课件：功能性消化不良的诊治规范.ppt

消化不良诊治规范（functional dyspepsia,FD）,消化不良的定义,功能性消化不良 (functional dyspepsia, FD),器质性消化不良 (organic dyspepsia, OD),起源于胃十二指肠区域 血生化及内镜等检查无异常发现 临床表现难以用器质性疾病解释,病 因,一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群、可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等,功能性胃肠病（FGIDs）分类,D. 功能性腹痛,E. 胆囊和Oddi括约肌功能障碍,F. 功能性肛门直肠病,C. 功能性肠病,C1 肠易激综合征(IBS) C2 功能性腹胀 C3 功能性便秘 C4 功能性腹泻 C5 非特异性肠功能紊乱,. 功能性食管病,B1 功能性消化不良(FD) B2 功能性嗳气症 B3 功能性恶心和呕吐症 B4 成人反刍综合征,B. 功能性胃十二脂肠病,相关研究,1993年美国。D.A Drossman教授应用罗马标准调查5430居民，六大类FGIDs分别占 42.5%，25.4%，44.1%，2.2%，1.5%和26.8% 我国在北京市大学生47万人群中随机抽取9800人进行FGIDs问卷，六大类FGIDs分别占4.68%，12.60%，63.64%，0.02%，0%和2.73%,功能性消化不良概念,消化不良定义告诉我们： 消化不良主要包括4种症状，即上腹部疼痛、烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感； 消化不良不是一种独立的疾病，而是上述症状之一或这些症状的组合。,病因,动力障碍 内脏感觉过敏 胃底对食物的容受性舒张功能下降：早饱 精神和社会因素 目前机制不清，多种因素？,动力障碍,正常,异常,精神社会因素 个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人 童年期应激事件的发生频率高于正常人,精神社会因素,幽门螺杆菌及胃酸与FD的关系,HP：没有明确相关性,（罗马标准）,近二十年，罗马工作小组，发表了一系列的罗马标准(罗马I、罗马II、罗马III标准),Manning标准 1978年 Rome I 1992年 Rome II 1999年 Rome III 2006年,FD分型（罗马III标准）,两个临床亚型： 上腹痛综合征：上腹痛和（或）上腹灼热感 餐后不适综合征：餐后饱胀和（或）早饱 两型可有重叠,餐后饱胀: 食物长时间存留于胃内引起的不适感 早饱感: 进食少许食物即感胃部饱满，不能继续进餐 上腹痛: 胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间区 人 域疼痛 上腹烧灼感: 局部的灼热感 （与烧心不同;烧心是指胸骨后的烧灼样疼痛或不适）,FD的常见症状描述（罗马标准）：,诊断程序,FD为一排除性诊断 “报警症状和体征”：45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消化不良症状进行性加重。必须进行彻底检査直至找到病因。,诊断程序,45岁以下无“报警症状和体征”者，实验室、胃镜检查、经验性治疗24周观察疗效。 无效者有针对性地选择进一步检查。,消 化 不 良 的 诊 治 流 程,鉴别诊断需要鉴别的疾病,食管、胃和十二指肠疾病：消化性溃疡、胃癌等 各种肝胆胰疾病 由全身性或其他系统疾病：如糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病等 药物：非甾体类消炎药 胃食管反流病、肠易激综合征等,治疗,目的：缓解症状，提高生活质量 原则：综合治疗和个体化治疗,治疗,主要是对症治疗. 综合和个体化治疗； 一般治疗 ； 药物治疗：无特效药 经验性治疗 易反复,治疗,一般治疗：建立良好的生活习惯，（烟、酒及非留体抗炎药）； 诱发症状的食物、心理治疗； 失眠、焦虑者可适当予以镇静药。