课件：冠心病分类与治疗.ppt

心肺复苏(CPR) 院外心脏骤停预后的真正改善，特别是经 过电除颤者，更应强调CPR按压频率和幅度标 准的重要性，每次按压后胸廓要回弹恢复原状 ，尽量减少按压中断，避免过度通气. 对院前大多数心搏骤停成人患者，由目击 急救者只做胸外按压(单纯CPR)与传统CPR(按 压并行人工呼吸)的复苏效果相仿，但对儿童 而言，传统CPR更为适合。 2010 CPR指南的亮点 1. “ABC”步骤更改为“CAB” 2010年AHA的CPR和ECC指南最新变化是将成人 和儿童患者(不包括新生儿)基本生命支持 (BLS)中“ABC”(气道、呼吸、胸外按压)步骤改 为“CAB”(胸外按压、气道、呼吸)。其重要意义 是缩短一开始胸外按压的时间. 其理由： 大多数心搏骤停者为成人，这些患者早期 CPR关键要素是胸外按压和电除颤； 如按ABC顺序，现场施救者开放气道、口对 口呼吸、放置防护隔膜或其他通气设备都会导 致胸外按压延误，改变了CPR顺序，能使胸外 按压开始的更早，通气延迟时间更少； ABC顺序中开放气道和人工呼吸对现场施救者 开始做最难，相对开始就胸外按压可使更多心 搏骤停者获得CPR，特别是对不能或不愿做人 工呼吸者至少做了胸外按压。 2. 2010年CPR和ECC指南的主要变化 1） 简化BLS流程：2010年指南强调发现心搏骤 停者立即启动EMS系统，对无呼吸或不正常呼 吸(叹息样呼吸)成人患者马上做胸外按压。 2）单纯心脏按压 鼓励未经培训的施救者只做 单纯胸外按压，其实际上更容易行单纯胸外按 压，EMS调度人员可通过电话对施救者进行指 导。 3）先行胸外按压 人工呼吸前即行胸外按压(C A.B顺序优于A.BC)。胸外按压可即刻开始 CPR。即开始30次按压比先给2次通气时间耽搁 更少。 4）确保高质量CPR 方法上更重视确保实施高质 量的CPR。适当的胸外按压是强调提供合适的 按压幅度和频率，注重每次按压后使胸廓回 弹恢复原状，尽量避免按压中断，避免过度 通气。推荐的成人按压幅度由(45 cm)改为 至少5 cm，100次/min. 5）加强团队协作 3 2010年指南继续强调的要点 1）早期识别 成人突发心搏骤停是根据有无反 应和呼吸来判断的。心搏骤停患者最初可能 是叹息样呼吸，甚至疑似癫痫。 2）减少按压中断 有效胸外按压是持续至自 主循环恢复(ROSC)或复苏终止，尽可能减少 按压中断。任何不必要的胸外按压中断(包括 超过暂停按压行人工呼吸所需的时间)都会使 CPR的成功率降低。 3）脉搏检查并不重要 弱化施救者检查脉 搏的重要性。 假定发现一个人突然倒地，无反应、无呼 吸或异常呼吸(叹息样呼吸)，现场急救者不 应去试着检查脉搏，而应立即启动EMS系统。 4 高级心血管生命支持 高级心血管生命支持(ACES)可影响“生存链”的多个环节 ，包括对心搏骤停的预防措施，心搏骤停的救治，以及自主 循环恢复(ROSC)后患者预后的改善。 1 ）气道管理 对成人新的工类推荐：使用 二氧化碳波形图定量分析和监测气管插管 位置和复苏效果。可用口咽气道作为心肺 复苏过程中气管插管气道管理的替代。 2 ）心律失常治疗 在安全性和潜在疗效新 证据的基础上，腺苷被考虑用于稳定、单 一宽QRS波形，且固定、单形态心动过速的 诊断和治疗。对有症状或不稳定的心动过 缓阿托品治疗无效时，推荐静脉注射(IV) 变时激动剂可替代体外起搏，同样具有治 疗效果。 3）复苏流程图 新的ACLS心脏骤停复苏流 程图，替代传统的框架和路线模式。两种 流程调整和简化模式把重点放在对预后有 最大影响的干预措施上。重点放在高质量 、最少中断CPR，针对心室颤动(VF)无脉 快速性室性心动过速(VT)除颤，建立血管 通路、给药，气管插管。 4）应用生理参数 如按压频率及幅度、胸 廓回弹恢复、按压中断持续时间、通气频 率及幅度，均可作为适时监测和优化CPR质 量的指标，也建议使用易行的生理学参数 ，如呼气末二氧化碳分压(PETC02)，胸 外按压放松时动脉压力或中心静脉血氧饱 和度(ScvO2)。指南推荐可根据PETC02结果 监测CPR质量和对ROSC的判断. 5 心脏骤停后的救治 要加强对ROSC患者全身反应综合征的认识 ，进行多学科优化干预才可能使神经功能良 好和改善出院生存率。其早期死亡多因血流 动力学不稳定、多器官功能障碍和脑功能损 害。 对心搏骤停ROSC患者而言，可以实施综合合 理的治疗方案。心搏骤停后早期救治及主要 目标： 维护及优化ROSC后患者心肺功能和重要器 官的灌注； 转运至适合的医院或综合心搏骤停后救治 的监护病房； 鉴别并对急性冠状动脉综合征(ACS)患者 采取干预性治疗； 优化体温控制治疗，有益神经功能恢复。 冠 心 病 (冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是 危害人类健康的常见疾病) 心绞痛（angina pectoris） 心肌急剧暂时缺血、缺氧，以 胸痛为主要特征的临床综合征 ，是冠心病最常见的表现。 心绞痛的病理生理学 临床症状为胸骨后及心前区 阵发性压榨样的疼痛，常放 射至左上肢。 