利率在10%左右.因此,药品差价的大头在医院. 如:鳖甲煎丸批发企业以32元每瓶价格销给医院, 医院按 生产企业自定的52.8元每瓶零售价格销售. 毛利率达 77.5%.目前医院仍是药品销售的主渠道,而医院药品价 格普遍高于药店价格#对此群众难以理解和接受“患者也 经常投诉咨询.如复方阿胶浆口服液, 在医院招标前是 28.6元每盒,通过招标的是27.9元每盒,在普通药店是 26.5元每盒,在平价药店是24元每盒.而这么多种价格均 不违反当前药品价格法规. 为什么两种价格体系下的药价 相差这么大？ 这源自于两种体系所 处的市场形态不同。 药店价格体系处于充分竞争的市场形态 在这一体系当中, 众多的药品生产企业、批发企业 、零售药店以及众多的药品使用者, 形成一个以药品的 信誉和价格为主要竞争手段的相对充分的竞争市场。在 这个市场中, “统一、开放、竞争、有序”的原则得到了 较为充分的体现, 在供求机制和价格机制的作用下, 药品 价格水平处于正常波动状态。从药品的供给来看, 生产 、批发、零售企业之间存在激烈的竞争, 最终形成相对 合理的利润分配体系和药品价格体系。在药品价格双轨 制中, 药店价格体系代表的是真正的市场体系。在药店 价格体系中, 对药品市场价格形成起决定性作用的是患 者的选择决定权, 即患者能够依据药品的质量、信誉和 价格去选择药品的品牌和交易对方。而这恰恰是医院药 品价格体系中所缺乏的。 医院药品价格体系处于非充分竞争的市场形态下 医院药品价格体系的特点是: 价格分化严重！ l政府严格管制的少数药品价格相对合理, 但销售量降低。 l替代性的其它非严管药品药价畸高。 双轨制”的成因: l药品失去价格弹性 l医生处方对药品的垄断权 l我国现行以药养医的政策 l行业暴利 综上所述，药价的构成除了药品本身的研发、生产 成本，发生在医药流通企业的流通费用之外，还有以药 养医转嫁的医疗服务人员的收入，医疗机构有关人员的 回扣，以及处于价值链上各企业的利润。制药企业采取 成本一利润加成定价法，于是由如下药价计算公式： 药价=研发成本+生产成本+流通费用+转嫁到药品上的医 疗服务人员收入+ 医疗机构和医药流通企业有关人员的 回扣+制药企业、医药流通企业、医疗机构的利润。 前5项构成药价的成本，后面一项是各企业的利润。从 目前状况看，后三项构成了药价的主要部分，与其对应 的分别是以药养医、索要回扣、行业暴利等问题。 由上面的分析按市场规律，竞争一 般可以促使商品价格趋于合理，让消费者 得到更多实惠。但在生产厂家众多、竞争 态势已经充分形成的医药市场，这个规律 却似乎被颠倒了，竞争越激烈，给出的回 扣就越高，药品价格就愈加不合理。 其实，在这种所谓的“竞争”中，真正的消费 者一方被“无知之幕”遮蔽了真相。在这汇总情况 下，药商和医院之间的竞争，只会使此种“同谋” 发生再发生。不难看出，在这个三角或多角关 系中，或许药商也会“各擅胜局三五天”，但医院 是永远的胜者，而患者一方的经济利益却永远 只能任人宰割。因此，是当前不合理的药品交 易模式，让医药市场“赶跑”了市场规律而衍变成 一个怪胎。 回顾医改的进程，我国于2002年4月开始 在青岛、西宁、柳州等地进行了医药分业的试 点,但所有试点均以不成功而告结束。可以说这 个失败也是一种必然，正如上面所分析药价虚 高的原因，它不仅仅是医院的问题而是整个医 药系统的问题。如果我们把医药系统比做食物 链的话，医院和患者处于这条链的最底端，如 果只控制这条链的最底端而忽视其它因素制 药厂、器械制造厂及各级分销商，药品价格高 又如何能控制？ Our 6 suggestions! Our suggestions: l让卫生管理部门有权来管理卫生资产，至少应参与到改革 方案审批中去，并且直管权力至少要集中到省一级。 l提出明确的公共卫生体系建设方案，防止各种改革挤占、 排斥公共卫生资源。 l提高中央财政的支出水平，尤其应关注农村医疗卫生事业 、贫困地区卫生事业、贫困人口卫生服务供给，加大力度 支持社区医疗等基础性医疗事业。 l进一步细化基本医疗保险管理制度，防止因药厂等与医疗 合谋、医疗机构供给方诱导消费从而增加医疗费用。打破 “医药合谋”，全面推进医药分开。政府工作的重点应主要 集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。主 要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定 医院的收入比例，全面推行医药分开，二是辅之以严格的 价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问 题。 