住院志书写要求及内容.doc

住院志书写要求及内容 一、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为： (一)入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； (二)再次或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成； (三)24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成； (四)24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完成。 二、入院记录的书写要求及内容。 (一)患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。 (二)主诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 1、词句应简明扼要，能反映疾病所属的系统或部位的病变性质，与入院诊断相呼应。 2、主诉不能忽略时间概念。 3、不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用病名，若要写人病名须用引号。 4、患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。 5、字数一般不超过20字。 6、对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按照相关实际情况记录主诉。 (三)现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 1、内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般情况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 2、现病史时间与主诉时间应一致。 3、如旧病复发、再次住院，可将既往数次住院病史精练地摘录在本次住院病史中，主诉也应简明提及。 4、如与本次住院无关的既往住院史不必纳入本次住院的主诉及现病史中，应归入既往史中。 与本病(或本次住院)无关的其他疾病尚需治疗者，应在现病史扼要地叙述。 5、描述症状应重点围绕主诉提出的症状或体征进行详细、系统记录。 6、患者有许多症候时，应按症侯的主次及其出现前后顺序重点记录。 7、若为多年不愈之症，反复发作出现相同症候，都应记入现病史；发病前已痊愈，新近又出现与前病相同症侯，则前后两次出现症状应分别列入既往史和现病史中。 8、患者有几种内在联系极密切疾病时，须将这几种疾病的临床现象按时问顺序综合记录，倘若这几种疾病之间没有明显关系时，则病史中应按主次分开。 9、疾病演变过程及就医经过，对病程短的急性病需逐日逐时进行调查记录，但应避免记流水账；对病程长的慢性病应按疾病发展阶段逐段详细描写发病时的病情，重点记述与前次发病不同之处，以免重复。 (四)既往史：患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 1、既往史中的系统回顾与现疾病有关的其他疾病需重点突出，详尽回顾，无关则可简略些。 2、系统回顾主要是各系统特有症状，如既往得过某种疾病，应扼要地记录这种疾病主要症状、记叙所患疾病特征与诊断，用病名须加引号“”。 3、若既往健康，从未患病也应对各系统之特有症状概括性地加以否定。 (五)个人史、婚育史、女性患者的月经史。婴幼儿的出生史、喂养史、预防接种史。 (六)家族史。 (七)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。应突出阳性体征及对诊断和鉴别诊断有意义的阴性资料。 (八)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 (十)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所做出的诊断。诊断应尽可能包括病因、病理解剖、病理生理等方面的诊断。初步诊断为多项时，应当主次分明，按以下顺序排列： (1)主要疾病：指严重影响患者生命及劳动力或造成患者最大痛苦而就医，是做为主要治疗对象的疾病。 (2)并发症：包括与主要疾病性质不同，但在发病原理方面与主要疾病有密切关系的疾病。 (3)伴发症：指与主要疾病同时存在，但又无明显关系的疾病。 初步诊断紧接写在右下角部位。 (十一)书写入院记录的医师签名。 三、再次或多次入院记录： 患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时应书写再次或多次人院记录。书写要求及内容基本同入院记录，其特点有： 1、主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间； 2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次人院的现病史。 四、24小时内入出院记录： 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 五、24小时内入院死亡记录： 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内人院死亡记录。 内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 病程记录书写要求 病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、手术记录、手术护理记录应当另立专页书写。 一、首次病程记录 (一)由经治医师或值班医师书写。 (二)应当在患者入院8小时内完成，注明书写日期和时刻。具体内容另起一行书写。 (三)内容包括： 1、患者一般情况：如姓名、性别、年龄等。 2、病例特点：主要病史；阳性体征及重要阴性体征；与主要疾病有关的辅助检查结果。 3、诊断依据及鉴别诊断。 4、诊疗计划。 5、急危重患者抢救，应详述抢救经过、措施、效果、上级医师诊疗意见以及向患者近亲属、单位告知病情的记录。 二、日常病程记录的书写要求及内容 日常的病程记录是病人住院期间病情变化及诊疗过程的经常性、连续性记录。 (一)书写要求 1、由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。 2、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 3、病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 4、病重患者，至少2天记录一次病程记录。 5、病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 6、病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 7、手术患者术前应有手术者及麻醉师查看患者的情况记录。 8、手术后患者应连续记录至少3天，以后视病情按上述要求记录。 9、书写病程记录时，下次记录应当紧接上次记录，不要跨格留行。医师签名一般不要另起一行。 10、上级医师应在24小时内检查病程记录的正确性，作必要的修改和补充，并签名。 (二)日常病程记录书写内容 1、重要的症状、体征变化、并发症的发生等，生活及心理状态，并分析其原因。 2、对现病史或其他方面的资料进行补充。 3、辅助检查结果的临床床意义。各种器械检查(如x线、B超、CT、MR、病理等)应及时注明检查号码。 4、诊断的确定、修改或补充依据。5、记录各种操作；重要的治疗用药，剂量和方法；疗效与反应。 6、会诊或有关领导及家属意见。 7、反映三级查房情况(实无三级职务安排应有二级查房)；必须写出查房的上级医师全名，确切、详细记录病情分析意见，以明确责任。 8、危重病人的抢救经过，与家属谈话要点，必要时请家属或单位签字。 9、经抢救无效死亡者应由当班医师立即记录抢救经过、死亡时间、死亡原因和参加抢救人员等。 