杭州市医保政策.docx

一、门诊待遇1、门诊起付标准（一个结算年度内累计计算）在职人员：1000元企业退休人员：300元其他退休人员：700元建国前老工人：2010年7月1日起不设起付标准2、超过起付标准，符合医保开支范围费用的个人承担比例医疗机构等级在职企业退休人员其他退休人员建国前老工人起付标准10003007000三级24%18%18%6%二级20%15%15%5%其他16%12%12%4%社区14%8%8%4%二、规定病种门诊和住院住院起付标准及符合医保开支范围费用的个人承担比例医疗机构等级起付标准(元)起付标准至2万元2万元至4万元4万元至18万元18万元以上在职退休建国前老工人在职退休建国前老工人在职退休建国前老工人在职退休三级80024%18%9%18%12%6%12%6%3%12%12%二级60020%15%7.5%15%10%5%10%5%2.5%10%10%其他30016%12%6%12%8%4%8%4%2%8%8%社区30014%8%4%10%6%3%8%4%2%8%8%注：1、一个结算年度内，只设置一个住院起付标准2、一个结算年度内，家庭病床和规定病种门诊医疗费按住院结算，但不设起付标准。3、规定病种：指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。4、2010年7月1日起建国前参加革命工作的老工人不设住院起付标准。三、家庭病床l 申请建立家庭病床的条件1、 脑血管意外，肢体肌力在3级及以下者； 2、 骨折牵引固定需卧床治疗者； 3、 恶性肿瘤晚期者； 4、 长期卧床不起或80周岁（含）以上老人患慢性病需要连续治疗者。 l 申请建床登记手续 由建床机构家庭病床责任医师填写杭州市基本医疗保险家庭病床建床登记表，加盖建床机构公章后，附参保人员证历本、市民（医保）卡到医保经办机构办理.l 结算和报销1、 建床周期 一般不超过90天，确需继续建床治疗的，须重新办理登记手续，但每一结算年度累计不超过180天2、 结算 （1）符合基本医疗保险开支范围的医疗费，按一次住院结算； （2）不设起付标准； （3）病人年度内最高限额包括家庭病床医疗费、规定病种门诊医疗费和住院医疗费； （4）建床治疗期间，因建床机构条件限制，无法提供有关检查、治疗和药品的，可由建床机构转至相应的定点医疗机构检查、治疗，其费用由建床机构报销并记入家庭病床费用； （5）在建床治疗期间，如病情需要进行住院治疗的应予转诊，并终止其医保家庭病床建床并记录撤床小结。住院治疗结束后，需重新进行家庭病床治疗的，应按规定重新办理登记手续；四、医疗困难和救助l 在职、协缴、灵活就业人员救助标准持证人员 （持困难家庭救助证或二级及以上残疾证）普通门（急）诊自负部分医疗费按50%的比例给予救助2000元持有效期内救助证人员也可按家庭确定最高救助标准：1、1人家庭2000元；2、2人家庭3000元；3、3人及以上家庭4000元；住院和规定病种门诊自负部分医疗费 （扣除有关单位或其他机构已给予的医疗补助部分）5000元（含）以下50%5000元-10000元（含）60%10000元-15000元（含）70%15000元-20000元（含）80%20000元以上90%未持证人员住院和规定病种门诊自负部分医疗费 （扣除有关单位或其他机构已给予的医疗补助部分）20000元-25000元（含）50%25000元-30000元（含）60%30000元-35000元（含）70%35000元-40000元（含）80%40000元以上90%医疗救济申请地点1、居住地所在社区领取并填写申请表，报所在区医疗经办机构 2、异地安置和常驻外地参保人员，由所在单位向单位所在区医保申请；申请救济需提供的材料1、本人身份证、户口簿（原件及复印件）；2、杭州市困难家庭救助证、二级及以上残疾证（原件及复印件）；3、医疗费收据原件；4、医疗费结算单；5、费用明细清单；6、病历； 7、单位困难证明；（单位无力补助或补助不足的参保人员提供）备注1、一般自负医疗费在次年1月底前申请2、提前救助：（1）持有效期内救助证参保人员，当年符合救助规定的医疗费超过500元；（2）或未持有有效期内救助证参保人员，当年住院和规定病种门诊医疗费超过10000元；（3）当年已死亡的参保人员；3、跨年度住院病人申请救助时，其在本年度医疗困难救助受理截止日前出院的医药费可计入上年度医药费总额4、特殊救助：已按规定救助，但仍存在严重就医困难，或因患严重慢性疾病、重大疾病导致家庭特别困难等情况，由个人提出申请，经市医保报市医疗困难救助联席会议讨论同意后给予救助。