心绞痛也可发生在心脏瓣膜病(尤其主动 脉瓣病变)、肥厚型心肌病、未控制的高血压 、甲状腺功能亢进症、严重贫血等患者。 冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或 内皮功能障碍等原因诱发心绞痛。 某些非心脏性疾病如食管、胸壁或肺部疾 病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注 意鉴别诊断。 稳定型心绞痛 最常见，多由劳累、情绪激动或 其他增加心肌需氧量的因素所诱发。多在体力活 动时或情绪激动时发作。 不稳定型心绞痛 包括初发型、恶化型及自发性心 绞痛，有可能发展为心肌梗塞或猝死，也可逐渐 恢复为稳定型心绞痛。夜间或休息时发作. 变异型心绞痛 为冠状动脉痉挛所诱发。属于自发 性心绞痛，休息时也可发病。 参照世界卫生组织有关意见，将心绞痛分型如下 心肌组织氧的供需失衡， 即心肌需氧冠脉供氧。 心绞痛的病理生理学 图 心肌供氧与耗氧的关系 心肌缺血（心率、张力均） 冠脉血流量和氧供应的决定因素 冠 状 动 脉 和 心 肌 供 血 病理生理 （1） 心肌对氧需求量、冠脉供血不足血氧 供需失衡心肌暂时性缺血、缺氧稳定型心绞 痛发作 （2）粥样硬化斑块变化、血小板聚集、血栓形 成不稳定型心绞痛发作 （3）冠脉血管痉挛变异型心绞痛 治疗： 冠脉供血：动脉粥样硬化性心脏病 有限 心肌氧需求量： 有效措施 抗血小板聚集、血栓形成 慢性稳定性心绞痛 慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、 频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。 对胸痛患者的评估（现病史），需详细了解患者 胸痛的特征，包括以下几个方面： 部位：典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前 胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌 部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放 射至其他部位。 性质：常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感 、胸闷或有窒息感、沉重感，少部分患者可能无 上述症状，仅主诉胸部不适，这可能与患者主观 感觉个体差异较大有关，但一般不会出现针刺样 疼痛。 持续时间：呈阵发性发作，可持续数分钟，一 般不会超过l0分钟，也不会转瞬即逝或持续数小 时。 诱发因素及缓解方式：慢性稳定型心绞痛的发 作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱 发，停下休息即可缓解，多发生在劳力进行时而 不是之后，舌下含服硝酸甘油可在25分钟内迅 速缓解症状。 有参考价值的既往史对稳定型心绞痛患者的诊 断也有很大的帮助，例如，对于有早发性冠心病 家族史，既往有心肌梗死、高血压、糖尿病史， 吸烟、肥胖、代谢综合征及典型的脂质代谢紊乱 者，临床医生应予高度重视。 冠状动脉造影是诊断冠心病的金指标，但不能 将冠状动脉造影作为筛选冠心病的常规手段。 治疗 慢性稳定型心绞痛药物治疗的主要目的是： 预防心肌梗死和猝死，减轻症状和缺血发作 ，改善生活质量。 在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗 死和死亡，其次，应积极处理各种危险因素 。 关于改善预后的药物治疗 1)小剂量阿司匹林(75150 mgd)可降低 慢性稳定型心绞痛患者心肌梗死、脑卒中和 心血管性死亡的危险，无禁忌证的患者均应 服用(I类适应证，证据水平A级)。 对阿司匹林过敏或不能应用者，可采用氯 吡格雷替代治疗(1I a类适应证，证据水平 B级)。 2)受体阻断药可减轻心肌缺血，并可降 低心肌梗死后患者病死率，无禁忌证的心 肌梗死后稳定型心绞痛患者均应服用(I类 适应证，证据水平A级)。指南推荐使用无 内在拟交感活性的受体阻断药。受体 阻断药的使用剂量应个体化，从较小剂量 开始，逐级增加剂量，以能缓解症状、心 率不低于50次分为宜。 3）他汀类药物调脂治疗是近年来冠心病治疗里 程碑式的一大进展，可明显降低心血管事件 和病死率。指南推荐所有冠心病患者均应服 用这类药，使总胆固醇低于468 mmolL、 LDLC水平低于260mmolL(I类适应证， 证据水平A级)。对极高危患者(如合并糖尿病 或ACS患者)应强化他汀类药物调脂治疗，使 LDLC降至207 mmolL以下(1I a类适应 证，证据水平A级)。 在应用他汀类药物时，应定期监测肝酶(转 氨酶)及肌酸激酶等生化指标，注意药物可能 引起的肝脏损害和肌病，特别是采用强化调 脂治疗时，应严密监测药物的安全性。 