课件：急肾衰病人的护理.ppt

急性肾衰竭病人的护理急性肾衰竭病人的护理 肾内科肾内科 定义定义 急性肾衰竭是由于各种原因引起的肾功能急性肾衰竭是由于各种原因引起的肾功能 在短时间（几小时至几天）内突然下降而在短时间（几小时至几天）内突然下降而 出现的临床综合征。出现的临床综合征。 主要表现为血肌酐和尿素氮升高，水、电主要表现为血肌酐和尿素氮升高，水、电 解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症 。 病因及发病机制病因及发病机制 广义的急性肾衰竭分为肾前性、肾性和肾广义的急性肾衰竭分为肾前性、肾性和肾 后性三类。狭义的肾衰竭是指急性肾小管后性三类。狭义的肾衰竭是指急性肾小管 坏死。坏死。 肾前性急性肾衰竭的常见病因包括血容量肾前性急性肾衰竭的常见病因包括血容量 减少、有效动脉血容量减少和肾内血流动减少、有效动脉血容量减少和肾内血流动 力学改变。力学改变。 肾后性急性肾衰竭的特征是急性尿路梗阻肾后性急性肾衰竭的特征是急性尿路梗阻 。 肾性急性肾衰竭有肾实质损伤。肾性急性肾衰竭有肾实质损伤。 发病机制发病机制 发病机制尚有争议目前有四种学说发病机制尚有争议目前有四种学说 1 1、肾小管阻塞学说、肾小管阻塞学说 2 2、反漏学说、反漏学说 3 3、肾血管血流动力学的改变、肾血管血流动力学的改变 4 4、弥散性血管内凝血、弥散性血管内凝血 临床分型临床分型 急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因，分为急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因，分为 少尿型（尿量少尿型（尿量400ml/d400ml/d），分为三期：），分为三期： 少尿期、多尿期和恢复期。少尿期、多尿期和恢复期。 非少尿型（尿量非少尿型（尿量400ml/d400ml/d） 典型的分为少尿期、多尿期、恢复期三典型的分为少尿期、多尿期、恢复期三 个阶段个阶段 少尿期。典型者为少尿期。典型者为7 71414天。病人也可没天。病人也可没 有少尿，有少尿， 持续时间越长，肾功能恢复越差持续时间越长，肾功能恢复越差 水、电解质和酸碱平衡紊乱：表现为水过水、电解质和酸碱平衡紊乱：表现为水过 多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症 、低钙和高磷血症等，其中高钾血症和代、低钙和高磷血症等，其中高钾血症和代 谢性酸中毒最常见。谢性酸中毒最常见。 多尿期：尿量增多是肾功能恢复的标志，多尿期：尿量增多是肾功能恢复的标志， 可出现低钾血症、低钠血症仍未脱离危险可出现低钾血症、低钠血症仍未脱离危险 多尿期可持续多尿期可持续1-31-3周或更长周或更长 恢复期恢复期是肾小管细胞再生、修复的过程，是肾小管细胞再生、修复的过程， 肾小管完整性逐渐恢复，肾小球滤过率逐肾小管完整性逐渐恢复，肾小球滤过率逐 渐恢复至正常或接近正常。少尿型病人开渐恢复至正常或接近正常。少尿型病人开 始出现利尿，可有多尿表现，每天尿量可始出现利尿，可有多尿表现，每天尿量可 达达300030005000ml5000ml，通常持续约，通常持续约1 13 3周后周后 逐渐恢复正常。部分病人肾小管浓缩功能逐渐恢复正常。部分病人肾小管浓缩功能 不全持续不全持续1 1年以上，若肾功能持久不恢复年以上，若肾功能持久不恢复 ，提示肾脏遗留有永久性损害。，提示肾脏遗留有永久性损害。 辅助检查辅助检查 1 1血液检查血液检查 可有贫血，血肌酐每日升高可有贫血，血肌酐每日升高 44.2mol/L44.2mol/L，血，血BUNBUN每日升高每日升高 3.6mmol/L3.6mmol/L， 血清钾浓度血清钾浓度5.5mmol/L5.5mmol/L，pHpH值值7.357.35，可有，可有 低钠、低钙及高磷血症。低钠、低钙及高磷血症。 2 2尿液检查尿液检查 尿液外观多混浊，尿蛋白多为尿液外观多混浊，尿蛋白多为+ + +，可见管型尿、少许红细胞和白细胞等。