课件：临床医学概论常见症状.ppt

临床医学概要 孔令斌,概念,医学是研究人类健康与疾病的科学，包括基础医学、预防医学和临床医学。 临床医学：诊断、治疗和预防各种疾病的学科群 注意：重在了解,病史采集,体格检查,实验室及特殊检查,临床诊断,临床诊断,疾病症状学,症状(symptom)：病人主观感受到的一种不适、痛苦的异常感觉或病态改变。是机体发生了病理变化的外在表现，是罹患“疾病”的信号，是病人就诊的原因，又是医生诊断疾病的线索、依据和向导。 体征(sign)：医师或其他人能客观上检查到的异常改变。 症状学(symptommatology):是研究症状的识别、发生机制、临床表现特点及其在诊断中的价值的学问。是向病人做疾病调查的第一步，甚至是极其关键的第一步。,发热（fever）,一、发热的定义,二、正常体温,36 370C 年龄、性周期、运动、情绪、环境影响,三、发热的机制,致热原性发热 最常见 非致热原性发热 体温调节中枢直接受损，或存在引起产热增多或散热减少的疾病所致发热,激活,产生和释放,内源性致热原,四、病因,感染性发热 非感染性发热,(一)感染性发热,各种病原体引起的发热，为主要原因,(二)非感染性发热,无菌坏死物质吸收 免疫性疾病 内分泌与代谢性疾病 皮肤散热障碍 体温调节中枢功能障碍 自主神经功能紊乱：包括夏季热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等，为功能性低热,五、临床表现,发热的临床分度 发热的临床过程与特点 发热对机体的影响 热型及其临床意义,(一)发热的临床分度,低热 37.30C380C 中等度热 38.10C390C 高热 39.10C410C 超高热 410C以上,(二)发热的临床过程与特点,皮肤血管收缩,皮肤血管扩张,皮肤血管扩张,皮肤苍白,皮温下降 冷感受器兴奋,畏寒,皮温上升 热感受器兴奋,灼热,出汗、皮肤潮湿,皮肤潮红,(三)热型及其临床意义,发热时绘制于体温单上的体温曲线类型 不同病因可表现出不同的热型,稽留热(continued fever),特点：390 C400 C以上，持续数日、数周，24h波动10 C 临床意义：伤寒、大叶性肺炎,弛张热(remittent fever),特点：390 C以上，24h波动20 C，但在正常水平以上 临床意义：败血症、化脓性感染,间歇热(intermittent fever),特点：高热与无热交替反复发生 临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎,波状热(undulant fever),特点：渐升达390 C以上，持续数日 渐降至正常水平，反复发生 临床意义：布鲁杆菌病,回归热(recurrent fever),特点：骤升达390 C以上，持续数日，骤降至正常水平 临床意义：回归热、霍奇金病,17,不规则热(irregular fever),特点：无规律 临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎,发热的伴随症状,1寒战（rigor ）常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎等。 2结膜充血：常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒等。 3单纯疱疹：常见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎等。,4淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核等。 5肝脾肿大：常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、白血病、急性血吸虫病等。 6出血：可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、败血症等。也可见于急性白血病、严重型再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。,7关节疼痛：常见于败血症、猩红热、风湿热、结缔组织病等。 8皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、风湿热、结缔组织病等。 9昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等。先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒等。,治 疗 要 点,1.病因治疗： 如感染性疾病需使用有效抗生素。,2.