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第三军医大学临床医学教学,第五章 肿 瘤(Neoplasia),第三军医大学 病理学研究所,概述,重要性 1.危害大 恶性肿瘤起病隐匿，治疗难，危害大，死亡率高，且发病率逐年上升。,恶性肿瘤： 发病率100/10万人.年。 死亡人数500万人/年（worldwide）;居城市35-55岁人口中死因第一位（China）。WHO公布:新增癌症患者700万人/年。,2是研究的重点、难点与热点：病因复杂，发病机理不清；认识不断进步。发病率在上升，治疗无实质性突破。,第一节 肿瘤的概念和一般形态,一、肿瘤的概念 *,肿瘤(neoplasm,tumor)是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物。这种新生物常形成局部肿块，因而得名。,二、肿瘤的形态与结构*,（一）大体形态 1数目与大小：单发与多发；多中心；大小与部位、时间、生长速度和恶性程度的关系。,2.形状：乳头状、伞状、息肉状、结节状、 分叶状、出血坏死，溃疡/浸润性。 *部位对肿瘤形状有影响； *肿瘤形状与其对机体影响有密切相关。 3.颜色：灰白/灰红，黄色，黑色。与肿瘤 血供、色素、类型等有关。 4.硬度：类型；实质、间质的比例；钙化/ 骨化。,（二）肿瘤的组织结构,1.实质与间质： 实质(parenchyma)由瘤细胞组成，取决于组织发生，它决定肿瘤类型与生物学特性。 间质(mesenchyma)无特异性，组成包括纤维组织、血管、（淋巴管、神经）、炎细胞等；此外还可有肌纤维母细胞(myofibroblast)；起支持和营养作用。,第二节 肿瘤的异型性,*异型性（atypia）：肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性（atypia）。它反映分化程度高低，是确定肿瘤良、恶性的组织学依据。 *间变（anaplasia）：指恶性肿瘤细胞缺乏分化状态。 *多形性（pleomorphism）：瘤细胞大小、形状的变异。 *关系：异型性、间变、分化、恶性程度、预后之间的关系。,一、肿瘤细胞的异型性,（一）瘤细胞的多形性 恶性肿瘤细胞一般比正常细胞大，各个瘤细胞的大小和形态又很不一致，有时出现瘤巨细胞。但少数分化很差的肿瘤，其瘤细胞较正常细胞小、圆形，大小也比较一致。,（二）瘤细胞核的多形性 核体积增大（核肥大），核/浆比增大（正常为1:46，恶性肿瘤细胞则接近1:1），核大小、形状和染色不一，并可出现巨核、双核、多核或奇异形的核。核仁肥大，数目也常增多（可达35个）。核分裂像常增多，特别是出现病理性核分裂像时。,（三）瘤细胞胞浆的改变 由于胞浆内核蛋白体增多而多呈嗜碱性。并可因为瘤细胞产生的异常分泌物或代谢产物（如激素、粘液、糖原、脂质、角蛋白和色素等）而具有不同特点。 上述瘤细胞的形态，特别是胞核的多形性常为恶性肿瘤的重要特征，在区别良恶性肿瘤上有重要意义，而胞浆内的特异性产物常有助于判断肿瘤的来源。,二、肿瘤组织结构的异型性 肿瘤的组织结构的异型性是指肿瘤组织在空间排列方式上（包括极向、器官样结构及其与间质的关系等方面）与其来源的正常组织的差异。,第三节 肿瘤生长与扩散,一、肿瘤生长的生物学 （一）肿瘤生长动力 1肿瘤细胞倍增时间：恶性转化细胞的生长周期与正常细胞一样分为G0、G1、S、G2和M期。多数恶性肿瘤细胞的倍增时间并不比正常细胞（2448小时）更快，而是与正常细胞相似或比正常细胞更慢。,2生长分数（growth fraction）： 生长分数指肿瘤细胞群体中处于增殖阶段的细胞的比例。在转化的初期，生长分数很高。 3瘤细胞的生成与丢失 ： 肿瘤是否能进行性长大及其长大速度决定于瘤细胞的生成大于丢失的程度。 肿瘤的生长速度决定于生长分数和肿瘤细胞的生成和丢失之比，而与倍增时间关系不大。,（二）肿瘤血管形成 诱导血管的生成能力是恶性肿瘤能生长、浸润与转移的前提之一。 机制：1.肿瘤细胞本身和浸润到肿瘤组织内及其周围的炎细胞（主要是巨噬细胞）能产生一类血管生成因子 ：VEGF、b-FGF。 2.肿瘤细胞也可以诱导多种抗血管生成因子形成。 3.肿瘤的生长实际是由血管生成因子和抗血管生成因子共同控制的。,（三）肿瘤的演进与异质化 演进（progression）：恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象，包括生长加快、浸润周围组织和远处转移等。 肿瘤的异质化（heterogeneity）：指由单克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程。 原因：在单克隆性肿瘤的生长过程中，可能有附加的基因突变作用于不同的瘤细胞，使得瘤细胞的亚克隆获得不同的特性。,二、肿瘤的生长方式和扩散 （一）肿瘤的生长速度 各种肿瘤的生长速度有极大的差异。