课件：急性肾损伤.pptx

重症急性肾损伤重症急性肾损伤 目录目录 AKI的定义 ICU中AKI 的流行病学 ICU中AKI 的常见病因 脓毒血症相关的AKI 药物相关的AKI、对比剂相关AKI 腹腔高压相关的AKI 其他的AKI AKI的预防及治疗 AKIAKI综合征综合征： 肾功能突然减退肾功能突然减退 或少尿、无尿或少尿、无尿 增加患者短期或长期的病增加患者短期或长期的病 死率死率 进展为慢性肾脏病（进展为慢性肾脏病（CKDCKD） 20132013肾脏病日肾脏病日防治急性肾损伤防治急性肾损伤 全 球 发 病 率 全 球 发 病 率 加 强 认 识 加 强 认 识 符合以下情况之一者即可被诊断为符合以下情况之一者即可被诊断为AKIAKI： 4848小时内小时内ScrScr升高超过升高超过26.526.5 mol/L(0.3mol/L(0.3 mg/dl)mg/dl)； ScrScr 升高超过基线升高超过基线1.51.5倍倍确认或推测确认或推测7 7天内发生；天内发生； 尿量尿量0.50.5 ml/ml/（kgkg h h），且持续），且持续6 6小时以上。小时以上。 单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因 采用采用KDIGOKDIGO推荐的定义和分期标准推荐的定义和分期标准 Guideline：AKIAKI的定义与分期的定义与分期 2012年年KDIGO AKI 指南指南 AKIAKI的的RIFLERIFLE诊断标准诊断标准 20042004年由年由ADQIADQI（Acute Dialysis Quality InitiativeAcute Dialysis Quality Initiative） 工作组制定工作组制定 按急性肾损伤的程度分层进行分类按急性肾损伤的程度分层进行分类 危险（危险（RiskRisk） 损伤（损伤（InjuryInjury） 衰竭（衰竭（FailureFailure） 肾功能丧失（肾功能丧失（Loss of kidney functionLoss of kidney function） 终末期肾脏病（终末期肾脏病（EndEnd- -stage kidney diseasestage kidney disease） Bellomo R, et al. Crit Care, 2004；8：R204 AKIAKI的的RIFLERIFLE分类标准分类标准 分类分类 GFR标准标准 尿量标准尿量标准 危险危险 Scr 50或或GFR 25 尿量尿量4周周 终末期肾衰终末期肾衰 终末期肾衰终末期肾衰3月月 Bellomo R, et al. Crit Care, 2004；8：R204 修订的修订的RIFLERIFLE标准标准AKINAKIN（20072007） 有资料报告，既便很小（有资料报告，既便很小（0.3mg/dl0.3mg/dl）幅度的血清）幅度的血清 肌酐值增高也会影响预后肌酐值增高也会影响预后 为了增加诊断敏感性，为了增加诊断敏感性，Acute Kidney Injury Acute Kidney Injury Network Network 对对RIFLERIFLE作了修订，制定了作了修订，制定了AKINAKIN标准标准 Mehta RL, et al. Crit Care 2007； 11：R31 RIFLE 294:813818. 脓毒血症相关的脓毒血症相关的AKI 脓毒血症相关AKI定义：由脓毒血症引起急性肾损伤，而不存在引 起肾损伤的其他原因。 脓毒血症相关AKI在ICU较常见。 Schrier RW, Wang W: Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med 2004;351:159 169 在ICU中，约50%的AKI是由脓毒血症引起的 1 研究证实脓毒血症引起的AKI增加了患者的病死率2 AKI发生率与脓毒血症严重程度明显相关 脓毒血症并发AKI发生率19% 严重脓毒血症并发AKI发生率23% 脓毒血症休克并发AKI发生率51%-64% 研究发现，在心血管术后，有AKI的患者与没有并发AKI的患 者比较，并发AKI的患者感染发生的比例明显增高。 研究发现，有AKI并需肾脏替代治疗的患者发生血 源性感染 的比例明显增高。 