课件：肌松药监测和残余.ppt

2019/3/13,1,残余肌松和肌松监测,上海交通大学附属第一人民医院 李士通,2019/3/13,2,神经肌肉传递生理,运动皮质 皮质脊髓束 脊髓前角运动神经元 神经肌肉接头 骨骼肌,2019/3/13,3,受体阻断比例与肌松效果,2019/3/13,4,残留肌松的发生率,1979年Viby-Mogensen检查了72例麻醉后恢复室病人， 67例新斯的明拮抗，仍然有42%（30例）病人拇内收肌TOF比值小于0.7。在68例已经充分清醒并且可以合作的病人中，有16例（24%）不能持续抬头5秒。,2019/3/13,5,临床监测与肌松残余,2019/3/13,6,中时效肌松药和残余肌松,n TOF 0.7 Surgery (min) Atracurium 682 42% (29-65) 60-95 Vecuronium 414 28% (25-52) 107 Rocuronium 346 19% (15-35) 85-110,Hayes et al, 2001; Baillard et al, 2002; McCaul et al, 2002; Appelboam et al, 2003; Kim et al, 2002; Gtke et al, 2002,2019/3/13,7,肌松药时效,中效肌松药如维库溴铵和阿曲库铵时残留肌松的发生率下降至10 长效肌松药残留作用一般报道仍为2050 RNMB 26% vs 5.3%(Pan vs Vec&Atr) (Berg et al.),2019/3/13,8,残余肌松的危害,呼吸抑制，呼吸道梗阻和失保护等 老年病人应用长效肌松药，如果TOF0.7，其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人的4倍，分别为16.9%和4.2%。 但如果TOF0.7，则两组病人的肺部并发症无差别。,2019/3/13,9,腹部手术后肺部并发症,Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997,2019/3/13,10,残余肌松有危害,50% 术后进入ICU（麻醉相关的呼吸功能不全） 的患者与RNMB有关（Cooper et al.) 20% 术后呼衰死亡病人与残余肌松有关（Lunn et al.) 使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药6倍， 且其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关 (Beecher et） al.),2019/3/13,11,肌松监测的意义,评价肌松药的性质和效能 不同个体，不同病理状态，在不同影响因素下，对不同肌松药的敏感性不同 准确掌握肌松恢复情况，改善患者预后 Lars I. Eriksson, Anesthesiology 2003; 98(5) :1037-1039 . Evidence-based Practice and Neuromuscular Monitoring: Its Time for Routine Quantitative Assessment .,2019/3/13,12,基本原理,刺激运动神经，产生肌纤维反应: （1）肌肉机械收缩反应 肌力 肌收缩速度 （2）肌肉的反应性复合动作电位,2019/3/13,13, ,神经肌肉传递功能监测,2019/3/13,14,肌松监测仪,机械效应图法（mechanomyography，MMG） 肌电描记法（electromyograhy ，EMG） 加速度法（acceleromyography，AMG） 肌音描记法（phonomyography，PMG）,2019/3/13,15,2019/3/13,16,单刺激（ST）：,1、基本条件 （1）波宽0.10.3ms （2）单向刺激（负极刺激神经） （3）电流10mA70mA （4）频率0.1Hz，1.0Hz 2、监测受体范围 7098 3、对照及基线水平,2019/3/13,17,强直刺激（TS）：,1、30200Hz 2、衰减与易化 3、阻滞性质 4、频率高疼痛增加、后效果延长,2019/3/13,18,对照,非去极化阻滞,对照,去极化阻滞,2019/3/13,19,强直刺激后颤搐计数（PTC）,1、无效应期进一步探测阻滞深度 