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西医外科学总论试题姓名：朴钟秀 班级：083 学号：931108309 一、简答题1.手术进行中的无菌原则？ 答）手术前的各项准备工作，为手术提供了一个无菌操作环境。如果在手术进行的过程中未能继续保持这种无菌环境，则已经灭菌和消毒的物品或手术区域仍会受到污染，有引起伤口感染的可能。此种感染属医源性，有时可使手术失败，甚至危及病人生命。所以，全体参加手术的人员，包括进入手术室的工作人员及参观人员，都必须严格执行，认真遵守无菌操作规则，共同维护手术进行中的无菌环境，如发现有人违反时，应立即纠正。 （1）手术人员洗手后，手臂部不准再接触未经消毒的物品。穿无菌手术衣和戴无菌手套后，手术人员肩以上、腰以下、背部及手术台平面以下的无菌单，均应视为是有菌地带，不可触碰。 （2）不准在手术人员的肩以上、腰以下和背后传递手术器械、敷料和用品；坠落手术台边或无菌巾单以外的器械物品等，不准拾回，若需要再用则必须重新消毒。 （3）术中如发现手套破损或接触到非无菌区，应及时更换；衣袖如碰触有菌物品，应加套无菌袖套或更换手术衣。 （4）术中如无菌巾单等覆盖物已湿透或碰触有菌物品时，应加盖无菌巾单；如病人需更换体位另选切口做手术时，需重新消毒、铺单。 （5）同侧手术人员如需调换位置时，应先退一步，侧过身，背对背地转身到另一位置，以防污染。 （6）作皮肤切口前及缝合皮肤的前后，均需用70%酒精或0.1%新洁尔灭溶液再次消毒皮肤。 （7）皮肤切口边缘应以大纱布垫或无菌巾遮盖，并用巾钳或缝线固定；切开空腔脏器前，先用盐水纱布垫保护好周围组织，以防止或减少内容物溢出污染。 （8）手术进行过程中，手术人员除有关手术配合的必须联系外，禁止谈笑；避免向手术区咳嗽或打喷嚏；应随时警惕有无灰尘、小昆虫或汗珠落入手术区内。 （9）参观手术的人员不可贴近手术人员或站在高于手术台的平面，不得随意在室内来回走动；对患有上呼吸道感染或急性化脓性感染者，禁止进入手术室；进入手术室前应先更换手术室的参观衣、鞋，并戴好口罩、帽子，人员尽量少，并予限制。 （10）手术室内工作人员必须严格执行并认真监督无菌原则的实施。2.何为局麻药的毒性反应？其发生原因和治疗是什么？ 答）局麻药虽注射到局部，但总会吸收到血液中去，若超过机体的耐受力或出现变态反应同样会出现全身性的不良反应，甚至可出现极严重的反应。不良反应的发生率取决于药物本身的毒性强度、用药是否恰当合理以及机体对药物的耐受程度。主要包括全身毒性反应、过敏反应和特异性反应。 （1）全身毒性反应 发生原因：a.单位时间内用药量过大；b.意外地将局麻药注入到血管内；c.注射部位对局麻药吸收过快；d.病人因生理病理改变，影响了药物吸收和代谢的速度，对药物耐受力降低 治疗：a.出现中枢兴奋或惊厥时，用苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，或安定10mg静注，或用2.5%流贲妥钠35ml缓解注射，可重复注射直到惊厥解除。必要时考虑用肌松剂以控制惊厥；b.呼吸抑制者，用面罩吸高浓度氧或气管内插管行人工呼吸供养；c.心血管功能抑制者，应用血管活性药和静脉补液维持有效循环 （2）过敏反应 发生原因：局麻药本身不含蛋白质，故不会成为抗原，但其代谢产物可能与蛋白结合而形成特殊抗原。当再次使用该局麻药，就可能产生抗原抗体反应而出过敏。由于酯类局麻药都含氨苯甲酸基结构，因此可能出现交叉过敏反应。如果对普鲁卡因过敏者，对丁卡因也可能过敏 治疗：a.病情急剧时，先用肾上腺皮质激素，以改善血管通透性；b.支气管哮喘发作时，应用氨苯碱250300mg静脉缓注；c.喉头水肿时应及时吸氧，呼吸困难时应及时作气管切开；d.