脓毒血症相关AKI的临床特征 疾病严重度评分较高 其他器官功能不全的发生率较高 需要机械通气比例高 血流动力学不稳定（需要应用血管活性药）的比例高 生命体征往往有明显变化 炎症因子显著增高 血生化指标显著异常 死亡率较高，住ICU和住院时间长 药物相关的药物相关的AKI 病理学病理学 药物药物 临床表现临床表现 治疗治疗 肾前性 利尿剂, NSAIDs, ACEi ,环孢素,造影剂, 钙通道阻滞剂 良性尿沉淀,FENa 500 暂停或中断药物 内在肾损伤（血栓性 微血管病） 环孢素,雌激素,奎 宁,5-Fu,氯吡格雷,干 扰素 发热,溶血性贫血,血 小板减少症 停药,支持治疗,必要 时血浆置换 内在肾损伤（胆固醇 栓塞） 肝素,华法林, 链激酶 发热,溶血性贫血,血 小板减少症 停药,支持治疗,必要 时血浆置换 内在肾损伤（小管毒 性） 氨基糖苷类,造影剂, 两性霉素B,万古霉素 卡马西平,奎诺酮,丙 种球蛋白,顺铂,甘露 醇,右旋糖酐，羟乙 基淀粉 FENa 2%, 尿渗透 压1500) 等渗等渗 (280) 低渗低渗 (600) 低渗低渗 (600-1000) 对比剂种类对比剂种类 对比剂肾病对比剂肾病(CIN)(CIN)的对比剂相关因素的对比剂相关因素 1870 2130+ HOCMHOCM 521 915 LOCMLOCM IOCMIOCM 290 290 BloodBlood 20002000 HOCM, HOCM, 高渗对比剂高渗对比剂; ; LOCM, LOCM, 低渗对比剂低渗对比剂; ; IOCM, IOCM, 等渗对比剂等渗对比剂 0 0 500500 10001000 15001500 25002500 mOsm/kg H2OmOsm/kg H2O 低渗对比剂（低渗对比剂（LOCMLOCM）是目前PCI常用 对比剂。渗透压渗透压仍然高达人体血液的 两倍两倍，其化学成分仍会对组织产生毒 性作用。 等渗对比剂等渗对比剂（IOCMIOCM）的渗透压与血液血液 相同相同，常用于高危患者的PCI治疗。 对比剂的渗透压对比剂的渗透压 对对CIN的发生产生重要影响的主要是对比剂的的发生产生重要影响的主要是对比剂的 黏度，而不是渗透压。黏度，而不是渗透压。 德国德国Pontus PerssonPontus Persson教授的研究结果教授的研究结果 血管灌注：对比剂进入肾小血管，使血液变得黏血管灌注：对比剂进入肾小血管，使血液变得黏 稠，血液流动速度减慢，氧供明显减少，造成局稠，血液流动速度减慢，氧供明显减少，造成局 部组织缺氧。部组织缺氧。 肾小球滤过：对比剂经肾小球滤过进入肾小管，肾小球滤过：对比剂经肾小球滤过进入肾小管， 肾小管内的水分肾小管内的水分9999被重新吸收，肾小管里的对被重新吸收，肾小管里的对 比剂变得特别黏稠，而肾实质内与血液中的渗透比剂变得特别黏稠，而肾实质内与血液中的渗透 压是不一样的，易形成栓子堵住肾小管，造成肾压是不一样的，易形成栓子堵住肾小管，造成肾 小管进一步损伤。小管进一步损伤。 中国专家对比剂肾病共识中国专家对比剂肾病共识 1.1.在有急性肾衰竭危险的患者中，对比剂肾病（在有急性肾衰竭危险的患者中，对比剂肾病（CINCIN）是）是 对比剂应用后常见、严重的并发症。对比剂应用后常见、严重的并发症。 2.2.慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病(CKD)(CKD)的患者中（尤其合并糖尿病时），的患者中（尤其合并糖尿病时）， CINCIN的危险性明显增加。的危险性明显增加。 3.3.在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下， 应进行调查以识别应进行调查以识别CINCIN高危的患者。高危的患者。 肾小球滤过率是评价肾功能的良好指标肾小球滤过率是评价肾功能的良好指标 Cockcroft & Gault (C&G)估计肌酐清除率的公式 (mL/min) MDRD估计 GFR (mL/min/1.73 m2) 186 x SCr -1.154 x 年龄年龄-0.203 x (0.742, 如果是女性如果是女性) x (1.21, 如果是黑人如果是黑人) （140-年龄年龄) x 体重体重 (kg) 72 x SCr (mg/dL) x 0.85 (如果是女性如果是女性) K/DOQI K/DOQI 关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南 4.急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可 在无血清肌酐或eGFR的情况下进行。 5.