尿，可见管型尿、少许红细胞和白细胞等。尿 比重降低且固定，多在比重降低且固定，多在1.0151.015以下，尿渗透浓度以下，尿渗透浓度 低于低于350mmol/L350mmol/L，尿与血渗透浓度之比低于，尿与血渗透浓度之比低于1.11.1 ，尿钠增高，多在，尿钠增高，多在202060mmol/L60mmol/L。 3 3影像学检查影像学检查 尿路超声显像、尿路超声显像、CTCT、X X线线 或放射性核素检查、肾血管造影等。或放射性核素检查、肾血管造影等。 4 4、肾活检、肾活检 治疗要点治疗要点 治疗原则是纠正可逆的病因，预防额外的治疗原则是纠正可逆的病因，预防额外的 损伤；调节水、电解质和酸碱平衡、控制损伤；调节水、电解质和酸碱平衡、控制 氮质潴留、供给足够营养和治疗原发病；氮质潴留、供给足够营养和治疗原发病； 防治各种并发症。防治各种并发症。 血液透析治疗：清除体内多余水分及代谢血液透析治疗：清除体内多余水分及代谢 废物，治疗和预防高钾血症、酸中毒废物，治疗和预防高钾血症、酸中毒 可尽快改善尿毒症症状可尽快改善尿毒症症状 分期治疗分期治疗 少尿期的治疗：少尿期的治疗： 早期可试用血管扩张药物如罂粟碱早期可试用血管扩张药物如罂粟碱 ，如无效，可用速尿。，如无效，可用速尿。 保持液体平衡，一般采用保持液体平衡，一般采用“ “量出为量出为 入入” ”的原则，每日进水量为一天液体总排的原则，每日进水量为一天液体总排 出量加出量加500ml500ml。 饮食与营养。饮食与营养。 注意钾平衡。注意钾平衡。 纠正酸中毒。纠正酸中毒。 积极控制感染。积极控制感染。 血液净化疗法。血液净化疗法。 多尿期的治疗：多尿期的治疗： 头 头1 12 2天仍按少尿期的治疗原则处理天仍按少尿期的治疗原则处理 。尿量明显增多后要特别注意水及电解质。尿量明显增多后要特别注意水及电解质 的监测，尤其是钾的平衡。尿量过多可适的监测，尤其是钾的平衡。尿量过多可适 当补给葡萄糖、林格氏液、用量为尿量的当补给葡萄糖、林格氏液、用量为尿量的 1/31/32/32/3，并给予足够的热量及维生素，并给予足够的热量及维生素， 适当增加蛋白质，以促进康复。适当增加蛋白质，以促进康复。 恢复期无需特殊治疗，避免使用肾毒性药恢复期无需特殊治疗，避免使用肾毒性药 物，防止高蛋白摄入，逐渐增加活动量。物，防止高蛋白摄入，逐渐增加活动量。 其它处理：合并其它并发症时，如出血、其它处理：合并其它并发症时，如出血、 感染、高血压、代谢性酸中毒等，应进行感染、高血压、代谢性酸中毒等，应进行 相应的治疗。相应的治疗。 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与病人食欲减退与病人食欲减退 、低蛋白质饮食及透析等因素有关。、低蛋白质饮食及透析等因素有关。 2 2有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与体液过多、抵与体液过多、抵 抗力下降有关。抗力下降有关。 3 3有感染的危险有感染的危险 与机体抵抗力下降和透析等与机体抵抗力下降和透析等 有关。有关。 4 4恐惧恐惧 与肾功能急剧恶化、病情危重有关。与肾功能急剧恶化、病情危重有关。 5 5潜在并发症：高血压脑病、心力衰竭、心律潜在并发症：高血压脑病、心力衰竭、心律 失常及心包炎。失常及心包炎。 护理措施护理措施 （一）一般护理（一）一般护理 1 1休息与活动休息与活动 维持期病人绝对卧床休息，保持安静，以减轻肾维持期病人绝对卧床休息，保持安静，以减轻肾 脏的负担，下肢水肿病人抬高下肢，对意识障碍脏的负担，下肢水肿病人抬高下肢，对意识障碍 者加床护栏，昏迷者按昏迷病人常规护理。当尿者加床护栏，昏迷者按昏迷病人常规护理。当尿 量增加、病情好转时，可逐渐增加活动量，以病量增加、病情好转时，可逐渐增加活动量，以病 人不感觉劳累为度。人不感觉劳累为度。 2 2、皮肤及口腔护理、皮肤及口腔护理 注意个人卫生，保持皮肤注意个人卫生，保持皮肤 清洁。