课件：骨化脓感染.ppt

骨化脓性感染 Bone suppurative infection,骨化脓性感染 Bone and joint suppurative infection 一、概述 二、急性血源性骨髓炎 三、慢性血源性骨髓炎 四、创伤后骨髓炎,第一节 化脓性骨髓炎(Suppurative osteomyelitis),一、概述 Defination: Osteomyelitis is an inflammation of bone caused by an infecting organism. It may remain localized, or it may spread through the bone to involve the marrow, cortex, periosteum, and soft tissue surrounding the bone. 定义： 骨组织（骨膜、骨皮质、骨松质、骨髓）的化脓 性感染。（确切的名称应该叫化脓性骨炎或骨化脓性感 染，骨髓炎只是一个沿用的名称）,Three categories of osteomyelitis, as follows: Hematogenous osteomyelitis Contiguous focus osteomyelitis Spreading osteomyelitis 2. 感染途径： 血源性感染：细菌从身体其它部位的化脓性病灶经血流 传播至骨骼。（血源性骨髓炎） 创伤性感染：骨折感染或骨性手术后感染。 （创伤后骨髓炎） 蔓延性感染：邻近组织感染直接蔓延到骨骼。 （外来性骨髓炎）,第一节 化脓性骨髓炎(Suppurative osteomyelitis),第一节化脓性骨髓炎(Suppurative osteomyelitis),3. 分类： 按感染途径分类：血源性、创伤后、外来性, 按病程分类(Classification)： 急性(acute suppurative ostemyelitis )：病程1月，x线片 以骨破 坏为主。,慢性(Chronic suppurative ostemyelitis )：病程3月或x线 片上有增生、有明显游离死骨。,亚急性(subacute suppurative ostemyelitis)：病程13月， x线片上有死骨但不明显。,第一节 化脓性骨髓炎(Suppurative osteomyelitis),二、急性血源性骨髓炎 acute suppurative osteomyelitis, 病因与病理(Etiology and pathology) 临床表现与诊断 (clinical manifestation and diagnosis) 鉴别诊断(Differential diagnosis) 治疗(Treatment),急性血源性骨髓炎(acute suppurative osteomyelitis), 病因与病理(Etiology and pathology) 病灶形成：,致病菌,机体抵抗力,血流,菌栓受阻于长骨 干骺端毛细血管,why,（病因）,（诱因）,骨缺血坏死,骨小脓疡,病灶转归：,急性血源性骨髓炎-病因与病理,病灶转归,细菌毒力低、数量少，机体抵抗力强，治疗及时得力 骨小脓疡被吸收或形成局限性骨脓肿（Brodie脓肿）。 2. 细菌毒力强、数量大，机体抵抗力差，治疗不及时或不得力 感染蔓延 弥漫性骨髓炎、骨膜下脓肿、骨质破坏、死骨形成。,死骨形成 骨膜下脓肿骨膜被掀起骨皮质外1/3坏死 骨滋养动脉栓塞骨皮质内2/3坏死、骨松质坏死,急性血源性骨髓炎-病因与病理,急性血源性骨髓炎-病因与病理,死骨转归 吸收某些慢性骨髓炎X线片上见不到死骨 复活儿童在死骨未游离定局之前不要急于手术 排出窦道流脓可有死骨排出 手术摘除大块死骨需手术摘除,急性血源性骨髓炎(acute suppurative osteomyelitis), 临床表现与诊断 1.好发年龄：316岁儿童占80%以上。 2.好发部位：长骨干骺端。 3.