课件：流行病学辅导.ppt

流行病学辅导,学习意义,实际工作中应用 个人研究思路和方法借鉴 有一定难度，需要用些力气,本课程资源,12讲IP课程 文字教材 辅助教材 网络资源 形成性考核册,学习方法,概念、原理和方法 简单计算 归纳、总结 按时完成作业 学习小组活动,第一章流行病学概论,一、流行病学简史 （一）学科形成前期 古希腊 医师 希波克拉底 公元前460377年 空气、水及地点 epidemic 流行出现其著作中 中国 疫者，民皆病也,（一）学科形成前期,15世纪中叶，意大利威尼斯 海港检疫法 quarantine 40天 中国 隋朝 疫人坊 麻风病 1662年 英国 格朗特 伦敦 一个郊区 死亡数据 寿命表 生存和死亡概率,（二）学科形成期,1747年 英国海军 外科医生 詹姆士 林德 vc 坏血病病因假说 12名海员 分组 对比治疗试验 临床试验先驱 1796年 英国医生 琴纳 发明 接种牛痘 预防天花 主动免疫的先驱 现代流行病学的先驱 法国人路易斯 探索放血疗法对炎症性疾病的疗效 结核病研究 英国统计总监 法尔 提出 标化死亡率 人年 剂量反应关系 等重要概念,（三）学科发展期,二战后20世纪四五十年代至今 现代流行病学时期 特点 传染病 扩大 研究方法 调查分析 扩张 定量与定性结合 宏观与微观结合 方法完善 先进 流行 到分布 动静态结合 分支学科不断涌现,现代流行病学,第一阶段 20世纪40年代到50年代，慢性非传染性疾病 研究方法 危险度的估计方法 经典实例 Doll和Hill 吸烟与肺癌关系 研究 美国弗明汉 心血管研究 1951年康费尔德 提出 相对危险度 第二阶段 20世纪60年代到80年代 混杂和偏倚的区分 交互作用及病例对照研究的发展,现代流行病学,第三阶段 20世纪90年代至今，学科融合交叉，微观 分子流行病学 宏观上 生态流行病学 信息时代 循证医学 循证保健 医学界革命,二、流行病学定义和特征,（一）定义 Epidemiology Epi Demi ology 人群 疾病或健康 分布及其影响因素 策略 措施 科学 含义有：人群的角度 疾病或健康 疾病分布 预防和控制,二、流行病学定义的特征,（二）特征 群体 分布 对比 概率论数理统计 社会医学 预防为主,（三）流行病学研究的三个层次,疾病 伤害 健康 疾病 传染病、寄生虫病、地方病和非传染性疾病 伤害 意外、残疾、智障和身心损害等 健康 身体生理和生化 疾病前状态 和长寿,（四）流行病学任务的三个阶段,第一阶段任务 揭示现象 第二阶段任务 找出原因 第三阶段任务 提供措施,三、流行病学的地位,医学 临床 基础 预防,第一章流行病学概论,掌握流行病学的定义、及其特征 人群 群体 分布 对比 概率论 社会 预防 熟悉流行病学的研究方法的分类 观察法 描述性研究 历史资料分析 现况研究 随访研究 疾病监测 分析性研究 病例对照研究 队列研究 实验性研究 理论性研究,第二章 疾病的分布,疾病分布 时间 地区 人群 研究疾病分布的意义 疾病 流行规律 探索 疾病病因 基础 描述分布 疾病流行基本特征 临床诊断 分布规律 决定因素 疾病防治 保健策略 措施 依据,一、常用描述分布的频率指标,死亡指标 死亡率 死亡专率 病死率 发病指标 发病率 罹患率 患病率,影响患病率增高的因素,病程延长 未治愈者寿命延长 新病例增加 病例迁入 健康者迁出 诊断水平提高 