病历格女心脏病.doc

李时桂 江西湖口 女 汉 85岁 2014-10-9 已婚 2014-10-9 无 本人 无 马影镇主诉： 头昏、胸闷、心悸3天现病史：患者缘于3天前无明显诱因出现头昏、胸闷、心悸，在家口服药物治疗，效果不佳，今天早晨患者自觉症状加重，感胸痛、呼吸困难，上午特来我院求治。门诊医师行心电图检查，示窦性心律，V4、V5、V6T波异常，电轴左偏，遂拟“心脏病”收入住院治疗。发病以来，患者无畏寒、发热，精神差，食欲、睡眠欠佳，体重无明显减轻，大小便尚正常。既往史: 患者平素体质较差，既往有冠心病病史多年，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核”等传染病史，否认有药物、食物过敏史，否认重大手术及外伤史，否认有输血史，预防接种史不详。个人史: 生居当地，生活条件一般。否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，否认烟酒嗜好史。月经史：已绝经。婚育史: 已婚已育，子女均体健。家族史: 否认家族中有遗传病病史, 否认家族中有“肝炎、结核病”等传染病病史。 体格检查 T：36.8 P：86次/分 R：20次/分 BP: 120/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，一般面容，自主体位，查体配合。全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点及结节。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各鼻旁窦区无压痛。口唇无紫绀，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规则，双侧触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动部位及范围不正常，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界扩大，心率86次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音尚可，肛门及外生殖器无异常。脊柱无畸形，呈生理性弯曲。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。检验及其他检查：暂缺。 初步诊断：冠心病 心绞痛 记录人：2014-10-9 首次病程记录患者李时桂，女，71岁，已婚，江西湖口人，因头昏、胸闷、心悸3天而入院。患者缘于3天前无明显诱因出现头昏、胸闷、心悸，在家口服药物治疗，效果不佳，今天早晨患者自觉症状加重，感呼吸困难、胸痛，上午特来我院求治。入院时体检神志清楚，精神差。T：36.8 P：86次/分 R：20次/分 BP: 120/70mmHg。头颅无畸形，五官端正。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率86次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音尚可。四肢肌力、肌张力正常。各生理反射存在，各病理反射未引出 。一、初步诊断： 冠心病 心绞痛二、诊断依据：1.女性患者，因头昏、胸闷、心悸3天而入院 。2.入院时体检神志清楚，精神差。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心率86次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音尚可 。3.心电图检查示窦性心律，V4、V5、V6T波异常，电轴左偏 。三、鉴别诊断: 扩张型心脏病：起病缓慢，患者后期常有气急、呼吸困难、浮肿、心脏扩大等 症状及体征，胸片和超声心动图可鉴别 。四、诊疗计划：1.内科护理常规二级护理，病重，陪护一人，普食 。 2.给予抗炎、扩血管、输液及对症治疗。 3.完善相关辅助检查 。4.视病情变化及时调整医嘱 。2014-10-10 8:00 蔡荣祖副主任医师查房记录今日查房，患者诉胸闷、心悸较昨日有所缓解，仍有头昏，精神稍差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。T：36.6 P：84次/分 R：22次/分 BP: 120/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率84次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音尚可。余（）。今日蔡荣祖副主任医师看过患者，同意目前的诊疗方案，嘱咐患者注意休息，精神放松，加强营养。继续观察患者病情变化。2014-10-11 8:00 张鹏敏主治医师查房记录今日查房，患者诉头昏、胸闷、心悸较昨日缓解，精神、饮食、睡眠一般，大小便正常。T：36.5 P：80次/分 R：20次/分 BP: 120/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音尚可。余（）。今日张鹏敏主治医师看过患者，同意目前的诊疗方案，嘱咐患者注意休息，精神放松，加强营养。继续观察患者病情变化。2014-10-14 8:00 今日查房，患者诉无明显头昏、胸闷、心悸等，精神、饮食、睡眠一般，大小便正常。体检各生命体征平稳，肺脏、心脏、腹部