对症治疗,（1）降温 物理降温（酒精擦浴、冰袋等） 药物降温（柴胡、安痛定肌注等） 病因未明确前，慎用或禁用激素降温 （2）其它 各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、止呕等,呼吸困难（Dyspnea）,病人感到呼吸费力、胸闷、 发憋、空气不足、,呼吸频率、深度、节律改变、 鼻翼扇动、张口端坐呼吸、 辅助呼吸肌参与呼吸运动、 三凹症等。,是指呼吸时有一种不舒适感,客观,主观,定 义,病 因,呼吸器官疾病 喉部疾病：异物、喉头水肿、白喉等 气道阻塞：慢阻肺、支气管哮喘 肺脏病变：肺炎、肺淤血、肺水肿等 胸廓疾病: 严重胸廓畸形、肋骨骨折、胸膜增厚、大量胸腔积液等 神经肌肉疾病 急性多发性神经根炎、重症肌无力、药物导致呼吸肌麻痹等,病 因,膈运动障碍 膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠末期 循环系统疾病 心力衰竭、心包积液、肺动脉高压和肺栓塞等 中毒 尿毒症、代谢性酸中毒、感染性中毒、CO中毒 血液系统疾病 重度贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症 神经、精神因素 颅脑外伤、脑血管病变、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎症 精神因素：情绪激动、癔症等。,呼吸中枢,发生机制,呼吸反射性调节及化学调节,临床分类及特征,（一）呼吸源性呼吸困难,（二）心源性呼吸困难,（三）中毒性呼吸困难,（四）精神、神经性呼吸困难,（五）血液源性呼吸困难,（一）肺源性呼吸困难,1.吸气性呼吸困难 inspiratory dyspnea,2.呼气性呼吸困难 expiratory dyspnea,3.混合性呼吸困难 mixed dyspnea,心 源 性 呼 吸 困 难,1.左心功能不全,（二）心源性呼吸困难,发生机制,2.右心功能不全,发生机制,（二）心源性呼吸困难,1. 劳力性呼吸困难： exertional dyspnea,心功能不全早期,湿罗音,急性左心衰,2. 夜间阵发性呼吸困难： nocturnal paroxysmal dyspnea,心衰,3. 端坐呼吸： Orthopnea,（三）中毒性呼吸困难,（四）精神、神经性呼吸困难,2. 精神性（癔症） 呼吸频速浅快伴手足搐溺症,（五）血液源性呼吸,呼吸急促,呼吸困难的程度与 日常生活活动的关系,1.轻度 中、重度体力活动时出现 可完成日常生活活动，需停顿。,2.中度 轻体力活动时出现 完成日常生活活动时需他人帮助,3.重度 休息时出现 完成日常生活活动时完全依赖他 人帮助,呼吸困难的伴随症状,发作性呼吸困难伴哮鸣音，见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难，见于急性肺水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸等。,2.呼吸困难伴一侧胸痛：见于肺炎球菌性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、急性心肌梗塞、原发性支气管肺癌等。 3.呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性扁桃体周围脓肿及败血症等。,4.呼吸困难伴咳嗽、咳痰：见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿、支气管扩张症并发感染，后二者脓痰较多；伴大量浆液泡沫痰，见于急性左心衰竭和有机磷杀虫药中毒。,5.呼吸困难伴昏迷：见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、肺性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、吗啡、巴比妥类药物中毒、有机磷中毒、一氧化碳中毒等.,呕 血 （Hematemesis and melena）,学习重点 1呕血最常见的三大病因。 2呕血的临床表现。,学习难点 1呕血症状特点与出血量和出血部位的关系。 2呕血出血量估计。 3呕血的临床表现。,一、定义,呕血 （Hematemesis）: 消化道出血时，血液从口腔、鼻腔呕出。 （250300ml）,消化道出血时，肠道排出的粘稀发亮的柏油样便。,二、病因与发生机制,（一）消化系统疾病 食管、胃及十二指肠疾病 肝、胆、胰疾病 （二）其他系统疾病 血液系统疾病 某些急性传染性疾病 其他: 尿毒症等,呕血病因,最常见,第二,第三,消化性溃疡,食管或胃底静脉曲张破裂,急性胃粘膜病变,第四,胃 癌,消化性溃疡,2。