病史：外伤史（诱因）、感染史（原发感染灶）。 4.全身症状：急起，寒战、高烧，重者有昏迷与感染 性休克，儿童可有烦躁、呕吐与惊厥。 5.局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。 6.低毒性感染，全身症状与局部症状均不典型。 7.辅助检查：,辅助检查 BR: WBC、中性90%、核左移 ESR 血培养：可获致病菌 局部分层穿刺（发病3天后可出现阳性结果） X-Ray：24周后方可发现异常?（干骺端骨质稀疏、模糊，层状骨膜反应，软组织肿胀）进而呈“虫蚀样”改变（骨坏死出现空洞）进入慢性期：包壳与死骨形成，甚至出现病理性骨折。 CT：可及早发现骨膜下脓肿 同位素骨扫描(ECT)：发病48小时即可出现阳性结果（热区），有早期间接诊断价值，但定位不定性。,急性血源性骨髓炎-临床表现与诊断,早期诊断要点(Early diagnosis) 患部持续剧烈疼痛，患肢呈假性瘫痪状态； 干骺端明显压痛； 有毒血症或败血症的临床表现； 局部分层穿刺阳性（骨膜下抽出脓液或抽出液涂片有脓球或细菌）。,以上13条中有任何2条即要考虑此病之可能（此时应立即采取抗炎等治疗措施），加第4条可确诊。,急性血源性骨髓炎-临床表现与诊断, 鉴别诊断(Differential diagnosis) 1.蜂窝织炎和深部脓肿：局部症状早且重，而全身症状较轻；红肿热痛局限于肢体一侧而非环绕肢体全周，且部位不常见于干骺端；X线 2. 风湿性关节炎：多发性、游走性、对称性；疼痛部位在关节，且很快出现关节肿胀与积液；穿刺液无脓球和细菌； 常伴有心脏病变 3. 恶性骨肿瘤：非急骤起病；早期不会妨碍邻近关节活动；可摸到肿块且表面V.怒张；活检,急性血源性骨髓炎(acute suppurative osteomyelitis),急性血源性骨髓炎(acute suppurative osteomyelitis), 治疗(Treatment) 治疗目的：尽快控制炎症，防止发展成 慢性骨髓炎 全身治疗 (General supportive measures ) 2. 局部治疗 (Local Treatment),全身治疗,支持疗法(supportive measures) ：加强营养（保持热氮平衡），补充vitC、D，维持水电酸碱平衡，少量多次输新鲜血，保护重要脏器功能。,抗生素治疗(antibiotics )：早期（发病5天内）、足量、联合、广谱（G+ + 广谱）、足疗程（退热后36周）、及时调整（根据药敏试验）,休息、对症(rest、symptomatic): 镇静、降温、清热解毒中草药等,急性血源性骨髓炎-治疗,局部治疗,制动：皮牵引或石膏固定（目的缓解疼痛、防止扩 散、促进愈合、防止畸形与病理性骨折）,钻孔引流或开窗解压（目的引流脓液、减轻 中毒症状；防止骨膜掀起与死骨形成；阻止急性 向慢性转变。指征 大量抗生素治疗4872 小时症状未能控制；局部穿刺有脓。注意：延 迟的手术只能达到引流的目的，不能阻止急转慢）,手术：,宁早勿晚！,急性血源性骨髓炎-治疗,初期治疗: 继续初期治疗 全身局部改善 观察 48小时 全身及局部无改善或恶化 手术（骨钻孔开窗） 按术中所见引流持续冲洗 慢性（死骨、包壳形成） 病灶清除持续冲洗,全身治疗 局部治疗 抗 生 素,急性血源性骨髓炎-治疗,治疗注意事项 抗生素的应用问题,一旦怀疑患有急性骨髓炎，应立即应用抗生素 注意抗菌谱并根据培养结果及时调整抗生素 注意抗生素的毒副作用 停药指征：持续应用至全身与局部症状消失 后36周、血象与血沉均正常,2. 术后伤口处理 闭式灌洗引流（持续3周体温正常、引流液清亮、 连续3次培养阴性） 单纯闭式引流（适用于脓液不多者，经引流管注药） 伤口内充填碘仿纱条，5 10天后延迟缝合, 病因与病理 临床表现与诊断 鉴别诊断 治疗,三、慢性血源性骨髓炎, 病因与病理 病因： 急性期治疗不及时、不得力、不彻底（多为以金葡菌为主的多种细菌混合感染） 低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性 病理： 破骨细胞、成骨细胞 死骨、死腔、骨包壳 慢性炎症软组织瘢痕、皮肤菲薄、色素沉着、可癌变,慢性血源性骨髓炎, 临床表现与诊断 多有急性骨髓炎病史 2. 