课件：第四章尿路感染.ppt

1,尿路感染,2,概念分解,部位：尿路 分类：上尿路感染肾盂肾炎、输尿管炎 下尿路感染膀胱炎、尿道炎 其中肾盂肾炎是指肾脏及其肾盂的炎症 。 肾盂肾炎在临床上分为急性和慢性两期 。 性质：感染性炎症 性别：女男 主要人群：婚育龄妇女、婴幼儿、老年妇女,3,一、病因和发病机制,1、致病菌 绝大多数为革兰阴性杆菌，占95， 最常见大肠杆菌，约占60一80。 2、感染途径 上行感染最常见 血行感染：较少见。 血行感染引起的病变多为双侧性，血行感染的致病菌以金黄色葡萄球菌多见。 淋巴管感染：更为少见 直接感染,4,一、病因和发病机制,3、易患因素（又称、易感因素、不利因素）： 正常防御机制受损，防御能力下降 占主因 （1）、尿路梗阻： （2）、膀胱输尿管反流： （3）、肾发育不良： （4）、人体抵抗力降低： （5）、其他：,5,二、病理：,急性期肾盂肾盏粘膜肿胀、充血、表面有脓性分泌物，粘膜下有细小脓肿。病灶内见肾小管腔有脓性分泌物，小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。肾间质有白细胞浸润和小脓肿形成。肾小球无形态改变，但其周围可有白细胞浸润。,6,二、病理：,慢性肾盂肾炎时，肾外形缩小，表面有粗糙的瘢痕形成以致表面凹凸不平，皮质和髓质变薄，肾盂、肾盏和乳头部均有瘢痕形成，以及因瘢痕收缩而造成的肾盂、肾盏变形狭窄，肾实质内有炎性病灶和纤维组织增生。镜下可见肾小管上皮细胞萎缩、退化，肾小球周围也有不同程度纤维增生随着炎症发展，纤维组织增多、肾实质损害加重，最终成为“肾盂肾炎固缩肾”。,7,三、临床表现,（一）、膀胱炎和尿道炎： 1、膀胱刺激症： 尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部不适 2、白细胞尿、肉眼血尿,8,（二）、急性肾盂肾炎的临床表现： 1、全身症状：同一般发热性疾病的特点一致。 2、泌尿系统表现： 大部分病人常有腰痛和肾区不适，另外，肾盂肾炎病人常伴有膀胱炎，所以常有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。 体检时有肾区有压痛或叩击痛，腹部上输尿管点、中输尿管点和耻骨上膀胱区有压痛。 3尿液变化 ： 尿液外观混浊，可见脓尿或血尿。,9,（三）、慢性肾盂肾炎 半数急性转归而来，病程迁延，反复急性发作 取决于有否易感因素 最后转归：是尿毒症的第二病因 现诊断标准： 肾盂肾炎病程超过半年，同时伴以下之一者： 1、在静脉肾盂造影上可见肾盂、肾盏变形、缩窄 2、肾外形凹凸不平，且两肾大小不等 3、肾小管功能持续性损害,10,（三）、慢性肾盂肾炎的临床表现： 慢性肾盂肾炎的临床表现和急性相似，同样有全身表现和泌尿系统表现。但通常要轻得多，晚期可有高血压和肾功能不全的表现，其中肾小管功能损害早而且严重，患者可出现多尿、夜尿增多、低比重尿。,11,三、临床表现：,慢性肾盂肾炎常见的有下列五型： （1）、又称无症状菌尿（隐匿型）：反复发作型： （2）、继发 性高血压低热型： （3）、发作性血尿： （4）、长期低热：,12,三、临床表现：,易复发是肾盂肾炎的临床特点，容易复发的原因有： （1）、有前述的种种易患因素，尤其是尿路梗阻、畸形和免疫功能低下等； （2）、致病菌为耐药菌株或变异型细菌如原浆型（L型）菌株。 （3）、慢性病变、肾内已有纤维增生、疤痕形成，有利于致病菌潜伏，以致炎症病灶的细菌不易被清除。