2、强直刺激（50Hz，5sec） 间隔3sec，1Hz单刺激 3、PTC出现到ST出现 刺激气管隆突无体动（PTC2）,2019/3/13,20,注药,注药,50Hz,5s,50Hz,5s,50Hz,5s,50Hz,5s,50Hz,5s,50Hz,5s,1Hz,1Hz,1Hz,1Hz,1Hz,1Hz,无效应期PTC监测,非去极化阻滞,去极化阻滞,2019/3/13,21,四个成串刺激（TOF）：,1、波宽0.20.3ms，频率2Hz，串长2秒，串距12秒 2、定性和定量 衰减T4/T1 T4消失75，T3消失80 T2消失90，T1消失100 3、恢复T4/T10.9,2019/3/13,22,A,B,T1,T4,四个成串刺激T4/T1比值,A、非去极化阻滞 B、去极化阻滞,2019/3/13,23,DBS（DBS3.3、DBS4.3）,1、双短强直刺激D1和D2 波宽0.2-0.3ms 频率50Hz（24次） 2、评定：眼睛和/或触摸 3、T4/T1 与D2/D1关系,2019/3/13,24,0.2ms,20ms,750ms,双短强直刺激模式图,2019/3/13,25,TOF与PTC的关系,2019/3/13,26,Drenck et al, Anesthesiology 1989, Pedersen et al, Anesthesiology 1990, Kopman et al, Anesthesiology 1996, Fruergaard et al, Acta Anaesth Scand 1998,2019/3/13,27,MMG(肌力）,公认的准确可靠监测手段 MMG法的拇内收肌等长收缩力的测量已经成为NMT的金标准 只能应用于拇内收肌,2019/3/13,28,加速度法（AMG）特点,操作方便易行，人机连接简单 仅需要一个简单的加速度传感器感应所测肌肉的位移 前提是要保证所测定位移的肌肉能够自由活动 ，并保证加速度传感器的方向与运动方向垂直,2019/3/13,29,AMG & MMG,同时监测拇内收肌，发现起效时间和恢复时间平均水平有良好的相关性 。 当MMG法监测下的TOFR为 0.7时，相应的AMG法下TOFR的95可信区间为0.4-1.0。 即使同一肌肉，加速度法与机械力法也不能互相比较 。,2019/3/13,30,AMG & MMG用于恢复监测,AMG法TOFR值恢复到0.7的过程中，两者有很好的相关性。 当MMG法的TOFR0.7时，AMG法的TOFR值将大于MMG法的值。 有结果显示，当MMG下的TOFR为0.83时，AMG法下的TOFR已经大于0.90 。 加速度法会过高的估计恢复程度 。,2019/3/13,31,A. A. Dahaba, F. von Klobucar, P. H. Rehak, et al.The Neuromuscular Transmission Module Versus the Relaxometer Mechanomyograph for Neuromuscular Block Monitoring. Anesth Analg. March 1, 2002; 94(3): 591 - 596.,压电传感器（氟化聚合体胶片)贴缚。拇指屈曲时, 胶片受力随之屈曲，并产生电荷，电荷大小与拇指屈曲程度正相关。,2019/3/13,32,M-NMT(压电） & MMG,M-NMT的TOFR0.80时，MMG法TOFR为0.798 。 M-NMT的变异较大，有可能会过高估计肌松恢复程度，但对这部分病人来讲，TOFR的值仍在0.70的以上。 与MMG法准确性相当。,2019/3/13,33,监测部位,不同监测部位起效时间的差异, 与药代动力学有关，其主要受监测部位肌肉血流量的影响。 眼轮匝肌最快起效,其次为拇内收肌,再者为足拇短屈肌 。 比较皱眉肌和眼轮匝肌，发现皱眉肌起效快，可能与其毛细血管指数高有关。