4）指南推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、左心 室功能不全、高血压及心肌梗死后左心室功能 不全的患者均应使用ACEI类药物(I类适应证， 证据水平A级)。 关于改善症状、减轻缺血的药物治疗 指南指出减轻症状及改善缺血的药物应与预 防心肌梗死和心源性死亡的药物联合使用，其 中有一些药物，如受体阻断药，同时兼有两 方面的作用。 目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括3类： 受体阻断药、硝酸酯类药物和钙拮抗药。 1）对无禁忌证者，受体阻断药应作为稳定型 心绞痛的初始治疗药物。受体阻断药能降低 心肌梗死后稳定型心绞痛患者再梗死和死亡的 风险。同时具有和受体阻滞作用的药物， 于治疗慢性稳定型心绞痛也有效。 在有严重心动过缓、高度房室传导阻滞、 窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气 管哮喘的患者，禁用受体阻断药。 外周血管疾病及严重抑郁是应用受体阻断 药的相对禁忌证。 慢性肺源性心脏病的患者可小心使用高度 选择性受体阻断药。 没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血 ，如变异型心绞痛，不宜使用受体阻断药 ，这时钙拮抗药是首选药物。 2）硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张药，能 减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心 绞痛症状。 硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使 心率加快，因此，常联合负性心率药物如 受体阻断药或非二氢吡啶类钙拮抗药治疗慢 性稳定型心绞痛。 联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。对由 严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起 的心绞痛，不宜用硝酸酯类药物，有造成昏厥 的危险。 3)指南建议，长效钙拮抗药可作为初始治疗药 物，而不一定在其他药物无效后才使用或加用 ，此点与国外同类的指南有所不同。 慢性稳定型心绞痛的血管重建治疗 对于无心肌缺血或轻微缺血，即缺血低于10 者，药物治疗的生存率明显优于血管再成形 术治疗。相反，如中度或中度以上心肌缺血者 ，缺血范围超过10者，给予血管再成形术治 疗可提高患者的生存率。 因此，对无心肌缺血或轻微心肌缺血患者， 血管重建应该用于药物治疗不能控制症状者 。 男性,45岁,体重80公斤,公司总经理,忙 碌一上午后 ,突然出现心前区、胸骨后有闷 感、压迫感、紧缩感。疼痛放射至左肩、左 上臂及颈部，出冷汗。既往有高血脂，冠脉 造影显示冠状动脉粥样硬化。曾经有多次劳 累后出现以上症状，休息或舌下含硝酸甘油 可缓解。 该病人的可能诊断？治疗措施？注意事项？ 指南对适应证的建议以国际通用的方式表达如下： I类，指已证实和(或)一致公认某治疗措施有益、 有用和有效。 类，指某治疗措施的有用性和有效性的证据尚有 矛盾或存在不同观点；其中II a类指有关证据和(或) 观点倾向于有用和有效；II b类指有关证据和(或)观 点尚不能充分说明有用和有效。 类，指已证实和(或)一致公认某治疗措施无用和 无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。 对证据来源的水平表达如下： 证据水平A级，指资料来源于多项随机临床试验或 汇总分析； 证据水平B级，指资料来源于单项随机临床试验或多 项非随机试验； 证据水平c级，指专家共识和(或)小型试验结果。 不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌 梗死 1 强调早期住院治疗及治疗策略的具体措施 1.1 策略的选择 2007年指南与2002年指南均提出急性冠脉综 合征(ACS)患者一旦人院，则应当开始进行标准 化治疗。即除非禁忌，否则均应开始阿司匹林 、B受体阻滞剂、抗凝治疗、血小板膜糖蛋白 GPIIba受体拮抗剂和噻吩并吡啶类药物。 而2007年指南给早期保守治疗策略和早期有 创治疗策略进行了规定，见表1。 12 抗心肌缺血和抗心绞痛治疗 121 硝酸甘油的应用 2007年指南建议每隔5分钟应用舌下含服 硝酸甘油04mg，共3次，之后再评价需要 与否应用静脉硝酸甘油。并且明确指出ACS 后48小时内有静脉硝酸甘油指征，但决定 使用它以及所使用的剂量不应当影响其他 已经证明能够降低死亡率的治疗(如ACEI) 。尤其是，在类指征中提出当患者同时 有收缩压100次min)。下壁伴右室梗死时 ，因更易出现低血压也应慎用。 7阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应 立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司 匹林150- 300mg。 