门脉高压、食管胃底静脉曲张,3、急性胃黏膜病变,4、胃肿瘤 常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约525%为大量出血。,三、临床表现,（一）呕血的临床特点,1.过程 呕血前多有上腹部不适及恶心等症状, 随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。 2.出血方式与出血的部位和出血量有关。 3.呕血与黑粪的颜色 与出血量及血液在胃肠内停留时间有关。,呕血与黑粪的颜色,1）量大速度快：鲜红色或暗红色。 2）胃内停留时间长：咖啡色,（1）呕血,（2）黑粪 1）量大、肠内停留时间短：暗红色稀便。 2）量少、肠内停留时间长：稠厚黑粪,（二）呕血与黑粪患者的身心反应,失血性周围循环衰竭 出血量10%-15%: 有头昏、乏力、畏寒。 出血量20%: 出现四肢湿冷、脉搏增快。 出血量30%: 发生休克。,2. 长期反复黑粪可引起贫血 3. 心理反应 大量呕血：可引起恐惧。 长期黑粪：可引起焦虑。,伴随症状,1.上腹痛：周期性与节律性的多为消化性溃疡；无明显规律性伴消瘦等要警惕胃癌 2.肝脾肿大：伴有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张等要考虑肝硬化失代偿；肝质地硬有结节等要排除肝癌 3.黄疸：肝胆病变或某些传染性疾病,4.皮肤黏膜出血：血液疾病、凝血功能障碍 5.其他 近期用药和重大疾病史,（一）确定是否为呕血与黑便,1.判断呕血 排除鼻咽部出血、咯血。 2.判断黑粪 （1）排除饮食因素 进素食后粪便转黄，隐血试验转阴。 （2）排除药物因素(铁剂、铋剂和炭粉) 粪便外观灰黑无光泽，隐血试验阴性。,（二）有无相关疾病史、饮食史和药物史,疾病史 饮食史 药物史 其他诱因：如精神刺激,（三）呕血与黑粪的次数、量、颜色和性状及其变化,2.判断出血有无加重或停止,1.估计出血量,隐血试验（+）: 出血量5ml以上,呕血：胃内积血量250300ml以上,黑粪：出血量5070ml以上,（四）呕血与黑粪对身心的影响,是否存在头昏、乏力。 是否心慌气急、尿量减少、脉搏细速、血压下降。 有无紧张、焦虑和恐惧,咯 血,咯血 (hemoptysis),咯血是指喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经咳嗽动作从口腔排出。,咯血的概念,咯血 (hemoptysis),咯血的病因,支气管疾病,心血管疾病,肺部疾病,其 他,常见的有支气管扩张、支气管内膜结核、支气管癌,肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等,常见的二尖瓣狭窄,如血液病、急性传染病、风湿性疾病、子宫内膜异位症,三、临床表现,年龄,咯血量,青壮年多见于肺结核、支扩、风心病二尖瓣狭窄. 40岁以上应高度警惕肺癌.,少量咯血: 100ml 中等量咯血: 100-500ml 大量咯血: 500ml,大量咯血多见于肺结核空洞、支气管扩张等 支气管肺癌主要表现为持续或间断痰中带血，少有咯血,三、临床表现,颜色和性状,鲜红色 砖红色胶冻样痰 暗红色痰,见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病,见于肺炎杆菌性肺炎,见于二尖瓣狭窄,咯血的伴随症状,咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿等； 咯血伴胸痛：见于大叶性肺炎、肺梗塞、支气管肿瘤等； 咯血伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎等； 咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张； 咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病； 咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。,咯血与呕血的鉴别诊断,咯血与呕血的鉴别 项目 咯血 呕血 _ 病史 肺结核、支扩、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出 血的颜色 鲜红 暗红色 血内混有物 痰 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 无 有、可持续数日 痰的性状 痰中带血 无痰 _,腹 痛,概念与发病机制,1、概念 腹痛多数是由腹腔脏器的器质性病变或功能性障碍所致，但胸部疾病及全身性疾病也可引起腹痛。 