一般来讲，成熟程度高、分化好的良性肿瘤生长较缓慢。成熟程度低、分化差的恶性肿瘤生长较快。,(二）生长方式,1.膨胀性生长：呈结节状，周围常有完整的包膜，与周围组织分界清楚 ，影响主要为挤压或阻塞的作用 （良性肿瘤）。 2.外生性生长：乳头状、息肉状、蕈状或菜花状 ，易发生坏死脱落而形成底部高低不平、边缘隆起的恶性溃疡（良、恶性肿瘤） 。 3.浸润性生长：没有包膜，无明显界限（恶性肿瘤）。,(三）肿瘤的扩散,1.直接蔓延,2.转移（metastasis）,瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔等他处生长形成与原发瘤同类型肿瘤的过程。,（1）淋巴道转移：瘤细胞侵入淋巴管后，随淋巴流到达局部淋巴结，并在此生长或进一步转移至下一站的其他淋巴结 的过程。 （2）血道转移：瘤细胞侵入血管后可随血流到达远隔器官继续生长，形成转移瘤。瘤细胞多经静脉入血 ，少量经淋巴道而来。最常见的器官是肺，其次是肝。 （3）种植性转移：体腔内器官的肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞可以脱落，并像播种一样种植在体腔内各器官的表面，形成多数的转移瘤。,（四）肿瘤浸润和转移的机制,1局部浸润：机理尚未十分明了 。 粘附力减少（细胞粘附分子介导 ） 基底膜的紧密附着（癌细胞有更多的LN受体、FN、胶原和vitronectin的受体受体与配体 ） 细胞外基质的降解 移出（阿米巴运动、自分泌移动因子）。,2血行播散 ：单个癌细胞绝大多数为机体的自然杀伤细胞消灭。瘤栓不易被消灭，并可与形成栓塞处的血管内皮细胞粘附，然后以前述机制穿过血管内皮和基底膜，形成新的转移灶。 3肿瘤转移的分子遗传学 ：肿瘤抑制基因nm23 。,三、肿瘤的分级（grading）与分期（staging） 肿瘤的分级和分期一般都用於恶性肿瘤。 分级根据：分化程度的高低、异型性的大小及核分裂数的多少。三级分级法，即级为分化良好，属低度恶性；级为分化中等，属中度恶性；级为分化低的，属高度恶性。 分期主要原则：原发肿瘤的大小，浸润的深度、范围以及是否累及邻近器官，有无局部和远处淋巴结的转移，有无血源性或其他远处转移等来确定肿瘤发展的程期或早晚。TNM分期系统。,第四节 肿瘤对机体的影响,良性肿瘤：相对较小，主要表现为局部压迫和阻塞症状。其影响的发生主要与其发生部位和继发变化有关。 恶性肿瘤：影响严重。恶性瘤除可引起与上述良性瘤相似的局部压迫和阻塞症状外，后果更为严重。,第五节 良性肿瘤与恶 性肿瘤的区别,(一）良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 1.组织分化程度 2.核分裂像 3.生长速度 4.生长方式 5.继发改变 6.转移 7.复发 8.对机体影响,（二）值得注意的问题 1.良性肿瘤与恶性肿瘤间有时并无绝对界限。 交界性肿瘤（borderline tumor）。 2.恶性肿瘤的恶性程度亦各不相同，有的较早发生转移，如鼻咽癌；有的转移晚，如子宫体腺癌；有的很少发生转移，如皮肤的基底细胞癌。 3.肿瘤的良恶性也并非一成不变 良性肿瘤有时可转变为恶性肿瘤，称为恶变（malignant change）。 个别的恶性肿瘤（如黑色素瘤）可以停止生长甚至完全自然消退 。,第六节 肿瘤的命名与分类,一、肿瘤的分类与命名(Classification & nomenclature),一般规律*： 主要根据发生部位（site)、组织起源（histogenesis）、分化程度(differention)和生物学行为(biological behavior)。,（一）上皮组织源性肿瘤 (tumors of epithelial tissue),1.良性肿瘤：部位+(形态)+组织起源+“瘤”(-oma) 被覆上皮-皮肤乳头状瘤（papilloma of skin) 腺上皮-adenoma;卵巢乳头状囊腺瘤（ovary papillary cystadenoma）,2.恶性肿瘤：部位+(形态)+组织起源+“癌” (carcinoma) 被覆上皮-肺鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma of lung) 腺上皮-adenocarcinoma; 胃粘液腺癌（mucoid adenocarcinoma of stomach),(二) 间叶组织源性肿瘤,来源于纤维组织、纤维组织细胞、脂肪组织、平滑肌组织、横纹肌组织、腺管组织、滑膜组织、骨组织、软骨组织等。,(二) 间叶组织源性肿瘤,1良性肿瘤：部位+(形态)+组织起源+“瘤” (-oma) 骨-osteoma； 脂肪-lipoma.,2恶性肿瘤：部位+(形态)+组织起源+“肉瘤”(sarcoma) 纤维组织- fibrosarcoma; 脂肪组织-liposarcoma; 骨-osteosarcoma,*癌肉瘤（carcinosarcoma）的概念。