,13,四、并发症：,1、肾盂积脓（或肾盂积液）： 2、肾功能衰竭： 3、肾周围脓肿： 4、败血症：,14,五、辅助检查,1、尿常规 要求：新鲜中段尿 表现： 脓尿、白细胞尿、镜下血尿 白细胞管型：定性及定位肾盂肾炎 2、尿细菌检查 （1）、尿沉渣涂片 1/HP 阳性,15,（2）、培养和菌落计数 目的：判断真性细菌尿 评定标准： 105/ml 阳性 104/ml 污染 介于中间 需复查或结合临床综合 考虑作出诊断。 但球菌繁殖速度较慢，尿含菌数达 1 00010 000ml，已有诊断意义。,16,2、尿细菌学检查：,作尿细菌培养和菌落计数的注意事项： （1）、在应用抗菌药之前或停用抗菌药5天之后留取尿标本。 （2）、为使尿液在膀胱内停留68h，有足够繁殖时间，宜取清晨第一次尿留作标本。 （3）、留取尿液时要严格无菌操作，先充分清洁外阴，包皮，消毒尿道口，再取中段尿液，并在1h内作细菌培养，或冷藏保存。 此外、有怀疑时还要做厌氧菌培养以及真菌培养。,17,3、一小时尿细胞计数： 白细胞 30万/小时为阳性,18,五、辅助检查：,4、尿亚硝酸盐还原试验： 5、血常规： 6、血清学检查： 7、肾功能检查： 8、X线检查： 9、肾区超声检查 、核素、磁共振等。,19,六、诊断和鉴别诊断,1、膀胱炎 膀胱刺激症尿液检查 2、急性肾盂肾炎 全身表现泌尿系统表现尿液检查 3、慢性肾盂肾炎 病程病情反复辅助检查,20,六、诊断和鉴别诊断：,急性肾盂肾炎： 根据急性肾盂肾炎的全身症状、泌尿系统症状体征、结合尿白细胞增多、尿细菌检查阳性，诊断可以确定。 如果仅有高热而尿路症状不明显者应与各种高热性基本相鉴别；如果腹痛、腰痛明显者要与胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎、肾周脓肿等相鉴别。,21,六、诊断和鉴别诊断：,慢性肾盂肾炎：根据全身表现、泌尿系统症状体征、尿白细胞数和细菌检查等作出诊断。一般说来当肾盂肾炎迁延不愈、病程超过半年以上，并有肾脏形态或功能改变时可认为已进入慢性期。慢性肾盂肾炎需要和下列疾病进行鉴别： （1）、肾结核： （2）、慢性肾小球肾炎： （3）、下尿路感染：,22,七、治疗,目的：消灭病原体、控制临床症状，去除诱因防 止复发 （一）、一般治疗 喝水、休息 （二）、抗感染治疗 原则： 1、急性 轻的：一种药，口服 重的：联合（两种），静脉给药 时程：10-14天,23,2、慢性 首要：寻找并去除导致发病的易感因素 原则： 联用、疗程延长，去除易感因素,24,1、急性肾盂肾炎的治疗：,（1）、一般治疗： （2）、抗菌药物的应用： 抗菌药疗程通常为10-14天，或用用药至症状完全消失、尿检阴性后再继续用药35天。 本病治疗期间和停药后复查随访甚为重要，一般在用药第3天和停药时，应做尿常规和尿细菌检查，若尿菌阳性，可调整用药并延长疗程直至阴性。停药观察期间，每周复查尿常规和尿细菌检查1次，共23周，停药第6周再复查1次，若尿菌培养均为阴性，可认为临床治愈。在随访复查中再发时，立即再用抗菌药一个疗程。,25,2、慢性肾盂肾炎的治疗：,（1）、一般治疗：对慢性肾盂肾炎，首要的是寻找并去除导致发病的易患因素。 （2）、抗菌药物的治疗：慢性期选用的抗菌药物与急性肾盂肾炎相似，但治疗较急性期困难。,26,2、慢性肾盂肾炎的治疗：,抗菌治疗原则为： 常需两类药物联合应用，必要时尚可中西医结合； 疗程适当延长，通常治疗24周，若无效或复查中再发，可选用敏感药物分24组，轮换应用，每组药用一疗程，疗程毕停药35天，共2-4个月，如上述长程抗菌治疗仍无效或常再发者，可采取低剂量长期抑菌治疗，临床常用复方磺胺甲基异噁唑，