2、发病机制,各种病理因素,腹壁的脊神经,腹腔脏器的交感神经和迷走神经,痛觉冲动,痛觉中枢,腹痛,（定位准确）,（定位不准确）,炎症、缺血、肌肉痉挛、包膜牵张、胃液、胆汁,三种基本机制,内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛,1.内脏性腹痛,腹内器官痛觉信号,脊髓,内脏交感神经,特点,部位不确切，接近腹中线； 疼痛感觉模糊（痉挛，不适，钝痛，灼痛）； 常伴恶心，呕吐，出汗等其他自主神经兴奋症状,发病机制,补充,2. 躯体性腹痛,腹膜或腹壁痛觉信号,脊神经根,相应脊髓节段所支配的皮肤,体神经,特点,定位准确，可在腹部一侧； 程度剧烈而持续； 可有局部腹肌强直； 腹痛可因咳嗽，体位变化而加重。,3. 牵涉痛,腹腔脏器的疼痛信号,相应脊髓节段 并定位于体表,定位明确，疼痛剧烈，有压痛， 肌紧张及感觉过敏等。,特点,病 因,（一） 急性腹痛 1、脏器的急性炎症：见于胃炎、肠炎、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等。 2、腹膜急性炎症。 3、空腔脏器阻塞或扩张：见于肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症等。 4、脏器扭转或破裂。 5、腹腔内血管阻塞：见于缺血性肠炎、门静脉栓塞等。 6、腹壁病变：见于腹壁挫伤、腹壁脓肿等。,病因,（二）慢性腹痛 1、脏器慢性炎症 2、消化性溃疡 3、脏器包膜牵拉：见于肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。 4、空腔脏器张力改变：见于胃肠痉挛等。 5、腹内肿瘤。 6、代谢性障碍与中毒。,临床表现,1、腹痛部位：多为病变所在部位。 2. 腹痛性质和程度： 刀割样，烧灼样，阵发性剑突下钻顶样痛，隐痛， 钝痛，胀痛。 3. 诱发因素 进油腻食物 胆囊炎，胆石症 酗酒，暴饮暴食 急性胰腺炎 腹部手术 部分机械性梗阻 腹部暴力 肝脾破裂,临床表现,4. 发作时间与体位的关系 餐后痛 胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良 饥饿痛 胃窦、十二指肠溃疡 月经来潮 子宫内膜异位症 月经间期 卵泡破裂 某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索： 左侧卧位疼痛减轻 胃黏膜脱垂 膝胸或俯卧位可缓解十二指肠壅滞症 仰卧位疼痛加重 胰腺肿瘤 直立位疼痛减轻 反流性食管炎,伴随症状,1、腹痛伴呕吐：见于肠梗阻、急性胃肠炎、幽门梗阻等 2、腹痛伴血便：见于肠套叠、结肠癌、急性出血坏死性肠炎、过敏性紫癜等。 3、腹痛伴血尿：见于尿路结石、急性膀胱炎等。 4、腹痛伴休克：见于肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂、急性胃肠穿孔等。 5、腹痛伴发热、寒战：见于急性胆道感染、肝脓肿等。,水 肿（edeam）,液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。 多为下肢水肿、上肢水肿、眼睑、面部水肿、腹水、胸水等。,水肿发生在不同的体腔积液或积水 分别称为胸腔积液、腹腔积液、心包积液,概 念,分类,按部位分 全身性液体在体内组织间隙弥漫性分布 局部性液体积聚在身体某一局部组织,按程度分 隐性组织间液积聚较少，体重增加10% 以下,外观和指压凹陷不明显 显性体重增加10%，指压凹陷明显,1.水钠潴留 2.毛细血管内静水压增高 3.血浆胶体渗透压降低 4.毛细血管通透性增高 5.淋巴回流受阻,水肿发生机制,心源性水肿,病因：右心衰竭 特点：身体下垂部位，站立位脚踝部；卧位腰骶部。,心源性水肿的特点,最先出现在身体下垂部位，站立时，多出现于脚踝部位。按压时，可出现指压痕，手指抬起后，凹陷慢慢平复。,肾源性水肿,病因 肾炎 肾病 特点 部位颜面 全身 时间晨起 胸腹水 程度轻度 显著,肾源性水肿特点,特点：首先出现于颜面或眼睑，然后遍及全身。,肾源性水肿特点,肝源性水肿,病因：肝硬化失代偿期 特点：腹水,全身性水肿-营养不良性,病因：营养不良-长期低蛋白饮食 特点：下垂部位全身,全身性水肿-其他,病因： 粘液性水肿 经前期紧张综合症 特发性水肿 药物性水肿,粘液性水肿特点,病因：甲状腺功能低下 非凹陷性水肿，以口唇、眼睑及下肢径前为明显,局部性水肿,炎症性 静脉阻塞性,淋巴水肿,肢体血栓,丝虫病,局部静脉炎,局部性水肿,上肢水肿,伴随症状 伴有颈静脉怒张、肝肿大心源性水肿 伴有重度蛋白尿、高血压、肾功能损害肾源性水肿 主要表现为腹水，伴有脾大，侧枝循环开放，肝