常有消瘦、贫血等慢性中毒症状（急性发作时可有全身中毒症状，较轻） 3. 肢体增粗、变形，皮薄色暗，可见多处瘢痕或溃疡。窦道未闭者，可见脓液和死骨流出。可有关节挛缩肢体发育障碍骨质外露。 4. X-Ray：死骨，死腔，增生骨密度且不均匀骨轮廓不规则骨髓腔闭塞骨包壳形成 5. 化验：血象改变不明显，ESR偏快,慢性血源性骨髓炎,慢性血源性骨髓炎, 鉴别诊断,TB中毒症状 起 病 窦道流脓 血 象 X-Ray,骨结核 慢性血源性骨髓炎,有 无,缓慢，无急性发作史 缓慢，有急性发作史,稀薄 ，窦道更不易愈合 粘 稠,L N,骨质疏松、破坏为主 骨脓腔周围无增生 （混合感染者例外）,骨质增生、硬化为主,慢性血源性骨髓炎, 治疗 原 则 清除病灶（瘢痕、死骨、炎性肉 芽）；消灭死腔；闭合伤口 2. 全身治疗以支持治疗为主，抗生素一般不用 （只在急性发作期或围手术期应用） 3. 局部治疗以手术为主，辅以适当外固定,指征 时机 方法,慢性血源性骨髓炎,手术指征 X线见到明显死骨或死腔而临床上窦道反复流脓不愈者 反复感染，局部产生了坚韧的瘢痕，经常破溃者 局部软组织缺损、骨质长期外露者 窦道口皮肤癌变者,慢性血源性骨髓炎,手术时机 发作间歇期（急性发作时不做手术或只做单纯切开引流）+ 骨包壳形成较牢固（摘除死骨不会造成骨折）,慢性血源性骨髓炎,手术方法 第一步，清除病灶：摘除死骨、搔刮窦道；摘除死骨、清除瘢痕与肉芽；病骨整段切除（适用于腓骨、肋骨、髂骨翼等非重要部位）；截肢（适用于窦道口皮肤癌变足部广泛骨髓炎骨质损毁严重者） 第二步，消灭死腔： 碟形手术（适用于死腔不大、削去骨量不多者）；肌瓣填塞；闭式灌洗（适用于小儿生长旺盛）；庆大霉素-骨水泥珠链填塞（骨腔大者2周后二期植骨） 第三步，闭合伤口： 一期缝合+负压引流；皮瓣或肌皮瓣修复；Orr疗法（敷料填充，肉芽愈合）,最新进展：将第二步与第三步合并，即消灭死腔与闭合伤口 同步进行 开放性植骨(挑战传统), 病 因： 开放性骨折并感染； 骨关节手术后感染； 骨折附近的皮肤肌肉坏死迟发性开放性骨折 骨折段暴露于空气中干燥坏死、感染。 创伤后骨髓炎与血源性骨髓炎的区别 治 疗,四、创伤后骨髓炎,创伤后骨髓炎与血源性骨髓炎的区别,血源性骨髓炎 创伤后骨髓炎,小孩多见 成人多见,血行感染 经伤口直接感染,干骺端 骨折处,全身与局部表现均明显 轻微,病理性骨折、慢性骨髓炎,感染性骨缺损、骨不连,发病年龄 感染途径 好发部位 临床表现 不良预后,创伤后骨髓炎,创伤后骨髓炎, 治 疗 1. 急性期治疗：立即敞开伤口引流；全身应用抗生素；局部分次清创（逐步清除创口内异物、坏死组织与游离碎骨片）；管型石膏或外固定支架固定；支持、对症，局部换药。 2. 慢性期治疗： 骨外露皮瓣或肌皮瓣修复创面；外露骨钻洞洞内肉芽生长植皮；削去外露坏死骨至削面渗血肉芽生长植皮。 骨缺损伤口愈合后半年无复发者，自体骨移植 (最新观点:开放性植骨-同步治疗骨外露与骨缺损),创伤后骨髓炎,急性血源性骨髓炎(acute suppurative osteomyelitis),BACK,为何好发于长骨干骺端？ 解剖学 微生物学：金葡菌分泌凝固酶细菌成团易致 干骺端小动脉栓塞 病理生理学：长骨干骺端缺乏活跃的吞噬能力,干骺端血运丰富带入的细菌数量大,干骺端血管吻合成弓状血流缓慢细菌易停滞,钻孔引流,开窗解压,BACK,闭式灌洗引流,BACK,小测验：,1. 化脓性骨髓炎是指 、 、 以及 组 织的化脓性感染。 2. 化脓性骨髓炎的感染途径有 感染、 感染与 感染，所引起的骨髓炎分别叫 、 与 。 3. 骨与关节化脓性感染最常见的致病菌为 。 4. 血源性骨髓炎的好发部位？为什么？,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改