,(三) 淋巴造血组织源性肿瘤 白血病 淋巴瘤 组织细胞增生症X 恶性组织细胞增生症 （四）神经组织源性肿瘤 神经元肿瘤及胶质细胞、外周神经鞘、神经纤维、室管膜、混合性肿瘤。 （五）其他肿瘤 黑色素细胞、胎盘组织、生殖细胞、 三个胚叶组织等。,*特殊命名：,1.组织来源+“blastoma“: neuroblastoma; lipoblastoma; medulloblastoma; osteoblastoma; retinoblastoma 生物学性质上，有些属良性，有些属恶性或中间型。 2. 组织来源+“瘤”的恶性肿瘤： 精原细胞瘤、生殖细胞瘤、黑色素瘤 3“恶性”+组织起源+“瘤”： （恶性）淋巴瘤，恶性周围神经鞘膜瘤，恶性间皮瘤,*特殊命名：,1.组织来源+“blastoma“: neuroblastoma; lipoblastoma; medulloblastoma; osteoblastoma; retinoblastoma 生物学性质上，有些属良性，有些属恶性或中间型。 2. 组织来源+“瘤”的恶性肿瘤： 精原细胞瘤、生殖细胞瘤、黑色素瘤 3“恶性”+组织起源+“瘤”： （恶性）淋巴瘤，恶性周围神经鞘膜瘤，恶性间皮瘤,*特殊命名：,4以“病”、“症”命名： 白血病，恶性组织细胞增生症，组织细胞增生症X等。 5以人名命名： Hodgkins病，Pagets病,Ewings瘤； Wilms瘤 6多种成分的肿瘤： 混合瘤，畸胎瘤（teratoma）。,第七节 常见肿瘤的举例,一、上皮性肿瘤 （一）良性上皮组织肿瘤 1乳头状瘤（papilloma） 2腺瘤（adenoma） ：囊腺瘤、纤维腺瘤、多形性腺瘤 和息肉状腺瘤 （二）恶性上皮组织肿瘤 1鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma） 2基底细胞癌（basal cell carcinoma） 3移行上皮癌（transitional cell carcinoma） 4腺上皮癌 ：腺癌 、粘液癌 、实性癌,实性癌,（三）癌前病变、非典型性增生及原位癌 1癌前病变（precancerous lesions） 癌前病变是指某 些具有癌变的潜在可能性的病变 。 （1）粘膜白斑 （2）慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂 （3）乳腺增生性纤维囊性变 （4）结肠、直肠的息肉状腺瘤 （5）慢性萎缩性胃炎及胃溃疡 （6）慢性溃疡性结肠炎 （7）皮肤慢性溃疡 （8）肝硬化,2非典型性增生（dysplasia，atypical hyperplasia） 1）概念： 指增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。 2）镜下观察：增生的细胞大小不一，形态多样，核大而浓 染，核浆比例增大，核分裂可增多但多属正常核分裂像。细胞排列较乱，极向消失。 3）分级：轻、中、重三级（分别累及上皮层下部的1/3、2/3、2/3以上处）。 （上皮内瘤变的I、II和III级 ）。,3原位癌（carcinoma in situ） 原位癌一般指粘膜鳞状上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生几乎累及或累及上皮的全层（上皮内瘤变III级），但尚未侵破基底膜而向下浸润生长者。,二、间叶组织肿瘤 （一）良性间叶组织肿瘤 1纤维瘤（fibroma） 2脂肪瘤（lipoma） 3脉管瘤 :血管瘤（hemangioma）及淋巴管瘤 （lymphangioma） 4平滑肌瘤（leiomyoma） 5骨瘤（osteoma） 6软骨瘤（chondroma）,（二）恶性间叶组织肿瘤 特点：统称为肉瘤，多发生于青少年。 1纤维肉瘤（fibrosarcoma） 2恶性纤维组织细胞瘤（malignant fibrous histiocytoma） 3脂肪肉瘤（liposarcoma） 4横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma） 5平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma） 6血管肉瘤（hemangiosarcoma） 7骨肉瘤（osteosarcoma） 8软骨肉瘤（chondrosarcoma）,癌与肉瘤的区别 1.组织来源 2.发病率 3.大体特点 4.组织学特点 5.网状纤维 6.转移,三、神经外胚叶源性肿瘤 （一）视网膜母细胞瘤 （二）色素痣与黑色素瘤 1皮肤色素痣（pigmented nevus） 2黑色素瘤（melanoma）,四、多种组织构成的肿瘤 （一）畸胎瘤（teratoma） （二）肾胚胎瘤（embryo