疾病的报告率提高,影响患病率降低的因素,病死率提高 新病例减少 病例迁出 健康者迁入 患病率包括时点患病率 和期间患病率,发病指标,感染率 续发率 残疾率 生存率,疾病流行的强度,散发 发病率 历年 一般水平 发病时间地点无明显联系 爆发 局部地区或集体单位中 短时间 相同病人 流行 大流行 国界 洲界,三、疾病的人群分布 性别,年龄,职业,民族,行为,疾病的地区分布 不同国家,国家内,城市与乡村,地方性,疾病的时间分布,季节性,周期性,长期变异趋势,疾病在时间、人群、地区的综合分布,移民流行病学 环境因素 遗传因素,第二章 疾病的分布,疾病的三间分布 (流行特征 防治疾病; 病因线索 方向和途径) 重点概念 （累积）发病率 标化死亡率 罹患率 (小范围 短时间) 散发 爆发 (局部地区 集体单位) 流行 地方性(疾病 地方或人群 稳定经常发生 无需外来传染源) 短期波动 (时点 流行或爆发) 移民流行病学定义和意义(综合三间分布 环境 遗传 人群健康),第三章 病因和病因推断,病因定义(发病概率 疾病频率) 病因推断的八大准则 时间 关联 重复 分布 终止 剂量 特异 合理 密尔氏法则 求同 求异 共变法 病因三角模式的特点 等边三角形 病原物 宿主 环境,病因定义,发病概率 增高 因素，其中某个或多个不存在 疾病频率 下降,病因的因果作用模式,轮状病因模式,病因逻辑类型,充要病因 充分病因 必要病因 非充分非必要病因 吸烟 肺癌,直接病因和间接病因,直接病因 间接病因,病因推断过程,（一）病因推断逻辑法则 密尔法,求同法 肝癌病例 乙肝病毒 必要条件 求异法 非肝癌病例 无乙肝病毒 充分条件 共变法 吸烟与肺癌 剂量反应关系 排除法 肝癌 乙肝病毒 黄曲霉毒素 藻类毒素,（二）病因的推断准则,时间 关联 重复 分布 终止 剂量 特异 合理,第四章 流行病学研究方法,掌握研究方法分类 研究设计分类 描述性 现况 历史资料 随访 疾病监测 分析性 实验 理论 工作任务分类 个案 爆发 专题 重要概念 随机化临床试验 医院基础 病人对象 实验研究 现况研究 特定 时间 范围 人群 因素 疾病 or 健康 关系,爆发调查的工作思路,核实诊断，确证爆发 初步调查，形成假设 采取措施，控制爆发 深入调查，验证假设,第五章 描述性研究,定义 已有 调查 实验检查 资料 时间 地区 人群 分组 疾病健康 分布 种类 现况研究 筛检 生态学研究,二、现况研究,概念 按样本获取方式分为 普查（研究 确定 调查范围 观察对象） 抽样调查 抽取 一定数量 观察对象,普查,优点：早发现 早诊断病人；普及卫生知识；找出全部病例。 缺点：工作量大难细致；费用较高；不适用于患病率低或无简便诊断手段的疾病,抽样调查,优点：省时间、人力、物力；工作易于细致。 缺点：设计、实施及分析复杂；重复或遗漏不易被发现；患病率低的疾病不适合；变异大的资料不适用抽样调查。,抽样方法种类,单纯随机抽样 系统抽样 分层抽样 整群抽样,样本大小估计,在容许误差0.1p， 记q=1-p, 则可用简化公式,样本大小估计,当容许误差0.15p， 178 当0.2p时， 100,现况研究常见偏倚,无应答 回忆 报告 测量 调查员,筛检,概念 快速 简便 检测方法 表面无病 人群 查出 某病 阳性者或可疑阳性者 金标准 医学界 公认 诊断 最准确 方法 偏倚 系统误差,筛检方法的评价指标 真实性,实际测量结果 真值 接近程度 灵敏度 发现病人 