8纠正水、电解质及酸碱平衡失调 9阿托品：主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦 性心动过缓、心室停搏和房、室传导阻滞患 者，可给阿托品0.5-1.0mg静脉注射，必要时 每3-5 min可重复使用总量应100次min)患者治疗意义更大 。 ST段抬高，年龄75岁：慎重权衡利弊后仍可 考虑溶栓治疗(ACCAHA指南刊为IIa类适应 证)。 ST段抬高，发病时间12-24h，溶栓治疗收益 不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高 并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗(ACC AHA指南列为IIb类适应证)。 高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg和(或) 舒张压l10mmHg ，这类患者颅内出血的危险性 较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中 的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压 （如应用硝酸甘油静脉滴注、B受体阻滞剂等)， 将血压降至15090mmHg 时再行溶栓治疗但是 否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对这 类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术 (ACCAHA指南列为IIb类适应证)。 虽有ST段抬高，但起病时间24h，缺血性胸痛 己消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗 (ACCAHA指南列为III类适应证)。 (2)溶栓治疗的禁忌证及注意事项： 既往任何时间发生过出血性脑卒中1年内 发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； 颅内肿瘤； 近期(2-4周)活动性内脏出血(月经除外)； 可疑主动脉夹层； 入院时严重且未控制的高血压(180 110mm Hg)或慢性严重高血压病史； 目前正在使用治疗剂量的抗凝药国际标准化 比率(INR)2-3】，已知的出血倾向； 近期(2-4周)创伤史，包括头部外伤、创伤性 心肺复苏或较长时间(10 min)的心肺复苏； 近期(3周)外科大手术； 近期(2周)在不能压追部位的大血管穿刺； 曾使用链激酶(尤其5d-2年内使用者)或对 其过敏的患者，不能重复使用链激酶； 妊娠； 活动性消化性溃疡。 (3)溶栓剂的使用方法： 尿激酶：为我国应用最广的溶栓剂，日前 建议剂量为150万u左右于30 min内静脉滴 注，配合肝素皮下注射7 50010 000U 每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，每 日2次。 链激酶或重组链激酶：建议150万u于 1h内静脉滴注，配合肝素皮下注射7 500 10 000U，每12h一次，或低分子量肝素皮 下注射，每日2次。 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：国外较 为普遍的用法为加速给药方案(即GuSTO方案) 首先静脉注射15mg，继之在30 min 内静脉滴注 0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60 min内静脉滴 注0.5mg/kg(不超过35mg)。给药前静脉注射肝 素5 000u，继之以1 000Uh的速率静脉滴注， 以aPTT结果调整肝素给药剂量，使aPTT维持在 60-80s。 我国进行的TUCC临床试验应用50mg rt-PA (8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注，配合 肝素静脉应用，方法同上)，也取得较好疗效， 其90 min冠状动脉造影通畅率明显高于尿激酶 (79.3 vs 53.0 ，P=0001)，出血需要输 血及脑出血发生率与尿激酶差异无显著。 2介入治疗： 1）直接经皮冠状动脉腔内成形术( PTCA )； 2）补救性PTCA 3 )溶栓治疗再通者 PTCA的选择 (三）药物治疗 1.硝酸酯类药物 AMI早期通常给予硝酸甘油静脉滴注 2 4-4 8 h 对AMI伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需 处理的高血压患者更为适宜。 静脉滴注硝酸甘油应从低剂量开始，即10ug/min 可酌情逐渐增加剂量，每5l0min增加5-10ug ， 直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低Lo mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30mmHg为有效 治疗剂量。 