同一患者如果有多种CIN的危险因素，或高危的临床情况 ，在应用造影剂后，CIN的危险性极度升高(50%)，患 者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（15% ）。 中国专家对比剂肾病共识中国专家对比剂肾病共识 中国专家对比剂肾病共识中国专家对比剂肾病共识 6.在CIN高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造 影剂导致CIN的危险性要比低渗造影剂高。目前的证据提 示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者 ，动脉内给予非离子型、等渗造影剂导致 CIN的危险性 最低。 中国专家对比剂肾病共识中国专家对比剂肾病共识 7.在有CIN危险的患者中，大量造影剂(100 mL)会导致较高 比率的CIN；而在极高危患者中，少量的碘造影剂( 30mL)就能导致CIN和急性肾功能不全，从而需要透析治疗 ，提示CIN发生没有阈值效应。 限量限量 研究显示研究显示: : 重复注射（重复注射（100100- -140ml)140ml) CINCIN发生率高发生率高 eGFReGFR很低很低 (60mmHg 必要时使用机械通气避免低氧血症 外科减压 Gagangeet Sandhu, MD, Pavan Mankal, MD, Isha Gupta, MD etc， Pathophysiology and Management of Acute Kidney Injury in the Setting of Abdominal Compartment Syndrome. American Journal of Therapeutics (2012) 目录目录 AKI的定义 ICU中AKI 的流行病学 ICU中AKI 的常见病因 脓毒血症相关的AKI 药物相关的AKI、对比剂相关AKI 腹腔高压相关的AKI 其他的AKI AKI的预防及治疗 AKIAKI的预防及治疗的预防及治疗 造影剂相关AKI,在造影前仔细评估患者容量状态，临床情 况许可给予输注生理盐水或等张碳酸氢钠扩容，对高危病 人在注射造影剂后48-72小时复查肾功能(1A ) 。 横纹肌溶解患者予生理盐水或碳酸氢钠扩容 ，给予生理 盐水10-15ml/kg/hr输注，保持尿量大于100ml/hr，谨慎 输注碳酸氢钠保持尿液PH6.51(1B) Clinical practice guidelines Acute kidney injury UK Renal Association 5th Edition,2011 AKI和AKI高风险患者总的管理原则 KDIGO的AKI指南，推荐了针对AKI各期及高风险患 者总的管理原则 AKI分期处理原则分期处理原则 高风险高风险123 尽可能停用所有肾毒性药物尽可能停用所有肾毒性药物 保证容量和灌注压保证容量和灌注压 考虑功能性的血流动力学监测考虑功能性的血流动力学监测 监测血清肌酐和尿量监测血清肌酐和尿量 避免高糖血症避免高糖血症 考虑其它方法替代应用放射显影剂的操作考虑其它方法替代应用放射显影剂的操作 非创伤性的诊断方法非创伤性的诊断方法 考虑创伤性的诊断体系考虑创伤性的诊断体系 调整药物剂量调整药物剂量 考虑肾脏替代治疗考虑肾脏替代治疗 考虑转入考虑转入ICU 尽可能避免在尽可能避免在 锁骨下静脉放置导管锁骨下静脉放置导管 2 1，KDIGO AKI指南 AKIAKI其它治疗原则其它治疗原则- -能量与蛋白质能量与蛋白质 危重病人的胰岛素治疗目标为：血糖：6.11-8.27 mmol/l AKI任何分期的总能量摄入：20-30 kcal/kg/d 不要为了避免或延迟开始RRT而限制蛋白摄入 建议： 非高分解、不需透析的AKI病人摄入蛋白质:0.8-1.0g/kg/d 发生AKI并行RRT治疗的病人为1.0-1.5 g/kg/d 行CRRT（持续肾脏替代治疗）及高分解状态的病人最高达到1.7 g/kg/d 优先使用胃肠方式对AKI病人提供营养 1，KDIGO AKI指南 AKIAKI其它治疗原则其它治疗原则- -扩容与利尿扩容与利尿 存在AKI风险或已经发生AKI的病人，在没有失血性休克的 证据时，建议使用等张晶体液而不是胶体液（白蛋白或淀 粉类液体）作为扩张血容量的起始治疗 推荐不要使用利尿剂预防AKI 除治疗高容量负荷外，建议不要使用利尿剂来治疗AKI 1，KDIGO AKI指南 AKIAKI其它治疗原则其它治疗原则- -药物治疗药物治疗 推荐不使用低剂量多巴胺预防或治疗