,药物治疗：无特效药+经验性治疗 1、抑制胃酸分泌：上腹痛、上腹灼热感；主要H2受体拮抗剂及PPI 2、促胃肠动力：餐后饱胀、早饱为主；主要多巴胺受体拮抗剂、5-HT4受体激动剂、 3、助消化药物，消化酶，胰酶 4、抗抑郁药：疗效欠佳伴随精神症状（黛力新）,治疗,难治性功能性消化不良（FD）经验分享,胃粘膜病理特征与症状的关系,明显的粘膜炎症可能与症状 有相关性 粘膜修复状态与症状没有直接相关性 粘膜病理状态与症状类型有共同GI病理生理学基础,根除Hp对FD症状改善的疗效：亚太地区,Helicobacter 2007; 12:541-6,J Neurogastroenterol Motil. 2012 Apr;18(2):150-68.,Turk J Gastroenterol. 2012 Jun;23(3):212-9.,食物因素相关GI症状的针对性干预,可能有效的干预措施： 限制食物成分，减少进食量 改善小肠消化吸收（适当的消化酶） 益生菌（合适的种类） 针对食物成分或脑肠肽的药物 针对神经胃肠病学缓解或神经递质的治疗（中枢作用和外周作用）,敏感食物的确认： 症状类型 患者经验 食物过敏原确认 专业医生经验推荐,酸相关症状：咖啡、辣椒、香料和高脂肪食物 动力或消化效率相关：豆制品、粗粮。,J Neurogastroenterol Motil. 2012 Apr;18(2):150-68.,Dig Dis Sci. 2012 Jun 30.,PPI治疗FD的疗效：东方vs.西方,Helicobacter 2007; 12:541-6,J Neurogastroenterol Motil. 2012 Apr;18(2):150-68.,Therap Adv Gastroenterol. 2012 Jul;5(4):219-32.,促动力药治疗FD的疗效：东方vs.西方,Additional data from Hiyama T et al. J Gastro Hepatol 2007; 22:304-10,促动力药的反应率为42 （根除Hp：38；PPI：34）,胃窦十二指肠协调运动的生理意义,胆汁和胰液流量,FD是胃窦和十二指肠运动紊乱，食物传输的承纳关系紊乱。,5-HT4受体作用 最能改善口-结肠转运效率,张丽妍 等。胃肠病学 2012 胃肠动力专刊,World J Gastroenterol 2005;11(3):372-376,补充胰酶促进CF协调运动能力恢复,益生菌改善胃排空,FD治疗中神经递质调节药物的应用,适应症 伴有心理和精神表现，或者判断存在心理和精神应激的病因 （识别心理和精神因素的常用方法：精神应激病史、睡眠、兴趣和症状特点） 常规GI药物疗效不理想 作用机制： 试图消除精神和心理因素,FD治疗中神经递质调节药物的应用,神经递质的胃肠道作用（运动、感觉和分泌） 常用药物 黛力新、TCA、SSRI、SNRI、NASA、受体作用药 作用特点 个体化治疗反应，较难掌握；推荐使用起效迅速、不良反应少见的制剂 联合用药,Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jul;36(1):3-15.,J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Sep;53(3):260-4.,Contemp Clin Trials. 2012 May;33(3):523-33,黛力新治疗中国患者 FD症状的疗效分析,田徐露 等 中华消化杂志 ,黛力新能够解决FD的什么问题,改善FD患者伴随的情感和精神障碍表现，改善恐癌心理 对餐后饱胀、早饱、上腹痛和烧灼感均有一定改善作用 对恶心呕吐症状有改善作用 对非特异性伴随症状（排气、排便习惯改变、不明原因轻度间接胆红素升高等）有一定缓解作用,体会,FD疗效研究的安慰剂对照RCTs总结,Step 1专科级,Step 2专家级,联合使用针对心理精神因素和内脏高敏感因素，选用合适的神经递质调节药,分析症状的病理生理环节，个体化选择改善动力紊乱策略，消化酶、益生菌、抗生素,根除Hp、生活方式和膳食的改变；抑酸药、促动力药和粘膜保护剂,FD处置策略和治疗水平阶梯,Step 3高级专家级,Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 315,FD经验治疗的策略和疗效概况,Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 315,难治性FD的经验处理,消化生理环节药物： 抑酸 促动力 粘膜保护 改善消化效率（消化酶） 改善肠道环境（益生菌） 其他治疗（植物药、针灸、电刺激等）,内脏敏感的神经调控药物： 舒必利 黛力新 SSRI TCA SNR