过敏性休克时，应紧急行休克综合治疗 （3）特异质反应：当用小剂量局麻药而出现严重中毒征象时称特异质反应，亦称高敏反应。后果严重，发生原因尚不明确。一旦出现应按中毒反应处理3.低钾血症的补钾的注意事项有哪些？ 答）（1）当血清钾是2.53mmol/L时，体内总缺钾为300mmol/L，应静脉补钾。应先稀释，浓度不能超过03，（1000ml含氯化钾2g为宜，一小时内补钾不超过1g），滴注速度不超过20mmol小时(1g氯化钾相当于134mmol)成人量；每日可补充46g，严重者根据病情确定。（2）每日尿量在700ml以上或每小时在30ml以上，补钾较为安全。尿量很少或无尿症未得到改善和血钾过高的患者，绝对禁用钾盐。（3）口服出现恶心呕吐腹泻腹部不适，口服过量可引起肠绞痛和肠道溃疡。因此，最好的方法是用饮料或汤内稀释，饭后服用。口服片剂常在局部形成高浓度，加剧刺激性症状，最好不用。 （4）细胞外钾要进入细胞内，一般较缓慢，所以补钾要进行46天，严重者要1020天才能使细胞缺钾状况得到逐步纠正。 （5）对难治性低血钾症，应注意是否有合并碱中毒和低镁血症，在纠正了碱中毒和低镁血症后，低血钾症即可得到迅速矫正。酸中毒时血钾检查不太低，但己是严重缺钾，碱中毒时则相反。 （6）低血钾症和低血钙症并存时，低血钙症的症状常不明显，补钾后才出现手足抽搐症状，应予以补钙。（7）洋地黄中毒性房室传导阻滞伴低血钾者禁用。（8）过量或中毒时可以静脉推注葡萄糖液加胰岛素。（9）钾离子参与机体代谢中与镁离子有协同作用。4.简述休克的一般监测内容。答）（1）精神状态 神志清、反应好脑灌注够，神志淡漠、头晕眼花或改变体位时晕厥循环血量不足。 （2）肢体温度色泽 反应体表灌注：温暖、干燥、指压松开迅速转红灌注好，否则休克。 （3）血压 代偿期可正常，收缩压90 mmHg，脉压20 mmHg 休克；血压回升脉压增大休克好转。 血压下降是估计休克程度的主要指标。 （4）脉率 脉搏细速早于血压下降休克可能，血压回升之前出现脉搏清楚手足温暖休克好转。休克指数（脉率/收缩压）：0.5无休克，超过11.5 休克，2休克严重。 （5）尿量25ml/h，比重高肾血管收缩或容量不足；血压正常尿量少比重低急性肾功能衰竭（ARF），尿量稳定在30ml/h以上休克纠正休克扩容后若出现尿少、CVP正常、BP正常应警惕急性肾衰。5.输血的适应症有哪些？答）包括急、慢性血容量和血液成分丢失，重症感染及淋血机制障碍等。 （1）急性出血：各种原因引起的急性出血，包括创伤和病理性的出血时外科输血的主要适应症。 （2）贫血或低蛋白血症：血浆蛋白是维持血浆胶体渗透压所必需的，血浆球蛋白可提高机体免疫力。手术前如患者贫血或血浆蛋白过低，可使患者对于麻醉和手术的耐受力明显降低，术后也容易发生各种并发症，因此必须在术前给予纠正。 （3）严重创伤和大面积烧伤：输血和血浆有防治休克的作用。在严重创伤和大面积烧伤的休克期、感染期和恢复期各阶段均可根据需要输全血或血浆。 （4）严重感染：常用于全身性严重感染、恶性脓瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染者。 （5）凝血功能异常：如血友病、血小板减少性紫癜、白血病、纤维蛋白原缺乏症等有出血倾向的患者，手术前应适量多次输新血鲜血，可以补充血小板及各种凝血因子，有助于止血。 （6）手术：a.急性手术：术前已有出血性休克者，术前即应快速输血，以维持有效循环血量与基础血压。 b.选择性手术：对于出血较多、操作时间较长的手术如心血管手术、肝叶切除手术等。二、病例分析题 患者，男，47岁，1天前因车祸受伤，感头痛不适，无肢体障碍，无二便异常。受伤当日在医院行头颅CT：未见异常。予止血、脱水、预防感染、改善脑功能等对症治疗。但患者3小时前出现意识障碍，右侧肢体活动不利。问：1.此时，最可能的诊断是什么？ 答）迟发性外伤性颅内血肿 2.