在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或收缩 压90mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用。 静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不超过100ug/min 为宜，过高剂量可增加低血压的危险，对AMI患者 同样是不利的。 硝酸甘油持续静脉滴注的时限为2448h，开始 24h一般不会产生耐药性，后24h若硝酸甘油的疗 效减弱或消失可增加滴注剂量。 静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为2-7mg/h 开始剂量30ugmin ，观察30min以上，如无不 良反应可逐渐加量。 静脉用药后可使用口服制剂如硝酸异山梨酯或 5-单硝山梨醇酯等继续治疗。 2 .抗血小板治疗 ( 1 ) 阿司匹林：需每日维持服用。 AMI急性期,阿司匹林使用剂量应在150-300mg/d 之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶 阿司匹林嚼服以达到迅速吸牧的目的。3d后改为 小剂量 50-150mg/d维持。 (2)氯吡格雷:新型ADP受体拮抗剂，初始剂量 300mg,以后剂量75mgd维持。 3 .抗凝治疗 ( 1 ) 普通肝素：一般使用方法是先静脉推 注5000U冲击量, 继之以1000 Uh维持静脉 滴注,每46 h测定1 次 a PTT或 ACT,以便 于及时调整肝素剂量，保持其凝血时间延长 至对照的1.52.0倍。 静脉肝素一般使用时间为4872h,以后可改 用皮下注射7500U,每12h一次,注射23d。 如果存在体循环血栓形成的倾向，如左心室 有附壁血栓形成,心房颤动或有静脉血栓栓塞 史的患者,静脉肝素治疗时间可适当延长或改 口服抗凝药物。 肝素作为AMI溶栓治疗的辅助治疗,随溶栓制剂不 同用法亦有不同。 rt-PA为选择性溶栓剂，需要与充分抗凝治疗相 结合。溶栓前先静脉注射肝素5000U冲击量,继之 以1000U/h维持静脉滴注48h,根据aPTT或ACT调整 肝素剂量(方法同上).48h后改用皮下肝素7500U 每日2次 ,治疗 23 d 。 尿激癣和链激酶均为非选择性溶栓剂,溶栓期间 不需要充分抗凝治疗，溶栓后6h开始测定 Aptt 或ACT ,待aPTT恢复到对照时间2倍以内时( 约 70s)开始给予皮下肝素治疗。 ( 2 ) 低分子量肝素 其抗因子Xa的作用是普通肝素的2-4倍，但抗 a的作用弱于后者。由于倍增效应 ,从预防血 栓形成的总效应方面低分子量肝素应优于普通肝 素。 可用低分子量肝素代替普通肝素。应强调个体 化，不是泛指所有品种的低分子量肝素都能成为 替代静脉滴注普通肝素的药物。 4.受体阻滞剂 在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用。常用 的为美托洛尔、阿替洛尔，前者常用剂量 为25- 50mg,每日2次或3次,后者为6.25-25mg,每日2次. 用药需严密观察,使用剂量必须个体化.在较急的情 况下,如室壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者，受体阻 滞剂亦可静脉使用，美托洛尔静脉注射剂量为 5mg次,间隔5min后可再给予l-2次，继口服剂 量维持。 5.血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)： 在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定 即可开始使用ACEI。 ACEI使用的剂量和时限应视患者情况而定 , 一般来说,AMI早期ACEI应从低剂量开始逐渐增 加剂量。如初始给予卡托普利6.25mg作为试验 剂量,一天内可加至12.5mg或25mg,次日加至 12.5-25mg,每日2次或每日3次。对于46周后 无并发症和无左心室功能障碍的AMI患者，可停 用ACEI. 6.钙拮抗剂： 钙拈抗剂在AMI治疗中不作为 一线用药。 7.洋地黄制剂： AMI24 h之内一般不使用洋 地黄制剂. 目前一般认为,AMI恢复期在 ACEI和利尿剂治疗下仍存在充血性心力衰 竭的患者，可使用地高辛。 8.其他 ： ( 1 ) 镁： 目前不主张常规补镁治疗AMI ( 2 ) 葡萄糖一胰岛素 一钾溶液静脉滴注 (GIK) ：在AMI早期用GIK静脉滴注及进行代 谢调整治疗是可行的。 女性，50岁，体重60公斤，半夜熟睡时 突然出现心前区压迫感、紧缩感，呼吸困难 ，疼痛放射至左肩及颈部，出冷汗。用硝酸 甘油后无明显缓解。既往身体健康，未做过 体检，以上症状未出现过。心率80/分，血 压120/80mmHg,T 36.8