能力 特异度 确定 非病人 能力,可靠性,可重复性 测量方法 稳定程度 连续资料 相关系数 非连续资料 Kappa值,预测值,阳性预测值 阳性者 患病 可能性 阴性预测值 阴性者 不患病 可能性,生态学研究,群体水平 因素 疾病 关系 观察单位 群体 描述 不同人群 某因素 暴露状态 疾病频率 分析 暴露因素 疾病 关系,生态学研究的目的,提供病因线索，产生病因假设 评估人群干预措施的效果,生态学研究的主要缺点,生态学谬误 生态学研究结果 个体水平研究结果不一致或结论相矛盾,第五章 描述性研究,重要概念 描述性研究 已有 调查 实验检查 资料 时间 地区 人群 分组 疾病健康 分布 现况研究 筛检 生态学研究 普查（） 抽样调查 金标准 医学界 公认 诊断 最准确 方法 偏倚 系统误差 灵敏度 特异度 阳性预测值 生态学谬误 现况研究常见的偏倚 无应答 回忆 报告 测量 调查员,第六章 病例对照研究,掌握病例对照研究的定义、特点 病例的选择的类型 掌握匹配概念、相对危险度、比之比的概念、意义、及算法。0-0.3 0.9-1.1 2.6以上 病例对照研究的主要偏倚 选择 信息 混杂（吸烟 年龄 肺癌 掌握病例对照研究的优缺点 掌握四格表和配对资料的X2检验计算,第七章 对列研究,掌握对列研究的概念、特点 暴露人群和对照组的选择 对列研究常见的偏倚 失访 选择 测量 掌握累计发病率、发病密度（ID）、特异危险度(AR)的概念 能够计算RR、PAR、PAR，并能解释其意义 掌握对列研究的优缺点,第八章 流行病学实验,掌握流行病学实验的定义和特点 前瞻 随机 平行 设计类型分类 临床 现场 社区 类试验、霍桑效应、安慰剂效应的概念 单盲、双盲、三盲、开放实验 流行病学实验的优缺点 研究对象、干预因素和结果 判断标准化；随机化分组 可比 减少偏倚；前瞻性 观察彻底 结论肯定 ；设计 实施条件高 控制严 难度大；干预措施适用范围 研究对象代表性；人多 时长 依从性 进行流行病学实验所必须具备的条件 安全； 符合条件现场 合作对象； 组织、措施 意外情况； 预实验 可行性；资金人员保障,第九章 疾病的预防策略和措施,疾病的预防策略和措施制定原则 预防为主 影响健康的主要问题 全球卫生战略 疾病的分级预防 一级预防的内容 病因预防 控制 消灭疾病 根本措施；健康促进 特殊保护； 二级预防的定义 三早预防 症状不明显 慢性疾病 三级预防的内容 临床预防 ； 对症治疗 防止病残 康复医疗 初级卫生保健（PHC）的概念 基本卫生保健 技术适宜 学术可靠 社会接受方法， 通过个人、家庭、社区充分参与而普及，费用也是国家和社区 可负担起的卫生保健,第十章 传染病流行病学,概念：病原体、传染源、传播途径、人群易感性、潜伏期、疫源地 潜伏期的流行病学意义 甲类传染病种类,各论部分,概念 伤害 糖尿病 性传播疾病 抗原漂移 性传播疾病的传播途径 伤害干预的四“E”干预 糖尿病的临床分期 五型肝炎的流行病学特点 高血压的危险因素 恶性肿瘤的危险因素,关于考试,时间90分钟 考试题型 名词解释 单项选择 简答题 计算分析题 或论述题,复习重点,前十章流行病学总论部分 重要的概念、理论方法、特点和优缺点 偏倚 后九章流行病学各论不作为重点 个别对待 具体介绍,计算分析题,计算筛检试验的灵敏度，特异度，并分析其效果。 列出四格表；计算关联强度；进行统计学检验；说明是何种类型的研究；并进行结果的解释分析。 