进一步明确诊断需做何种检查？ 答）复查头颅CT，并与之前的CT检查作比较和颅内测压、脑诱发电位等检查 3.试述本病的治疗原则。答）(1）ICU监护，观察生命体征的变化；（2）根据病情变化情况做好手术止血或取血块的准备；（3）对症处理：高热、癫痫、躁动等；(4）高压氧舱（或吸氧）；（5）保持呼吸道畅通；（6）给予止血、脱水，预防感染; 原则上早期手术清除颅内血肿，解除颅高压，防止脑受压、避免脑疝形成，预后良好。大多数迟发性颅内血肿均需手术治疗。手术适应证：意识进行性加重者。一侧或者双侧瞳孔散大者。幕下血肿大于10ml并伴有梗阻性脑积水者。有癫痫发作者，特别是局限性癫痫。幕上血肿量大于30ml者，特别是硬膜外血肿和颞叶血肿。有血肿所致的神经系统症状和体征者。昏迷的患者，CT复查发现了迟发性颅内血肿。迟发性颅内血肿合并脑挫裂伤或者复合血肿量相加超过30ml者。有明显的颅内压增高症状和体征，如头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿，经对症治疗不见好转者。颅内压监护超过25mmHg，并呈进行性升高者。脑室、环池明显受压，显示不清楚者。中线结构移位超过1cm者。幕上血肿最大直径4cm者。对手术中清除血肿和坏死脑组织后颅内压一度降低，之后又出现不明原因的颅内压增高、脑膨出者，应首先考虑其他部位发生迟发性血肿的可能性，可先于可能发生迟发性血肿的部位进行钻孔探查，必要时于手术中行CT检查，而后再做处理，不应简单地认为是急性脑肿胀。手术方法：骨瓣开颅血肿清除术：适应于各种类型的绝大多数的迟发性颅内血肿，特别是需要内外减压术的患者。同时行减张修补硬脑膜，可使脑组织避免受骨窗卡压。小骨窗血肿清除术：适用于伤后轻或中度意识障碍，血肿量在3060ml，且无脑疝者。锥颅置管引流术：适用于年龄较大、无脑疝者，或因各种原因不能耐受手术者。不论哪种手术方式，术后都要在24h内行CT复查，以观察血肿量及脑复位的程度，以便确定下一步的最佳处理方案。术后仍然要严密观察神志的变化，若意识明显好转者，可延期行复查，但离院前一定要复查CT。三、论述题 你认为在中医学院有无必要开展西医课程的学习。一、西医的指导思想及其局限性从西医伴随着西方工业革命大步发展至今，真正主导其发展的思维体系简要的说，就是还原论，这一理论是来自于西方的哲学体系中的原子论，也随着西方哲学思想的发展而发展。还原论作为一种思维方式，既是关于如何理解研究对像的思想观点体系，又是关于如何研究具体事物的方法体系。是观点与方法的统一体。它是把研究对象分解开来，把整体分解为部分来研究，从部分来说明整体，把高层次还原为低层次来研究，从低层次来说明高层次。而表现在医学上，是把人的整体分解为部分，把人的过程的正常（健康）与异常（疾病）现象还原为物理、化学现象来进行研究和解释的思维方式。这一思维方式的落脚点，是确实存在的物质。比如西药，是西药中的有效分子与人体内的某个受体的靶向性结合，进而治疗疾病。比如某种疾病，研究的是人体某个基因的突变导致的一系列问题。这一思维方式极大的促进了医学的发展，以西医为代表，对人类疾病的治疗和防治等方面做出了极大的贡献。比如对于各种急性病的治疗以及各种感染性疾病的治疗，西医发挥着其不可替代的优势。但这一思维方式，即还原论，有着其不可避免的局限性。因为它完全忽略或抹杀了“整体”大于部分之种的特性和规律。把机器还原为零部件，就没有了机器的功能和规律。最终并没有办法解释整个机体的各种情况。表现在当今医学上，比如对于高血压的发生的研究，比如各种自发性免疫系统疾病，由于其影响因素太多，根本无法将其还原成单一因素进行研究，否则就很可能得到完全错误的结果。二、中医的指导思想及与西医指导思想的不同中医的发展从古代开始，到15、16世纪达到顶峰，而在近代发展相对缓慢、滞后，甚至走了很多弯路，后面会有简述。