10、疑难病例的讨论意见。 11、病情复杂而住院时间较长者，每月应写阶段小结。 12、法定传染病的疫情报告。 病程中其他记录，如术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术同意书、术后记录、交接班记录、阶段小结、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论的记录、转科记录、抢救记录、会诊记录、特殊检查、特殊治疗同意书等内容详见有关项目。 三、上级医师查房记录 上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分折及下一步诊疗意见的记录。 1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 2、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 3、上级医师查房内容与频率(次数)按照卫生部全国医院工作制度的“查房制度”执行。 四、疑难病例讨论记录 由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持；召集有关医务人员参加，对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。病例讨论应尽早进行。 内容包括：讨论日期、主持人及参加入员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 五、交(接)班记录 在患者的经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 (一)交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 (二)交(接)班记录的内容包括交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、入院日期、主诉、人院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 (三)交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”。 (四)交班记录应简明扼要地记述患者主要病情，诊治情况，手术方法和术中发现，计划进行而尚未能及时实施的诊疗操作、器械检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗意见、解决方法和其他注意事项。 (五)接班记录应在复习病历及有关资料的基础上，再次重点询问病史和体格检查，力求简明扼要，避免过多重复。着重书写今后诊断、治疗的具体计划和注意事项。 六、转科记录 患者在住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转人记录。 (一)转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)，并经主治医师审签。 (二)转出记录应精练而全面地书写，尤其对于目前的病情治疗及注意事项，更应交待清楚无误，以免转科时造成病情延误或突变。 (三)转出记录紧接病程记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“转出记录”。 书写内容： 1、一般项目：入院日期、转出日期、姓名、性别、年龄。 2、主诉、入院情况与诊断、治疗经过、目前情况与诊断。 3、转科目的，会诊意见。 4、提请转入科室注意的事项。 5、医师签全名。 (四)转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。重点记录转入后的问诊、体检及诊疗计划。转入记录紧接病程记录书写，在横行适中位置标明“转入记录”。 书写内容 1、一般项目：人院日期、转入日期、姓名、性别、年龄。 2、转科前的病情，转入目的。 3、转入本科后问诊和体检结果。重点写明转入本科诊治的疾病情况。 4、今后的诊疗计划。 七、阶段小结 。 患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。 内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 八、抢救记录 在患者病情危重时，采取抢救措施时作的记录。 内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。 九、会诊记录(含会诊意见) 患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，包括申请会诊记录和会诊意见记录。 (一)申请会诊记录 1、应当简要载明患者病情及诊疗情况(简要病史、体征、有关实验室和器械检查资料、拟诊疾病)、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。科间会诊应简明扼要，院外会诊应详细书写。 2、紧急会诊应在申请会诊记录单左上角用红笔标明“急”字。 3、申请会诊记录由住院医师负责填写，也可由实习医师填写，总住院医师或主治医师审签。院外会诊需经科主任审签。 (二)会诊意见记录： 1、由会诊医师负责书写。集体会诊由参加会诊医师分别书写会诊意见并签名，经治医师负责汇总会诊意见，上级医师审签。 2、会诊意见记录应包含会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 3、科间会诊一般要在48小时内完成；急诊会诊应当随请随到。 4、会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。需转科或转院，应写明具体时间和联系人。 十、术前小结 在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。 (一)术前小结书写要求： 1、手术前小结由经治医师于手术前书写，主治医师审签。 2、术前小结紧接病程记录，但须在横行适中位置标明“手术前小结”。 (二)书写内容： 1、患者姓名、性别、年龄。 2、简要病情、主要体征及重要实验室和器械检查结果，术前诊断。 3、手术指征。 4、手术前讨论意见(综述)。 5、术前准备情况。 6、拟施手术日期、手术名称和方式、拟施麻醉方式。 7、手术中可能发生的危险、意外及处理措施。 8、病人、家属或单位意见。 9、根据手术种类，必须时报请有关科、院领导审批。 十一、术前讨论记录 因患者病情较重或手术难度大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 内容包括：术前准备情况及病人耐受手术的能力的估计、手术指征、手术方案、可能出现的困难、危险、意外及防范措施、麻醉科会诊意见、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。 (一)手术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。(二)大型较复杂疑难及新开展的手术应由科主任、副主任以上医师组织讨论，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，特殊病例，需有院领导参加。由经治住院医师记录，主治医师审签。 (三)术前讨论应另立专页记录，并将“总结意见”记入病程记录中。其格式如下： 姓名、性别、年龄、床号、住院号。 时间：年、月、日。 参加入员：(注明专业技术职称、职务)。 主持人： 术前讨论记录： 病情摘要： 发言人及意见：总结意见：(由主持人总结) 记录者签名 年、月、日 十二、手术记录 由手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。 (一)手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当在手术后24小时内完成，注明记录的时间。手术记录应当另页书写。 (二)手术记录书写内容： 1、患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号。 2、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法等基本项目。 3、手术经过： (1)手术时患者体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、长度、解剖层次。 (2)详细记录探查及主要病变部位、情况、与邻近脏器或组织的关系。肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。有的可以用简图示之。 (3)手术的理由、方式及步骤，包括离断、切除病变组织或脏器的名称及范围，修补、重建组织与脏器的名称，吻合口大小、缝合方法、缝线种类、引流材料或者术中须留置医疗器材的名称、数目和放置部位；吸引物的性质及数量。 (4)术毕敷料及器械的清点及患者情况。 (5)送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。 (6)术中患者情况：出血量、输血量，特殊处理和抢救情况。 (7)术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。 手术记录的格式见附录。 十三、术后首次病程记录 由参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 术后首次记录紧接病程记录书写，于术后即时完成，并在横行适中位置标明“术后记录”。 内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、引流物情况、术后应当特别注意观察的事项，患者返回病房情况。 十四、麻醉记录 由麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、输液和输血情况、麻醉医师签名等。 麻醉记录应当另页书写。 十五、手术护理记录(见护理文件书写部分) 十六、特殊检查、治疗记录 反映特殊检查治疗的过程、检查治疗过程中发现及处理情况、检查治疗结果等的特殊记录。由施治医师负责书写，在特殊检查、治疗结束后24小时内完成，紧接病程记录书写，并在横行适中位置标明“特殊检查、治疗记录”。 内容包括：检查治疗日期、项目名称、准备情况、参加人员、麻醉方式、检查治疗经过、发现问题及处理、检查治疗后应当特别注意的事项等。 病历中其他记录书写要求 一、死亡记录书写要求 (一)死亡记录是由经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 (二)应另立专页书写。记录死亡时间应当具体到分钟。 (三)死亡记录书写内容包括： 1、一般项目：姓名、性别、年龄、科别、死亡科别、床号、住院号、入院时间、死亡时间(注明时、分)。住院天数、入院诊断、死亡诊断、记录时间(注明时、分)。 2、入院情况，包括主要病史，阳性体征，有关实验室检查及器械检查结果。 3、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)。 4、死亡原因及死亡诊断。 5、对死亡病例不论诊断明确与否，应努力说服死者家属，作尸体病理解副，并将尸体检查结果纳入病历存档。 二、死亡病例讨论记录 在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持(必要时由医疗行政部门组织)，医护和有关人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 (一)死亡病例讨论应重点分析死亡原因等。 (二)应另立专页，其内容包括： 1、讨论时间、主持人、参加者的姓名、专业技术职务(职称)。 2、死亡患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡时间、病案号、死亡诊断(包括尸检和病理诊断)。 3、参加人员发言记录，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结以及国内外对本病诊治的先进经验等。 4、主持人的总结意见。 死亡患者的门诊病历附在住院病历后一并归档。 三、出院记录 由经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。应当在患者出院后24小时内完成。 (一)患者出院时由经治医师书写出院记录，应签署全名并由上级医师审签。 (二)出院记录应另立专页，并在横行适中位置标明“出院记录”。 (三)内容包括： 1、姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、住院天数、人院诊断、出院诊断。 2、入院情况：主要病史、症状体征、有诊断意义的实验室检查结果、各种器械检查的结果和检查号码(如x线、B超、CT、ECT、MR、病理检查等)。 3、住院期间的诊疗经过，重点记录病情演变、抢救经过，手术日期及手术名称，切口愈合情况。 4、出院情况：包括出院时存在的症状、体征、合并症和后遗症。 5、出院诊断及各诊断的治疗结果(治愈、好转、未愈、恶化、转院、自动出院)。 6、出院医嘱：继续治疗(药物、剂量、用法、疗程期限)，工作、休息(期限)、复诊及应注意事项。 7、门诊随访计划及要求。 8、门诊病历应注明本次住院号。 四、医嘱 医师在医疗活动中下达的医学指令。 (一)医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 (二)医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 (三)医嘱的种类： 1、长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 2、临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需要立即执行。 3、备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱(PRN)和临时备用医嘱(SOS)二种。 长期备用医嘱有效时向在24小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间后方为失效。护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。 临时备用医嘱仅在医师开出后12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行则失效。 (四)医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样地名。若为一组的医嘱“取消”应写在第一项医嘱的左前面，并由医师签名于整组医嘱最后面。 (五)一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 (六)长期医嘱单的内容：患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容(主要包括护理常规、护理级别、护理；隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、病危病重、药物的名称、剂量和用法)、停止日期和时间、医师签名、执行时间与执行护士签名。 (七)临时医嘱单的内容：医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。 (八)凡转科、手术、分娩后及重整医嘱，在长期医嘱的最后一项下面，划一条红线。若上一页最后一行写满，需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线，若上一页仅剩一行，可不写医嘱，但需注明“空格”。凡长期医嘱单超过三张，必须重整；并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名。重整医嘱应按原来的日期顺序抄录。 (九)医嘱一般必须在每日上午十时以前开出。除新入院或危