给出问题，请你就此问题进行一次流行病学研究，你要准备做哪些工作，并提出设计要点。 计算RR和AR，说明RR和AR的定义有什么不同？RR和AR 的大小取决于什么因素？各有什么流行病学意义？ 该研究是什么类型的研究？该研究有何特点？ 请计算暴露与疾病的关联的指标，能够进行统计学检验，并说明其意义 比较肝炎的流行病学特点。,计算分析题例题1,对80名胃癌和160名对照做病例对照研究。病例中有60名、对照中有80名幽门螺杆菌阳性。 要求：列出四格表；计算关联强度；进行统计学检验；说明是何种类型的病例对照研究；并进行结果的解说；通过该研究能否说明，幽门螺杆菌与胃癌之间具有因果关联。,四格表,Case-control研究整理表,Case-control研究整理表,例题1,卡方值：13.71 3.84 6.63 OR值：3 不匹配、不分层的病例对照研究 有幽门螺杆菌阳性的人，患有胃癌的危险是没有该幽门螺杆菌的人的3倍 不能说明有因果关联，需要进一步的进行队列研究或人群干预试验研究，并按照病因推断的步骤进行判别。,例题2,有文献报道，某新药治疗心绞痛的效果优于临床常用的硝酸甘油，请你就此问题进行一次流行病学研究，你要准备做哪些工作，并提出设计要点。,准备工作,文献的复习准备 现场工作的准备（医生、对象、药物，） 伦理学准备（伦理委员会审查，知情同意书的签订）等。,依照临床药物试验进行流行病学实验研究设计，关键设计要点为：,1）完全随机分组； 2）病情、病程相同的人作为对象(重病人除外)； 3）施予盲法； 4）注意选择依从性好的人群； 5）确定随访时间及结局指标的测量。,例题3,根据下表所列举的队列研究结果，计算RR和AR，说明RR和AR的定义有什么不同？RR和AR 的大小取决于什么因素？各有什么流行病学意义？,队列研究整理表,结论,1）RR是用来衡量所研究危险因素与疾病之间统计学关联强度大小的指标。它表示暴露组人群发病(或死亡)率为非暴露组人群发病(或死亡)率的倍数。AR为暴露组人群在某一时期的发病(或死亡)率与非暴露组人群在同一时期发病(或死亡)率之差。它表示暴露组人群发病(或死亡)危险中因暴露于某一危险因素所造成的危险性增减的数量，或当暴露组人群消除危险因素后发病(或死亡)危险降低或增加的数量。,2）RR取决于两组发病(或死亡)率的大小。AR除取决于RR大小外，还取决于非暴露组发病率的基线水平。 3）RR具有病因学意义。 AR具有公共卫生学意义。,例题4,某队列研究获得了下列胃癌死亡率资料：饮酒者胃癌死亡率1.06；不饮酒者胃癌死亡率威0.07；人群胃癌死亡率0.56；人群中饮酒者的比例是45。 请分析人群死于胃癌的有多少是由于饮酒引起的？人群中饮酒所致的胃癌的死亡率是多少？饮酒者死于胃癌的危险性为非饮酒者的多少倍？,分析结论,已知Ie1.06 Io=0.07 It0.56 Pe45 PAR（ItIo）/ It10087.5，即人群中死于胃癌的人有87.5是由于饮酒引起的。 （5分） PAR（ItIo）0.49，说明人群中饮酒所致胃癌的死亡率为0.49。 RRIe/ Io15.3，说明饮酒者死于胃癌的危险性为非饮酒者的15.3倍。,例题 5,有一项关于胃癌的1：1配对的病例对照研究，以用幽门螺杆菌作为可疑病因。具体见下表： .,配对资料表,计算分析结论,计算X2，进一步计算比值比，并简单分析。 答：X219.9， 经一步计算OR3047.5 说明胃癌发生与幽门