对卧床及身体虚弱病人，应定时翻身，防清洁。对卧床及身体虚弱病人，应定时翻身，防 止压疮和肺部感染。加强口腔护理。止压疮和肺部感染。加强口腔护理。 3 3饮食护理饮食护理 对于能进食的病人，给予高生物对于能进食的病人，给予高生物 效价的优质蛋白质及含钾量低的食物，蛋白质摄效价的优质蛋白质及含钾量低的食物，蛋白质摄 入量以入量以0.8g/(kgd)0.8g/(kgd)为宜，并适量补充必需氨基为宜，并适量补充必需氨基 酸。同时给予高碳水化合物、高脂肪饮食，保证酸。同时给予高碳水化合物、高脂肪饮食，保证 热量供给，保持机体的正氮平衡。不能以口进食热量供给，保持机体的正氮平衡。不能以口进食 者，可用鼻饲或静脉补充营养物质。少尿期病人者，可用鼻饲或静脉补充营养物质。少尿期病人 严格记录严格记录24h24h出入液量，坚持出入液量，坚持“ “量出为入量出为入” ”的原则的原则 补充入液量。恢复期病人应多饮水或遵医嘱及时补充入液量。恢复期病人应多饮水或遵医嘱及时 补液和补充钾、钠等，防止脱水、低钾和低钠血补液和补充钾、钠等，防止脱水、低钾和低钠血 症的发生。症的发生。 （二）病情观察（二）病情观察 密切观察病人有无急性肾衰竭的全身并发症；有密切观察病人有无急性肾衰竭的全身并发症；有 无恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷、心率减无恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷、心率减 慢及心律不齐等高钾血症表现；有无深长呼吸、慢及心律不齐等高钾血症表现；有无深长呼吸、 恶心、呕吐、疲乏及嗜睡等酸中毒表现；有无水恶心、呕吐、疲乏及嗜睡等酸中毒表现；有无水 肿、体重增加、高血压及乏力、疲倦、意识障碍肿、体重增加、高血压及乏力、疲倦、意识障碍 及抽搐等水潴留和低钠血症表现。监测病人生命及抽搐等水潴留和低钠血症表现。监测病人生命 体征、尿量、血尿素氮、血肌酐及血电解质的变体征、尿量、血尿素氮、血肌酐及血电解质的变 化，发现异常，及时报告医师。化，发现异常，及时报告医师。 （三）高钾血症治疗配合（三）高钾血症治疗配合 高钾血症是临床危急表现，应密切监测血高钾血症是临床危急表现，应密切监测血 钾的浓度，当血钾超过钾的浓度，当血钾超过6.5mmol/L6.5mmol/L，心电，心电 图表现为图表现为QRSQRS波增宽等明显变化时，应紧波增宽等明显变化时，应紧 急协助医师处理。急协助医师处理。 此外，高钾血症病人禁用库存血，限制摄此外，高钾血症病人禁用库存血，限制摄 入含钾高的食物，停用含钾药物，并及时入含钾高的食物，停用含钾药物，并及时 纠正酸中毒。纠正酸中毒。 （四）心理护理（四）心理护理 加强与病人的沟通，在精神上给予病人真加强与病人的沟通，在精神上给予病人真 诚的安慰和支持，通过介绍治疗进展信息诚的安慰和支持，通过介绍治疗进展信息 ，解除病人恐惧心理，增加病人康复的信，解除病人恐惧心理，增加病人康复的信 心，争取病人能积极配合治疗；通过与社心，争取病人能积极配合治疗；通过与社 会机构的联系，为病人和家属争取社会的会机构的联系，为病人和家属争取社会的 经济支持，解除病人的经济忧患；加强护经济支持，解除病人的经济忧患；加强护 理，使病人具有安全感、信赖感和良好的理，使病人具有安全感、信赖感和良好的 心理状态。心理状态。 （五）健康指导（五）健康指导 1 1疾病知识指导疾病知识指导 积极治疗引起肾小管坏死的积极治疗引起肾小管坏死的 原发病。禁用库存血。避免妊娠、手术和外伤。原发病。禁用库存血。避免妊娠、手术和外伤。 避免接触重金属和工业毒物等。学会自测尿量、避免接触重金属和工业毒物等。学会自测尿量、 体重。教会病人识别高血压脑病、左心衰竭、高体重。教会病人识别高血压脑病、左心衰竭、高 钾血症及代谢性酸中毒的表现。定期随访，监测钾血症及代谢性酸中毒的表现。定期随访，监测 肾功能、电解质等。肾功能、电解质等。 2 2生活指导生活指导 指导病人合理安排活动和休息