l 退休人员救助标准持证人员 （持困难家庭救助证或二级及以上残疾证）普通门（急）诊自负部分医疗费按50%的比例给予救助2000元持有效期内救助证人员也可按家庭确定最高救助标准：1、1人家庭2000元；2、2人家庭3000元；3、3人及以上家庭4000元；住院和规定病种门诊自负部分医疗费 （扣除有关单位或其他机构已给予的医疗补助部分）5000元（含）以下50%5000元-10000元（含）60%10000元-15000元（含）70%15000元-20000元（含）80%20000元以上90%无证人员住院和规定病种门诊自负部分医疗费 （扣除有关单位或其他机构已给予的医疗补助部分）5000元-10000元（含）50%10000元-15000元（含）60%15000元-20000元（含）70%20000元-25000元（含）80%25000元以上90%医疗救济申请地点1、居住地所在社区领取并填写申请表，报所在区医疗经办机构 2、异地安置和常驻外地参保人员，由所在单位向单位所在区医保申请；申请救济需提供的材料1、本人身份证、户口簿（原件及复印件）；2、杭州市困难家庭救助证、二级及以上残疾证（原件及复印件）；3、医疗费收据原件；4、医疗费结算单；5、费用明细清单；6、病历； 7、单位困难证明；（单位无力补助或补助不足的参保人员提供）备注1、一般自负医疗费在次年1月底前申请2、提前救助：（1）持有效期内救助证参保人员，当年符合求助规定的医疗费超过500元；（2）或未持有有效期内救助证参保人员，当年住院和规定病种门诊医疗费超过10000元；（3）当年已死亡的参保人员；3、跨年度住院病人申请救助时，其在本年度医疗困难救助受理截止日前出院的医药费可计入上年度医药费总额4、特殊救助：已按规定救助，但仍存在严重就医困难，或因患严重慢性疾病、重大疾病导致家庭特别困难等情况，由个人提出申请，经市医保报市医疗困难救助联席会议讨论同意后给予救助。五、中断参保l 什么是中断参保符合参保条件的用人单位和个人，应在纳入参保范围的3个月内，到社保经办机构办理参保手续。参保人员自缴纳职工医保费的次月起，享受职工医保待遇。符合参保条件，未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。l 中断参保对医疗待遇的影响1、对即时医保待遇的影响在中断后办理参保手续并连续缴费满6个月后，方可享受医保待遇。2、对退休医保待遇的影响缴费年限累计中断年限到达法定退休年龄后增加的个人承担比例个人实际承担比例三级医院二级医院其他医院社区中断正常中断正常中断正常中断正常30年1年至3年5个百分点23%18%20%15%17%12%13%8%3年（含3年）以上10个百分点28%25%22%18%六、杭甬医疗费委托结报申办对象： 已办理长住宁波登记备案手续的杭州医保参保人员。申报内容： 在宁波市医保定点医疗机构发生的符合基本医疗保险开支范围的普通门（急）诊医疗费、住院和规定病种门诊医疗费。办理材料：身份证（或市民卡）、工商银行储蓄卡、就诊病历、有效医疗费收据原件、费用明细清单（包括治疗、检查费用明细，西药及中成药单价和数量，中草药处方等）、出院小结及其他审核所需的相关资料。办理程序： 持上述办理材料至宁波市城镇医疗保险管理中心服务大厅（解放南路257号，咨询电话83865237）申请委托结报。相关事项：1、长住宁波参保人员报销时,可自主选择执行杭州市或宁波市的医疗保障范围（指基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施及其分类支付标准，须由参保人员签字确认），但一次报销时不能同时依照两地的规定，医疗保障水平（指个人账户资金