中医的思维方式与西医有着本质的不同，它的指导思想是系统论。所谓系统论，是将事物本身作为一个整体，在这一整体系统的模式下，研究其内部各个层面的性能和规律，其研究方式，始终是以整体作为依据的。其理论来源是东方哲学体系中的元气论。认为太极生阴阳，阴阳的交互运动产生了万物变化。与西方原子论认为“整体是由原子组合而成”不同的是，元气论认为，世界和事物的本原是个统一体，由它分化出其内部的各部分，这些部分与整体有着密切的联系，不可分割。而更加本质的不同是：原子论认为，运动是靠外力推动的机械运动，是被动的，人对事物的作用是外加的“征服”与“控制”。而元气论认为，气化运动是靠内在矛盾即物质间的相互作用推动的，外来的作用要通过这种内在矛盾运动才能起作用，这种运动是自主性的。中医的指导思想认为，这种相互作用是比实体粒子更基本的因素或条件，而被还原论视为构成事物或世界的本原的原子、元素，同样是相互作用产生的。认为相互作用是终极性本质或根源。所以可以看出，中医的落脚点，在于这种物质间的相互关系，而非物质。 那么以西医的指导思想来评价中医，就必然会导致误解与错误。在此仅列举几个，以供参考。 1、西医主张的解剖学结构。比如，中医有“五脏六腑”之说，而西医有心、肝、脾、肺、肾等实质性器官之说。但如果将西医的这些实质性器官与中医的“五脏六腑”的名称相对等，那就只会弄出天大的笑话了。因为这两者之间本就不是一回事，中医所说的“五脏”，更多的是一系列功能性器官的总合，表现在功能上。比如“肾藏”，应该就包括了下丘脑垂体肾上腺皮质轴等其它一系列功能性相关的功能轴，而不仅仅是西医所说的“肾脏”。如果以西医的标准去研究中医的“肾藏”，那出现错误是必然的。又比如，中医的“经络”，一些不懂中医或者对中医略懂皮毛的人，以西医的还原论作为标准，认为“经络”必须是在解剖学结构上看得见、摸得着的东西。但殊不知，中医的“经络”本就是一种功能性的结构，称之为“经络现象”，它的产生，是来自于种种临床的实验数据及患者的一些表象所总结出的东西。当然这不是说它没有物质基础，恰恰说明，构成“经络”的不仅仅是一种物质，而应该是多种物质构成的一种功能复合体。比如某个穴位可能是由筋膜、血管构成，某个穴位又可能是肌肉、神经加体液构成。而更进一步的确定，是有待深入研究的。如果我们的思维只是禁锢于西医的这种还原论，那自然会认为中医是骗人之说，因为你连“五脏六腑”都弄不对，连“经络”都找不到。其实这些人思维局限性在于，人体又怎么会仅仅只有解剖学结构呢？时间生物学的发展说明了人体还可以具有时间性结构。而功能性结构，恰恰是中医所研究的东西。2、中医的阴阳学说及五行说很多人，包括不少中医的研究者，往往想将这些学说归于实实在在的物质，比如把阴阳归于环磷酸腺苷等，最终的研究结果自然是大错特错。殊不知，这些学说的建立，本就是在一个整体的系统之下，研究的是系统内部各成分间的关系。如在中医阴阳五行理论指导下的中药和方剂的应用。各类方药的作用不像西药那样有菌抗菌，有炎消炎那样发挥特异治疗作用，一些滋补性的补气、补血、滋阴、壮阳等方药，也不像西医般缺维生素补维生素，缺钙补钙，缺铁补铁，缺激素补激素那样填平补齐作用，而是运用和通过机体的转化机制发挥新的作用。比如，促进肾上腺素分泌的方剂在进入体内后，是通过肠道菌群的分解产生物质，作用在下丘脑垂体肾上腺皮质这一功能轴上，影响其正负反馈机制，进而促进肾上腺皮质分泌肾上腺素的。通过机体自身的调理改变体内激素环境。而如果对于这一方剂的着眼点仅仅落脚在肾上腺皮质的话，很可能就会得出错误的结论。这在当今的中医的科研中非常常见，其犯的错误就在于，根本的思路就错了。将这些本是研究关系的理论硬要还原在物质上，那必然是走向死胡通。正如清代李冠仙说：“气虚者宜参，则人之气易生，而人参非即气也；阴虚者宜地，服地则人之阴易生，而熟地非即阴也。善调理者，不过用药得宜，能助人生生之气。”人