,2019/3/13,34,起效肌群间差异,影响因素 敏感性 血液循环 中心肌群早于外周肌群 恢复顺序相同,2019/3/13,35,喉肌与拇内收肌起效与恢复,2019/3/13,36,喉肌（内收肌环甲肌，外展肌环杓后肌）,2019/3/13,37,喉肌 VS 拇内收肌比较（维库溴铵） 起效快：0.04mg/kg, 喉肌(3.3min),拇内收肌(5.7min) 阻滞浅:,持续短：0.07mg/kg, 喉肌(23.3min),拇内收肌(40.3min),2019/3/13,38,眼肌和拇内收肌对肌松药的反应,2019/3/13,39,膈肌和拇内收肌对阿曲库铵的反应,维库溴铵0.1mg/kg肌颤搐恢复到25的时间， 膈肌是27分钟而拇内收肌是41分钟。,2019/3/13,40,膈肌耐药现象,Large doses of NMBA may be needed to suppress diaphragmatic movement and coughing,2019/3/13,41,残余肌松的评估,Kopman研究了在自愿者中这些临床检验方法与TOF值的相关性 维持抬头5秒，TOF约为0.6(0.45-0.75) 持续抬腿为0.59(0.5-0.65) 咬住压舌板为0.86(0.68-0.95) 最敏感的临床检测方法是视觉改变， TOF0.9几乎所有病人有视觉异常,2019/3/13,42,抬头5s与TOF Ratio 的关系,2019/3/13,43,时间肺活量（FVC）,FVC恢复相应地防止肺部并发症 在TOFR达0.6之前，FVC明显受到影响 肌张力恢复到TOFR0.9之前，仍有10的FVC仍然受损，并有喉功能受损可能发生返流、误吸及不能完全清除咽喉部分泌物和异物。 TOFR恢复到0.91.0提示FVC恢复正常。,2019/3/13,44,临床试验与受体阻滞比例,2019/3/13,45,效应判断,用视觉或触觉的方法对神经刺激的反应进行评价时，绝大多数的临床医生都不能感觉到TOF0.4时的TOF衰减。 在不能感觉到TOF衰减时仍有48%的机会有残留肌松，TOF0.6。,2019/3/13,46,危险期,术后残余肌松的危险期一般认为从TOF0.4到TOF0.8，长效肌松药恢复过程慢，此危险期较长。,2019/3/13,47,效应判断,用触觉的方法对神经刺激的反应进行评价时，采用DBS后敏感性有所提高。 不能感觉到DBS衰减时则只有9%的机会有残留肌松。 对100Hz刺激的强直收缩维持超过5秒钟等同于TOF0.85。,2019/3/13,48,残余肌松的标准,“ 金标准”原被定义为TOF0.7 健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使TOF0.7会引起志愿者的最大吸气负压产生统计学上的显著降低。 Berg等将693位病人随机分组，应用泮库溴铵后TOF0.7是术后发生肺部并发症的潜在危险因素。,2019/3/13,49,对“ 金标准”的重新考虑,Eriksson等，接受持续输注维库溴铵维持TOFR 0.6-0.7的健康志愿者对低氧的反应性遭到损害：SpO2为85%，TOFR为0.7时，通气反应下降约15% 60% 直至TOFR0.9低氧引起的通气反应才恢复正常 而TOFR 0.6-0.7的残余肌松存在时，机体对高二氧化碳的反应正常,2019/3/13,50,Kopman, 1997 0.70.75: 复视、视觉障碍、握力下降、 不能坐起、不能门齿对咬、 不能用吸管吸水 0.850.9: 视觉障碍，全身乏力 0.9: 复视现象减轻 1.0: 眼外肌仍未完全恢复,2019/3/13,51,误吸可能性,另一研究健康志愿者，输注阿曲库铵通过可视放射造影术证实，14位志愿者中6位在TOF0.6-0.8时发生了咽部的造影剂异常扩散。证明其咽部肌肉的运动协调性下降,2019/3/13,52,肌松恢复新标准TOFR0.9,维持上呼吸道通畅的肌群如喉肌、舌和咬肌在TOF0.8以上才能接近完全恢复。 Kopman等证实TOF0.8以上，包括咬牙等临床试验才能恢复。 Eriksson等甚至发现TOF0.9时喉部功能才可恢复到基础水平。,2019/3/13,53,肌松拮抗 罗库溴铵 (0.6 mg/kg) 拮抗,2019/3/13,54,新斯的明拮抗肌松药恢复时间,2019/3/13,55,新斯的明用量和拮抗效果,2019/3/13,56,拮抗药有封顶效应,最大拮抗只能提高TOF 6065 最大效应在新斯的明用药后10分钟左右 此时若仍有一定肌松残留，只能靠药物的代谢和排泄，所以病人仍有2030分钟的危险期。,2019/3/13,57,谢 谢！,后面