Our suggestions: l调整医院的制度，要把效率提升和控制医疗费用作为综 合目标。另外，医疗机构一般以添置医疗资产和保证医 务人员收入作为提高医疗收费的动力，可以考虑从这两 方面入手进行一些制度安排以控制医疗费用。 l规划配置医疗资源，提升基础医疗资源的覆盖面和有效 性，主要应增强社区医疗机构的医疗服务供应能力，农 村医疗室和乡镇卫生院的医疗服务供应能力也应增强。 在未来改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一 个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以 更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益， 也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产 生矛盾和冲突。 谢谢大家！ 第二组全体成员： 李丽萍 王微 周沫 邓晓倩 杨光 桂林 全国最好的医生集中在大医院 在广州超过20家的三甲大医院中，每 家医院拥有的副主任医师数量至少几十人 ，有的医院超过百人；但区医院最多只有 三五人，社区医院更是一个都没有。据了 解，广州市一医院副高职称以上的医生就 达290人之多，广州红会医院副高以上的 医生达130多人。在目前这个崇尚名医的 社会，没名医的医院谁会去？ 大医院有最好的技术设备 据了解，广州市80%以上大型先进设 备全部集中在大医院，CT、MR，还有一 系列其它的先进医疗设备。在这方面，基 层医院劣势更明显。比如广州市一医院就 拥有10万元以上的设备350台，广州市中 医医院也拥有115台。而一些基层医院没 有这些设备。 从消费者角度来分析: 最大效用 预算约束 X Y 各种要素中，只受预算线的约束 从有关政策来分析: 同时,政府本着保证人民享有 最基本的健康保健权利的宗旨， 强制性的压低各级医院的价格， 使人民能够看得起病。于是，大 医院与地方小医院的价格相差无 几. 1.医疗市场不够规范,药品生产流通过程监督体系不健全。 由于药品高价格给流通领域留下了巨大的利 润空间,吸引了药品批发企业重复建设。目前,全 国有6 000多家药厂和16 000多家批发企业。零 售药店更是星罗棋布。流通中间环节多,每增加一 个环节,就要留取一份利润,产业领域重叠,低水平 竞争,资源争夺激烈,造成人才和资金上的巨大浪 费。一些药品零售单位以国家规定的最高零售价 为“挡箭牌”,在流通差率上做手脚。不执行流通差 价率的规定,而是直接按国家规定的最高零售价格 定价,造成实际差价率远高于规定的流通差价率。 2.药品集中招标过程中的“巧”收费。 国家规定的除招标工本费和交易费 之外,例如投标文件成本及评审费、履约 保证金、投标保证金、专家评审费、中标 服务费、药品质量检验费等。这些费用看 似不多,但对药品企业绝不是小数。 3.医生回扣 在医疗机构中存在的不合理费用是营销商为了推销 药品,给医生的回扣或称处方提成。由于开药除了治病之 外,还成为医生获得部分技术劳务补偿的必经途径,药价越 高提成就越多，由此产生了用药结构的不合理,正如我们 在前面所提及的医生喜欢开贵药和高价药，又由于医患 双方信息不对称,而患者用药的自主权大部分掌握在医生 手中,对于所开药品病人只有背动接受。医生的这种行为 是医院管理者努力杜绝的, 但因社会或外来因素影响而不 能根治，首先医生开药、病人的病情严重程度、及治疗 效果没有一个量化的标准，再次如我们前面所分析的医 生也是医院资本的一个组成要素，在政府投入不足的情 况下医院如何才能留住这份资本对于医院本身就是一个 难题。前两者造成了医生开贵药和高价药之风很难根治 ，为此惹来群众对医院的责难,甚至于对整个医疗行业的 非议。 药品失去价格弹性 在药店药品价格体系中, 从药品的生产者到药品的 批发商, 直到药品的最终使用者, 每一个环节的价格形成 , 都是通过买卖双方一定程度的价格谈判形成的, 即使是 药店和用药者之间, 由于有众多药店的竞争, 用药者也具 有一定的价格谈判能力。但是, 在医院药品价格体系中, 药品的最终使用者对药品的选择没有决定权, 与药品的 供应者(医院) 没有价格谈判能力。纵然有众多的医院可 供患者选择, 但医院的医疗服务和医院的药品销售是捆 绑在一起的, 患者对医院的选择不是以药品的质量信誉 或价格为依据, 而主要是以医院医疗服务的技术水平为 依据。所以患者不会因为失去对药品价格的谈判能力而 放弃到有好的医疗技术的医院去看病。 药品失去价格弹性 消费者需求来讲 医院对药品销售形成垄 断, 药品需求弹性小是药价 具有很大升浮空间的 根源。 医生处方对药品的垄断权 由于绝大多数的患者对医疗专